Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet.

Das SG hat im Ergebnis zutreffend die angefochtenen Honorarrückforderungsbescheide aufgehoben.

1. Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Die Beklagte hat den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/2002 zu Unrecht in Höhe von 6.992,72 Euro berichtigt. Die Voraussetzungen für eine solche Berichtigung liegen nicht vor.

2. Die KÄVen sind zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarforderungen befugt, soweit ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistung nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN). Rechtsgrundlage für diese Richtigstellungsbefugnis sind § 45 Abs 2 S 1 BMV-Ä und § 34 Abs 4 S 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) in den seit 1. April 1997 geltenden Fassungen. Nach diesen für die Abrechnung des hier betroffenen Quartals I/2002 maßgeblichen und im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften hat die KÄV von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse die Befugnis, die von Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtigzustellen (vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6). Seit dem 1. Januar 2004 ist in § 106a Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) ausdrücklich vorgesehen, dass KÄVen und Krankenkassen (KKen) Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung prüfen.

Hierzu ist in der Rechtsprechung des BSG (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) geklärt, dass die Richtigstellungsbefugnis auch den Fall der Umwandlung einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft umfasst, bei der sich die auf die gemeinsame Behandlung des Patientenstamms gerichtete Praxisführung nicht ändert und dadurch eine deutliche Fallzahlvermehrung der beteiligten Vertragsärzte sowie der abzurechnenden Leistungen entsteht (vgl hierzu auch die Urteile des erkennenden Senats vom 10. November 2010 - L 3 KA 40/07 und L 3 KA 53/07). Hintergrund ist, dass die Kooperationsform einer Praxisgemeinschaft in der Regel missbräuchlich genutzt wird, wenn ein hoher Anteil der Patienten der einen Praxis auch vom Arzt der anderen Praxis (weiterhin) behandelt wird. Als Folge hiervon kommt es zu künstlich produzierten Honorarzuwächsen, etwa durch die wiederholte Abrechnung der Ordinationsgebühr oder der hausärztlichen Grundvergütung oder durch die Erweiterung des fallzahlabhängigen Praxisbudgets beider Praxen. Die überhöhten Honorarabrechnungen der Einzelpraxen können dann sachlich-rechnerisch berichtigt und die Honorare auf die Höhe zurückgeführt werden, die die beteiligten Vertragsärzte im Fall der Führung einer Gemeinschaftspraxis zu beanspruchen hätten. Für den strukturell gleich gelagerten Fall einer (nicht umgewandelten, sondern neu gegründeten) Praxisgemeinschaft, in der die beteiligten Vertragsärzte von vornherein ihren jeweiligen Patientenstamm im Wesentlichen gemeinsam behandeln, kann nichts anderes gelten.

3. Vorliegend ist aber nicht zu erkennen, dass sich die Klägerin durch eine missbräuchliche Zusammenarbeit mit ihrem Praxisgemeinschaftspartner Honorarvorteile verschafft hat, die sie bei einer pflichtgemäßen Zusammenarbeit innerhalb der Praxisgemeinschaft nicht hätte erlangen können.

a) Für eine Gemeinschaftspraxis ist nach § 33 Abs 2 S 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte des gleichen Fachgebiets oder ähnlicher Fachgebiete zu einer gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufs in einer Praxis zusammenschließen. Im Vordergrund steht dabei die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten und die gemeinschaftliche Karteiführung sowie Abrechnung der erbrachten vertragsärztlichen Leistungen (vgl hierzu BSGE 91, 164 Rn 19 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 Rn 18). Bei einer Praxisgemeinschaft (§ 33 Abs 1 Ärzte-ZV) hingegen handelt es sich um eine Organisationsgemeinschaft, die nicht der gemeinsamen und in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung eines einheitlichen Patientenstamms dient. Vorrangiger Zweck ist vielmehr die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und -einrichtung sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte zur Kostenreduzierung (vgl hierzu Engelmann in: von Wulffen/Krasney (Hrsg), Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, S 431 f). Im Übrigen führen die Mitglieder einer Praxisgemeinschaft ihre jeweilige ärztliche Praxis selbstständig mit einem jeweils eigenen Patientenstamm bzw eigener Patientenkartei (vgl zu alledem auch BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6 mwN).

Nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG (aaO.) findet jedenfalls dann, wenn zwei in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes mehr als 50 % der Patienten in einem Quartal gemeinsam behandeln, tatsächlich die für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinsame und gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch Behandlung eines gemeinsamen Patientenstammes statt. Denn bei einer derart hohen Patientenidentität muss das Patientenaufkommen koordiniert werden, was wiederum die für eine Gemeinschaftspraxis typische einheitliche Praxisorganisation erfordert (BSG aaO.). Für die Berechnung der Quote kommt es dabei nicht auf die gemeinsame Berechnung für beide Praxen an. Anzusetzen ist vielmehr - entsprechend der von den Vertragsärzten gewählten Erscheinungsform der Praxisgemeinschaft - bei der einzelnen Praxis, die daraufhin zu untersuchen ist, wie hoch die Zahl der gleichzeitig auch in der anderen Praxis behandelten Patienten ist. Diese Sichtweise lag auch dem vom BSG aaO. entschiedenen Fall zugrunde, wie die diesbezügliche Ausgangsentscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 9. Juni 2004 (L 5 KA 4316/02 - juris) zeigt.

Allerdings kann auch bei einer Patientenidentität von weniger als 50 % ein Gestaltungsmissbrauch vorliegen. Dies haben das LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 13. Dezember 2006 - L 11 KA 82/05 - juris: Überschreitungsquote 37,6 % bzw. 38,2 %) und ihm folgend das BSG (Beschluss vom 5. November 2008 - B 6 KA 17/07 B - juris) klargestellt. Dabei hat das BSG darauf abgehoben, dass auch nach den inzwischen (zum 1. Januar 2005) in Kraft getretenen Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen gemäß § 106a Abs 6 S 1 SGB V (AbrPr-RL) eine Abrechnungsauffälligkeit bei der Überschreitung eines Grenzwerts von 20 % Patientenidentität zu vermuten ist (vgl hierzu § 11 Abs 2 AbrPr-RL in der Fassung vom 1. Juli 2008). Dies ist schon deshalb überzeugend, weil die bei Praxisgemeinschaften üblicherweise auftretenden Patientenidentitäten deutlich geringer sind (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2006 - L 11 KA 60/06 - juris: 3 - 5 %, vgl auch Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl, § 106a Rn 175 ff: normalerweise bis maximal 15 %).

Hieran anknüpfend geht der erkennende Senat auch dann von einer missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform Praxisgemeinschaft aus, wenn die Praxisgemeinschaftspartner nur zwischen 20 % und 50 % der Patienten gemeinsam behandelt haben, sich aber anhand weiterer Umstände des Einzelfalls ergibt, dass die Ärzte tatsächlich wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten (vgl BSG aaO.; weitergehend wohl Clemens aaO.: Kürzung ab einer Quote von 20 % an Doppelpatienten grundsätzlich rechtens).

b) Nach den (insoweit) unbestrittenen Feststellungen der Beklagten weist die Klägerin im hier maßgeblichen Abrechnungsquartal eine Patientenidentität in Höhe von 43,77 % auf. Bei Berücksichtigung der unter Ziffer 3.a dargelegten Maßgaben liegt dann ein Gestaltungsmissbrauch vor, soweit sich anhand weiterer Anhaltspunkte ergibt, dass die Klägerin mit ihrem Praxisgemeinschaftspartner pflichtwidrig zusammengearbeitet hat. Dies ist jedoch nicht der Fall.

aa) Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich allein aus der Anzahl der Behandlungsfälle, die die Klägerin und ihr Praxisgemeinschaftspartner gemeinsam ohne erkennbaren Vertretungsgrund behandelt haben, kein Anhalt für einen Gestaltungsmissbrauch.

