Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber - abgesehen von der aus Klarstellungsgründen erforderlichen Neufassung des Tenors des angefochtenen Urteils - unbegründet. Der Klägerin steht kein über das Urteil des SG hinausgehender Zahlungsanspruch gegen die Beklagten zu.

1. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der von der Klägerin geltend gemachte Zahlungsanspruch nur noch insoweit, als das SG die Klage abgewiesen hat.

a) Soweit das SG die Beklagten als Gesamtschuldner verurteilt hat, an die Klägerin „für die 1.264 Behandlungsfälle, in denen keine Einwilligungserklärung der Patienten vorlag, jeweils den Betrag zu zahlen, der sich aus der jeweiligen Differenz zwischen der erhaltenen Behandlungspauschale nach § 7 Abs 1 des Vertrages vom 13.02.2002 und der nach § 7 Abs 5 des Vertrages vom 13.02.2002 erfolgten Bereinigung der Gesamtvergütung je Behandlungsfall ergibt“ - zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit -, erscheint die Fassung des Tenors zwar missglückt. Insofern ist die Frage aufgeworfen, ob sich durch Auslegung klären lässt, welche inhaltliche Entscheidung das SG getroffen hat. Bei der Auslegung des Urteils sind der Tenor, der Tatbestand und die Entscheidungsgründe heranzuziehen (vgl Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Sozialgerichtsgesetz <SGG>, 12. Aufl, § 136 Rn 5c f).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich aus dem Tenor aber eindeutig, dass das SG die Beklagten zur Leistung, nämlich zur Zahlung verurteilt und nicht lediglich eine Feststellung getroffen hat. Zugleich wird aus dem Zusammenhang zwischen dem Tenor und den Gründen der Entscheidung des SG deutlich, in welcher Höhe das SG tatsächlich einen Erstattungsanspruch zuerkannt hat. Dabei ist unstreitig, dass sich die Behandlungspauschale für die 1.264 streitigen Behandlungsfälle auf 209,63 Euro belaufen hat; dieser Betrag ist von den Beteiligten übereinstimmend vorgetragen und auch im Tatbestand und in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils zugrunde gelegt worden. Wenn das SG sodann einen Zahlungs- bzw Erstattungsanspruch in Höhe der Differenz zwischen dieser Behandlungspauschale und der nach § 7 Abs 5 IV-Vertrag erfolgten Bereinigung der Gesamtvergütung je Behandlungsfall ausgeurteilt hat, lässt sich dem noch mit hinreichender Klarheit entnehmen, dass als Subtrahend der in der vertraglichen Regelung vereinbarte - und ebenfalls im Tatbestand des Urteils des SG genannte - Betrag von 184 Euro eingesetzt werden sollte. Im Ergebnis hat das SG der Klage somit in Höhe von 32.396,32 Euro (1.264 Behandlungsfälle x 25,36 Euro) stattgegeben. Damit steht auch die vom SG getroffene Kostengrundentscheidung im Einklang, der ein jeweils anteiliges Unterliegen der Hauptbeteiligten zu Grunde gelegt worden ist, dessen Umfang ungefähr dem Verhältnis des zuerkannten zum eingeklagten Anspruch entspricht.

Da das SG die Höhe des Erstattungsanspruchs im Urteilstenor selbst nicht beziffert, sondern dort lediglich hinreichend bestimmte bzw bestimmbare Vorgaben zur Berechnung des Anspruchs gemacht hat, und danach für wenigstens einen Verfahrensbeteiligten - hier: die Klägerin - der Umfang der Leistungsverpflichtung der Beklagten unklar geblieben ist, war der Tenor insoweit aus Gründen der Rechtssicherheit zur Klarstellung neu zu fassen.

b) Soweit das SG die Beklagten zur Zahlung verurteilt hat, ist das Urteil von den Beklagten nicht angefochten worden und damit für die Beteiligten und den Senat bindend.

Im Berufungsverfahren ist deshalb nur noch darüber zu entscheiden, ob der Klägerin ein über den ausgeurteilten (und nunmehr klargestellten) Betrag hinausgehender Anspruch zusteht.

2. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Im Hinblick auf den streitgegenständlichen Zahlungsanspruch stehen Klägerin und Beklagte in einem Gleichordnungsverhältnis zueinander, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Insoweit fehlt es an einer gesetzlichen Bestimmung, nach der die Klägerin befugt wäre, den Anspruch in der Form eines Verwaltungsakts festzusetzen. Dementsprechend bedurfte es auch weder der Durchführung eines Vorverfahrens vor Klageerhebung noch war eine Klagefrist einzuhalten.

3. Als Rechtsgrundlage des mit der Klage verfolgten Anspruchs kommt allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Betracht. Dieses aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts abgeleitete Rechtsinstitut des öffentlichen Rechts verschafft dem Anspruchsinhaber ein Recht auf Herausgabe des Erlangten, wenn im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl Bundessozialgericht <BSG> SozR 4-2500 § 264 Nr 2; SozR 4-5560 § 17b Nr 2 jeweils mwN).

