Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist teilweise begründet.

Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist im Gleichordnungsverhältnis zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse statthaft. Es bedurfte keines Vorverfahrens oder Einhaltung einer Klagefrist.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 1.235,48 EUR (1). Ein weitergehender Anspruch besteht nicht aufgrund eines von der Beklagten nicht ordnungsgemäß durchgeführten Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V (2).

1. Der Anspruch der Klägerin in Höhe von 1.797,00 EUR aus einer unstreitigen Forderung der Klägerin ist durch die Aufrechnung der Beklagten lediglich in Höhe von 561,52 EUR gemäß § 69 Satz 4 SGB V i.V.m. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen. Die Beteiligten schuldeten in Höhe des Differenzbetrages von 1.235,48 EUR einander keine Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig im Sinne des § 387 BGB waren und die gefordert und bewirkt werden konnten.

Der Beklagten stand insoweit kein Rückzahlungsanspruch für die anlässlich der Behandlung der Versicherten geleistete Vergütung zu. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsanspruchs ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des Bürgerlichen Gesetzbuchs (§§ 812 ff BGB).

Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlicher Natur, vgl. § 69 Satz 3 SGB V. Durch die Erfüllung der Forderung der Klägerin für die Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 25. Januar 2008 bis zum 27. Januar 2008 leistete die Beklagte im Rahmen eines solchen Rechtsverhältnisses in Höhe von 1.235,48 EUR nicht ohne Rechtsgrund.

Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (Niedersächsischer Landesvertrag). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, wenn die Versorgung i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war.

Der Sachverständige hat nachvollziehbar die Erforderlichkeit der stationären Behandlung aufgrund des Gesundheitszustandes der Versicherten nach der Operation dargelegt. Die Beklagte hat keine Einwände gegen das Gutachten erhoben.

Der Höhe nach folgt der Anspruch aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 zu der Vereinbarung zu dem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (Fallpauschalenvereinbarung 2008 - FPV 2008) nach § 17b Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG). Mit den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet, § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Darüberhinausgehende Zuschläge regelt § 7 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG.

Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen in den Nr. 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Einschlägig ist vorliegend die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG.

Der Fallpauschalenkatalog ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) geordnet.

Die Zuordnung des streitigen Behandlungsfalles erfolgt zu der DRG I18B, für die nach dem Fallpauschalen-Katalog bei einer Verweildauer von einem Tag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist.

Zwar lag die Verweildauer im streitigen Behandlungsfall bei zwei Tagen. Ein Krankenhausträger kann jedoch die Vergütung auch im Fallpauschalensystem nur für die erforderliche Krankenhausbehandlung der Versicherten beanspruchen (Urteil des Bundessozialgerichts vom 30. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R).

Ausgehend hiervon erbrachte das Marienhospital H. während der Zeit vom 25. Januar 2008 bis zum 27. Januar 2008 eine Krankenhausbehandlung, die lediglich bis zum 26. Januar 2008 erforderlich war.

Versicherte haben gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Die stationäre Behandlung der Versicherten über den 26. Januar 2008 hinaus war nicht aus medizinischen Gründen erforderlich. Der Sachverständige hat hierzu zutreffend festgestellt, dass Aufzeichnungen am 26. Januar 2008 nach 10:45 Uhr über den weiteren Blutdruckverlauf im Verlauf des Tages sich nicht in den vorliegenden Unterlagen fänden, aus welchen hypothetisch ein stationärer Aufenthalt mit notwendiger Überwachung hervorgehe. Vermerke über eine ärztliche Visite am 26. Januar 2008 seien nicht ersichtlich. Aufzeichnungen hinsichtlich der postoperativen Mobilisation durch die krangengymnastische Abteilung am 26. Januar 2008 oder 27. Januar 2008, welche hypothetisch eine medizinische Begründung für das Verweilen am Wochenende unter stationären Bedingungen bedingen würden, lägen nicht vor. Besondere Schmerzmittel, welche über das Normalmaß hinausgingen oder kreislaufunterstützende Medikamente seien am 26. Januar 2008 nicht angeordnet worden.

2. Die Klägerin kann keinen weitergehenden Anspruch daraus ableiten, dass die Beklagte entgegen der Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V die Prüfung gegenüber dem Marienhospital H. selbst angezeigt hat, obwohl die Prüfung vom MDK anzuzeigen ist. Denn dem Einwand der Klägerin steht der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Der Rechtsgedanke des § 242 BGB wirkt auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ein und es ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten und ihnen die gegenseitigen Interessestrukturen geläufig sind (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 12/08 R -). Ausgehend hiervon sind keine Interessen des Krankenhauses berührt, wenn die Krankenkasse selbst die Prüfung anzeigt. Dagegen kann es für die Krankenkasse von Interesse sein, die Prüfung selbst anzuzeigen, um eventuellen Versäumnissen des MDK vorzubeugen, die sie sich zurechnen lassen müsste. Sind keine Interessen des Krankenhauses berührt, kann es sich nicht auf eine gesetzliche Regelung berufen, die das Prüfverfahren formell ausgestaltet und keinen darüber hinausgehenden materiellen Inhalt hat, der Rechte der Beteiligten begründet oder schützt.

Der Zinsanspruch folgt dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 286 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 BGB. Der Höhe nach folgt der Anspruch aus § 13 Abs. 7 des Niedersächsischen Landesvertrages.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen, wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt.

Entgegen der Auffassung der Beklagten waren die Kosten nicht der Klägerin in voller Höhe aufzuerlegen. Denn nach § 197a SGG i.V.m. § 156 VwGO fallen dem Kläger die Prozesskosten zur Last, wenn der Beklagte durch sein Verhalten keine Veranlassung zur Erhebung der Klage gegeben hat und den Anspruch sofort anerkennt. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Beklagte keine Veranlassung zur Erhebung der Klage gegeben hat, denn sie hat den Anspruch der Klägerin, soweit er besteht, nicht sofort anerkannt. Die Beklagte hat Einsicht in die Patientenakte genommen und hieraus nicht den Schluss gezogen, dass die stationäre Behandlung zumindest für einen Tag erforderlich war und ein sofortiges Teilanerkenntnis abgegeben. Die Beklagte hat auch nicht das Sachverständigengutachten zum Anlass für ein sofortiges Teilanerkenntnis genutzt und damit Anlass für die Fortführung des Rechtsstreits gegeben. Die klägerische Behauptung, dass wenn das Marienhospital H. ihr vor Klageerhebung die angeforderten Unterlagen zur Verfügung gestellt hätte, sie die vom Sachverständigen getroffenen Feststellungen durch den MDK hätten vornehmen lassen können, vermag angesichts des prozessualen Verhaltens der Beklagten nicht zu überzeugen.

Die Berufung war für die Klägerin nicht zuzulassen, da kein Berufungszulassungsgrund nach § 144 Abs. 2 SGG vorliegt.

Der Streitwert wird auf 1.797,00 EUR festgesetzt. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus den §§ 3 Abs. 1, 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).