Die Beklagte hat hierzu dargelegt (Schriftsatz vom 4. Dezember 2008), dass von den 709 innerhalb der Praxisgemeinschaft im Quartal I/2002 gemeinsam behandelten Patienten der Klägerin 255 Behandlungen nicht durch einen anerkannten Vertretungsgrund zu erklären seien, während 426 Patienten als berechtigte Vertretungsfälle und weitere 28 Patienten als Bereitschaftsdienstfälle anzuerkennen seien. Berücksichtigt man die zuletzt genannten Fälle entsprechend § 12 Abs 3 S 2 Nr 2 Buchstabe a) AbrPr-RL zugunsten der Klägerin, sinkt der Umfang der Patientenidentität auf ca 16 %. Damit aber liegt die Klägerin (bei 1620 Fällen im Quartal) deutlich unterhalb der Grenze einer Patientenidentität von 20% als Abrechnungsauffälligkeit. Allein der (absolute) Umfang der aus Sicht der Beklagten hier unzulässigen Vertreterfälle kann daher nicht als Rechtfertigung für eine sachlich-rechnerische Berichtigung der von der Klägerin abgerechneten Leistungen herangezogen werden.

bb) Auch in der Sache kann aus den von der Klägerin als Vertretungsfälle abgerechneten Fällen nicht auf eine missbräuchliche Zusammenarbeit der Klägerin mit ihrem Partner geschlossen werden.

Zwar können die in einer Praxisgemeinschaft aufeinander abgestimmten An- und Abwesenheitszeiten der Ärzte grundsätzlich als Indiz dafür angesehen werden, dass die Praxen auf eine arbeitsteilige Behandlung der Patienten ausgerichtet sind. Dabei muss allerdings (zusätzlich) anhand der Gesamtumstände deutlich werden, dass sich die Praxisgemeinschaftspartner gezielt "freie Tage" (beispielsweise zur Durchführung von Hausbesuchen) organisiert haben, um zugunsten der übrigen Mitglieder der Praxisgemeinschaft Vertreterfälle abrechnen zu können (vgl hierzu das Urteil des erkennenden Senats vom 10. November 2010 - L 3 KA 94/08). Hieran fehlt es vorliegend.

Nach den Angaben der Beklagten (vgl hierzu Anlage 2 zum Schriftsatz vom 4. Dezember 2008) soll die Klägerin ihren Praxisgemeinschaftspartner im Quartal I/2002 bei insgesamt 90 Behandlungsfällen zu Unrecht vertreten haben. Nach einer Auswertung des Senats entfallen davon 37 Fälle auf einen Donnerstag und damit auf den Vormittag, an dem der Praxisgemeinschaftspartner regelmäßig abwesend gewesen ist. Selbst wenn die Anzahl der Vertreterfälle - was die Klägerin bestreitet - zutreffend sein sollte, ergibt sich hieraus aber (noch) nicht, dass die Klägerin die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich genutzt hat. Dies wäre nur dann der Fall, wenn sich aus der Verteilung der als Vertretungsleistungen abgerechneten Behandlungen im maßgeblichen Abrechnungsquartal ergäbe, dass diese überwiegend an den zwischen den Praxisgemeinschaftspartnern abgestimmten Abwesenheitszeiten stattgefunden haben. Erst die periodisch stetig wiederkehrende Anhäufung derartiger "Vertreterfälle" kann als Beleg für einen rechtswidrigen Gestaltungsmissbrauch herangezogen werden.