Im hier allein maßgebenden Verhältnis zwischen der Klägerin und den Beklagten sind die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs jedoch nicht erfüllt.

a) Zwischen der Klägerin und den Beklagten kann ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis bestehen, weil die Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Ärzten gemäß § 69 S 1 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom 14. November 2003, BGBl I 2190) abschließend im Vierten Kapitel des SGB V sowie in den §§ 63 und 64 SGB V geregelt sind. Da diese Vorschriften solche des öffentlichen Rechts sind, können auch die hierauf beruhenden Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern - obgleich für diese nach § 69 S 3 SGB V ergänzend die Vorschriften des BGB entsprechend gelten - nur öffentlich-rechtlicher Natur sein (vgl dazu BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 2).

b) Der Klägerin steht ein Anspruch unmittelbar gegen die Beklagten aber schon deshalb nicht zu, weil sie keine Leistung an die Beklagte zu 5., sondern an die Beigeladene erbracht und die Beklagte zu 5. ihrerseits die Vergütung für die Leistungen der integrierten Versorgung onkologischer Patienten aufgrund von Leistungen der Beigeladenen erlangt hat, denen entsprechende Honorarbescheide zugrunde liegen.

aa) Erfolgt die Vermögensverschiebung - wie hier - durch Leistung, also aufgrund bewusster und zweckgerichteter Vermehrung fremden Vermögens, ist neben der entsprechenden Anwendung der geschriebenen Anspruchsvoraussetzungen des § 812 Abs 1 S 1 1. Alt BGB auch der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. Das bedeutet, dass der Gläubiger des Erstattungsanspruchs - sofern er zur Erfüllung einer bestehenden oder angenommenen eigenen Verpflichtung geleistet hat - wegen desselben Gegenstands keinen Anspruch auf Bereicherung in sonstiger Weise gegen einen Dritten haben kann. Deshalb kommt, sofern es in einer Rechtsbeziehung an einem rechtlichen Grund für die erbrachte Leistung fehlt, ein Erstattungsanspruch grundsätzlich nur zwischen den an dieser Rechtsbeziehung Beteiligten in Betracht (BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 2; SozR 4-7610 § 812 Nr 7; Bundesverwaltungsgericht <BVerwG> NJW 2008, 601).

bb) Nach diesen Grundsätzen käme vorliegend aber allenfalls ein Erstattungsanspruch der Klägerin gegen die Beigeladene in Betracht, die ihrerseits die geleistete Vergütung von den Beklagten nur unter den Voraussetzungen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarbescheide hätte zurückfordern können.

Nach dem übereinstimmenden und nachvollziehbaren Vorbringen der Beteiligten sind alle Beteiligten zunächst von einer (wirksamen) Teilnahme der Beklagten zu 5. am IV-Vertrag ausgegangen. Dementsprechend hat die Beklagte zu 5. die erbrachten Leistungen gegenüber der Beigeladenen abgerechnet, wie es § 7 Abs 7 S 1 des Vertrages vorsah. Dabei ist im IV-Vertrag zwar nicht ausdrücklich geregelt worden, in welcher Form über die von den teilnehmenden Ärzten eingereichten Abrechnungen der Behandlungspauschalen zu entscheiden ist. Aus der Regelung in § 7 Abs 7 S 2 IV-Vertrag wird aber deutlich, dass die Vergütung von der Beigeladenen auszuzahlen war, weil anderenfalls die dort vorgesehene Möglichkeit von Abzügen für Verwaltungskosten ins Leere gelaufen wäre. Zudem setzt der Wortlaut von § 7 Abs 8 S 1 IV-Vertrag („zusätzlich“) voraus, dass die Beigeladene eine Abrechnung der ärztlichen Leistungen erstellt. Tatsächlich sind diese vertraglichen Vorgaben auch umgesetzt worden; die Beigeladene hat die von der Beklagten zu 5. abgerechneten Leistungen in den Honorarbescheiden berücksichtigt und die quartalsweise festgesetzten Honorare an die Beklagte zu 5. ausgezahlt. Erst im Anschluss hat die Beigeladene eine Abrechnung gegenüber der Klägerin erstellt, die daraufhin die von der Beigeladenen verauslagten Beträge durch Zahlungen außerhalb der Gesamtvergütung erstattet hat.

Bei dieser Sachlage ist die erfolgte Vergütung der Leistungen nach dem IV-Vertrag nicht von der Klägerin, sondern eindeutig von der Beigeladenen an die Beklagte zu 5. geleistet worden. Die Zahlungen der Beigeladenen in diesem Leistungsverhältnis können auch nicht aufgrund einer entsprechenden Anwendung des § 267 Abs 1 BGB als Leistungen der Klägerin angesehen werden. Eine derartige Leistung eines Dritten mit Erfüllungswirkung würde voraussetzen, dass der Dritte mit dem Willen geleistet hat, eine Verpflichtung des Schuldners zu tilgen, und dass er dies auch zum Ausdruck gebracht hat. Maßgeblich dabei ist, als wessen Leistung sich die Zuwendung bei objektiver Betrachtungsweise aus der Sicht des Zuwendungsempfängers darstellt (Bundesgerichtshof <BGH> BGHZ 137, 89). Wenn die KÄV hier die Leistungen aufgrund des IV-Vertrages einheitlich mit den vertragsärztlichen Leistungen der Beklagten zu 5. im Rahmen der Honorarbescheide quartalsweise abgerechnet und dabei nicht zum Ausdruck gebracht hat, dass ein konkret bezifferter und damit abgrenzbarer Teil des ausgewiesenen Honorars tatsächlich für die Klägerin geleistet werde, dann lassen sich die Zahlungen der Beigeladenen aus der (objektiven) Sicht der Ärzte aber nur als einheitliche Leistung der Beigeladenen auf den durch Honorarbescheid festgesetzten Vergütungsanspruch verstehen. Nach der darin ausgewiesenen Berechnung geht die Vergütung für die streitigen Leistungen mit derjenigen für sämtliche übrigen von der Beklagten zu 5. erbrachten und abgerechneten Leistungen in einer Gesamthonorarsumme auf, von der sodann noch prozentuale Abzüge (für Verwaltungskosten und Notdienstumlage) gemacht worden sind. Anhaltspunkte dafür, dass ein Teil des daraus sich ergebenden und durch hoheitliche Maßnahme festgesetzten (Gesamt-)Honorars für die Klägerin geleistet werden sollte, ergeben sich aus den Honorarbescheiden aber nicht. Damit stehen zugleich Gründe des Vertrauensschutzes einem Direktanspruch der Klägerin entgegen; mit einer einzigen Ausnahme (Quartal II/2006) sind die Honorarbescheide im Hinblick auf die in Rede stehenden Leistungen nicht sachlich-rechnerisch berichtigt worden und damit bestandskräftig geworden. Auf die Bestandskraft der Honorarbescheide gründet das Vertrauen der Beklagten, die darauf geleisteten Zahlungen behalten zu dürfen. Ist danach aus Rechtsgründen eine Erstattungspflicht im Verhältnis zwischen der Beigeladenen und den Beklagten nicht gegeben, kann das auch nicht dadurch umgangen werden, dass die Klägerin Ansprüche im Wege der Durchgriffshaftung geltend macht.

Ebenfalls den Bestimmungen des IV-Vertrages entsprechend hat die Beigeladene im Anschluss an die Auszahlung der Vergütung an die Beklagte zu 5. die verauslagten Kosten gegenüber der Klägerin abgerechnet (§ 7 Abs 9 IV-Vertrag). Diese Abrechnungen bildeten die Grundlage für die Zahlungen (Leistungen) der Klägerin. Allein in diesem Verhältnis wäre demzufolge ein Erstattungsanspruch der Klägerin in Betracht gekommen.

Scheiden somit (Direkt-)Ansprüche der Klägerin gegen die Beklagten aus, bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob die Vergütung der Leistungen der integrierten Versorgung onkologischer Patienten zutreffend oder rechtsgrundlos erfolgt ist. Insbesondere kann offen bleiben, ob das Vorliegen schriftlicher Einwilligungserklärungen des Versicherten Voraussetzung für das Entstehen des Vergütungsanspruchs gewesen ist. In diesem Zusammenhang weist der Senat allerdings ergänzend darauf hin, dass die Klägerin jedenfalls zu Beginn der Umsetzung des IV-Vertrages selbst nicht davon ausgegangen ist, dass die schriftliche Einwilligungserklärung in jedem Fall vorliegen muss. So heißt es in dem im Berufungsverfahren von der Beigeladenen vorgelegten Protokoll einer Besprechung am 23. Mai 2002 - das von einem Mitarbeiter der Klägerin angefertigt worden ist -, „dass in Ausnahmen eine Abrechnung bei Patienten ohne unterschriebene Einwilligungserklärung erfolgen soll…, da es ansonsten zu größeren administrativen Schwierigkeiten kommen könnte. Die Leistungsanbieter sind jedoch gehalten, sich eindringlich um die benötigten Einwilligungen zu bemühen.“ Auch wenn die damit offenbar einvernehmlich für möglich gehaltene Abrechnung von Leistungen ohne Einwilligungserklärung des Patienten nur auf Ausnahmefälle bezogen gewesen ist, ist damit eine Auslegung des Vertrages auch für künftig auftretende Fälle („in der Folgezeit“) dokumentiert worden, zu der eine spätere Änderung nicht ersichtlich ist. Damit verbundene Unklarheiten dürften jedoch nicht zulasten der Ärzte gehen können.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Bemessung des Streitwerts folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war zu berücksichtigen, dass der Antrag der Klägerin im Berufungsverfahren zwar auf Zahlung von 264.972,34 Euro ging, dem in Höhe von 32.396,32 Euro aber kein wirtschaftlicher Wert zukommt, weil insoweit bereits eine zusprechende Entscheidung des SG vorliegt.