Dies ist anhand der von der Beklagten vorgelegten Unterlagen aber nicht zu erkennen. Nach der Auswertung des Senats hat die Klägerin ihren Praxisgemeinschaftspartner im Quartal I/2002 an Donnerstagen entweder gar nicht (7. Februar 2002, 21. März 2002 und 28. März 2002) bzw nur in ein oder zwei Behandlungsfällen (24. Januar 2002, 31. Januar 2002, 14. Februar 2002, 21. Februar 2002, 28. Februar 2002, 7. März 2002 und 14. März 2002) vertreten. Nur Anfang Januar 2002 - während eines zweiwöchigen Urlaubs des Praxisgemeinschaftspartners - hat die Klägerin mehr Vertretungsfälle an den Donnerstagen abgerechnet. Die Verteilung der als Vertreterleistungen abgerechneten Behandlungsfälle lässt demnach nicht erkennen, dass die Klägerin die vorübergehende Abwesenheit ihres Praxisgemeinschaftspartners dazu genutzt haben soll, dessen Patienten am Donnerstagvormittag zu behandeln. Vielmehr deutet die weit überwiegende Vertretung in nur ein oder zwei Behandlungsfällen (unter Berücksichtigung einer Fallzahl von 1620 Patienten im Quartal) darauf hin, dass die Klägerin - wie von ihr vorgetragen - tatsächlich nur solche Patienten ihres Praxisgemeinschaftspartners behandelt hat, deren Behandlung aus medizinischen Gründen nicht auf den Donnerstagnachmittag und damit auf dessen Sprechstundenzeiten verschoben werden konnte.

cc) Auch im Übrigen sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Klägerin die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbraucht haben könnte.

Die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren stichprobenartig abgefragten Beispielsfälle betreffen ausschließlich Vertretungsleistungen der Klägerin aus einem anderen als dem hier streitbefangenen Zeitraum (Quartal III/2002). Selbst wenn man die Angaben der Klägerin hierzu verallgemeinernd berücksichtigen würde, ist dort (zumindest teilweise) ein akuter, nicht verschiebbarer Behandlungsbedarf bei den Patienten ihres Praxisgemeinschaftspartners deutlich geworden (beispielsweise in Fall 5: "telefonische Beratung wg einer Spülmittelvergiftung" oder in Fall 8: Behandlung wg einer "eitrigen Ohrspeicheldrüse" mit Überweisung zum Facharzt). Ein Pflichtverstoß der Klägerin kann hieraus nicht hergeleitet werden.

Schließlich kann auch nicht daraus, dass der Praxisgemeinschaftspartner der Klägerin deren Patienten an Dienstagen (dem Abwesenheitstag der Klägerin) im Quartal I/2002 regelmäßig ohne einen erkennbaren Vertretungsgrund behandelt hat, auf ein pflichtwidriges Verhalten der Klägerin bei der Ausgestaltung ihrer beruflichen Zusammenarbeit geschlossen werden. Hieraus könnte sich ein eigenständiger und eine sachlich-rechnerische Honorarberichtigung rechtfertigender Gestaltungsmissbrauch durch die Klägerin allenfalls dann ergeben, wenn sie Kenntnis von dem fortlaufenden Pflichtverstoß ihres Praxisgemeinschaftspartners gehabt und diesen - ähnlich wie bei einem unechten Unterlassungsdelikt - trotz einer Garantenstellung geduldet hätte. Anhaltspunkte in diese Richtung sind jedoch weder ersichtlich noch macht die Beklagte solche geltend. Auch der Rechtsprechung des BSG (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) kann nicht entnommen werden, dass die Prüfung einer missbräuchlichen Praxisorganisation notwendig vorausgesetzt, dass auch die - im konkreten Fall nicht streitgegenständliche - Behandlungsweise des anderen Arztes mitberücksichtigt wird.

Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, dass die Klägerin im hier maßgeblichen Abrechnungszeitraum Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung erbracht hat. Die Ausgestaltung ihrer damaligen beruflichen Zusammenarbeit in Form einer Praxisgemeinschaft ist arzt- und quartalsbezogen nicht zu beanstanden.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision wird gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen, da der Senat der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimisst.

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 52 Abs 3, 47 Abs 1 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG).