Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 143 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das SG Braunschweig hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Die Klage ist gemäß § 54 Abs 5 SGG als echte Leistungsklage im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig, erweist sich allerdings als unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Vergütungsforderung in Höhe von 1.196,16 Euro. Der Anspruch ist dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärte.

Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sind erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat. Diese Voraussetzungen liegen hier vor; die Beklagte hat die Vergütung für die ergänzenden Tagesentgelte ET0203 ohne Rechtsgrund erbracht.

1. Anspruchsgrundlage für die Vergütung ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG sowie § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem vorliegend für den Behandlungs- und Abrechnungsfall im Jahr 2018 maßgeblichen Entgeltsystem PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen - PEPP) sowie der am 1. November 1992 in Kraft getretene Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Nr 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag).

Nach § 17d KHG ist für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen seit dem 1. Januar 2018 ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem (PEPP) für alle Krankenhäuser verbindlich anzuwenden. Nach dem PEPP-Entgeltkatalog Version 2018 ist für die Abrechnung von Patientinnen und Patienten zunächst die Anzahl der insgesamt abzurechnenden Berechnungstage für den stationären Aufenthalt zu bestimmen. Die im streitbefangenen Behandlungsfall von der Klägerin abgerechnete Fallpauschale PA15B ist vom MDK bestätigt worden und zwischen den Beteiligten nicht streitig.

2. Streitbefangen sind allein die ergänzende Tagesentgelte ET0203 nach dem PEPP-Entgeltkatalog. Im PEPP-Entgeltkatalog sind die ergänzenden Tagesentgelte in die Klassifikationen ET01 bis ET05 unterteilt. Für die streitbefangene Klassifikation ET02, die die Behandlung erwachsener Patienten mit mindestens 3 Merkmalen voraussetzt, ist abrechenbar jeder Tag mit Gültigkeit eines OPS-Kodes gemäß Spalte 4, an dem der Patient behandelt wird. Der vorliegend gemäß Spalte 4 maßgebliche OPS-Kode 9-619 verlangt nach dem OPS-Text in Spalte 5 die Behandlung erwachsener Patienten mit drei Merkmalen.

In seiner zweiten sozialmedizinischen Stellungnahme vom 24. Juli 2019 hat der MDK nach erneuter Prüfung auf den Widerspruch der Klägerin das Intensivmerkmal "schwere Antriebsstörung" bejaht. Das Merkmal "akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung" hatte er bereits in seiner ersten Stellungnahme vom 19. März 2019 bestätigt. Folgerichtig ist der MDK zu der Beurteilung gekommen, dass sich für die Zeit vom 4. Juni bis 11. Juli 2018 die durchgängige Kodierung mit dem OPS 9-618 (bei Erwachsenen mit zwei Merkmalen) ergibt.

Die durch den OPS 9-619, der bei Erwachsenen drei Intensivmerkmale fordert, ausgelösten ETs durften somit nicht abgerechnet werden.

Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren führt zu keiner abweichenden rechtlichen Beurteilung. Streitig ist allein, ob vorliegend während des stationären Aufenthalts der Versicherten für 28 Tage die ergänzenden Tagesentgelte ET0203 ausgelöst worden sind. Die Abrechnung der ETs0203 würde den Nachweis voraussetzen, dass bei der Versicherten an 28 Tagen drei Intensivmerkmale vorgelegen haben. Da sich aus der Dokumentation in der Patientenakte keine anderen Anhaltspunkte ergeben, könnte der OPS 9-619 nur kodiert werden, wenn die Behandlung auf der geschützt geführten (geschlossenen) Station das Intensivmerkmal "Anwendung von Sicherungsmaßnahmen" erfüllt. Das ist nicht der Fall.

Im OPS 9-61 ist die Anwendung von Sicherungsmaßnahmen wie folgt definiert:

"Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn die Notwendigkeit des Einsatzes von individuellen präventiven (nur personellen) Sicherungsmaßnahmen und/oder individuellen reaktiven (personellen, räumlichen, mechanischen und/oder medikamentösen) Sicherungsmaßnahmen besteht und diese ärztlich angeordnet sind".

Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung BSG, zB Urteil vom 24. Januar 2023 - B 1 KR 6/22 R Rn 12; Urteil vom 12.Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R Rn 16 mwN).

Nach der danach eng an den Wortlaut gebundenen Auslegung wird für das streitbefangene Intensivmerkmal die Anwendung einer individuellen Sicherungsmaßnahme und deren ärztliche Anordnung verlangt. Diese Voraussetzung wird weder durch den Erlass des Unterbringungsbeschlusses (dazu unter a.) noch durch den Aufenthalt auf der geschützt geführten (geschlossenen) Station (dazu unter b.) erfüllt. Bei der ersten Option liegt keine "Anwendung" vor; bei der zweiten Option ist die Sicherungsmaßnahme für die Versicherte nicht patientenindividuell. Darüber hinaus begegnet das Vorliegen einer ärztlichen Anordnung in Bezug auf die Anwendung von Sicherungsmaßnahmen Bedenken. Eine entsprechende ärztliche Anordnung müsste in der Patientenakte dokumentiert werden, auch wenn diese - wie hier - elektronisch geführt wird (dazu unter c).

a) Im patientenindividuellen Unterbringungsbeschluss des Betreuungsgerichts liegt keine Anwendung von Sicherungsmaßnahmen. Vielmehr schafft der Unterbringungsbeschluss wie auch die vorgelagerte vorläufige Einweisung des Landkreises K. erst die Rechtsgrundlage für die Aufnahme und Behandlung der Versicherten auf der geschützt geführten Station. Die Anordnung der Unterbringung auf der geschlossenen Station im Psychiatriezentrum der Klägerin nach dem NPsychKG ist eine auf das individuelle Krankheitsbild, insbesondere dessen Ausprägung bei der Versicherten, gestützte (schützende) Entscheidung im Einzelfall. Es handelt sich um eine Verfügung bzw Regelung, die dem persönlichen Schutz und damit auch der Sicherung der Versicherten dient. Dementsprechend ist weder die vorläufige Einweisung durch den Landkreis noch der Beschluss des Betreuungsgerichts zur befristeten Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses die Anwendung einer Sicherungsmaßnahme. Beide stellen lediglich die rechtliche Grundlage für eine Unterbringung nach Landesrecht dar. Nach § 16 NPsychKG ist die Unterbringung einer Person nach diesem Gesetz nur zulässig, wenn von ihr infolge ihrer Krankheit oder Behinderung im Sinne des § 1 Nr 1 eine gegenwärtige erhebliche Gefahr (§ 2 Nr 2 und 3 NPOG) für sich oder andere ausgeht und diese Gefahr auf andere Weise nicht abgewendet werden kann. Das Antragserfordernis gemäß § 17 NPsychKG dient dem Schutz vor einer missbräuchlichen Unterbringung. Deshalb ist dem Antrag ein ärztliches Zeugnis beizufügen, § 17 Abs 1 Satz 2 NPsychKG. Bei dem beigefügten ärztlichen Zeugnis handelt es sich um eine fachärztliche Stellungnahme; indes nicht um eine ärztliche Anordnung im Sinne des OPS. Eine ärztliche Anordnung setzt die Verfügung und Dokumentation einer patientenindividuellen Maßnahme in der Patientenakte voraus.

b) Allein der Aufenthalt in der geschlossenen Abteilung erfüllt nicht das Intensivmerkmal "Anwendung von Sicherungsmaßnahmen" des OPS-Kodes, weil der Aufenthalt als solcher nicht patientenindividuell ist. Das streitbefangene Intensivmerkmal umfasst nach seinem Wortlaut sowohl den Einsatz von präventiven als auch von reaktiven Sicherungsmaßnahmen, die jedoch in beiden Fällen "individuell" sein müssen. Individuell bedeutet nach seinem Wortsinn "auf die einzelne Person zugeschnitten".

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Aufenthalt auf der geschlossenen Station ohne Ausgang eine Sicherungsmaßnahme ist, die für den Patienten zwangsläufig mit Freiheitsentzug verknüpft ist. Dieser Freiheitsentzug war im Falle der Versicherten ausweislich der ärztlichen Stellungnahme zur geschlossenen Unterbringung vom 7. Juni 2018 aufgrund bestehender Orientierungslosigkeit und Weglauftendenz medizinisch indiziert. Allerdings trifft dieser Freiheitsentzug aufgrund verschlossener Türen und (zumeist durch Gitter) gesicherter Fenster alle auf der geschützten Station behandelten (Mit-)Patienten in gleicher Weise. Daher liegt allein in der räumlichen Beschränkung durch mechanische Sicherungsmechanismen an den Ausgängen und Fenstern - anders als etwa bei einer individuellen Fixierung oder Sedierung - keine auf den einzelnen Patienten bezogene/zugeschnittene Sicherungsmaßnahme. Eine individuelle Sicherungsmaßnahme bedingt eine Sonderbehandlung im Verhältnis zur Vergleichsgruppe. Dabei wird die Vergleichsgruppe definiert durch die Mitpatienten auf der geschützten Station. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann als Vergleichsmaßstab nicht der Patientenpool des gesamten Psychiatriezentrums, also auch der offen geführten Stationen, herangezogen werden.

Das NPsychKG regelt in § 21c Abs 1 Nr 1 bis Nr 4 NPsychKG besondere Sicherungsmaßnahmen. In Nr 2 wird der Entzug oder die Beschränkung des Aufenthalts im Freien genannt. Ob mit der Führung der Versicherten auf der geschlossenen Station bereits eine besondere Sicherungsmaßnahme im Sinne des § 21c Abs 1 Nr 2 NPsychKG vorliegt, kann der Senat offenlassen. Denn die dort definierte besondere Sicherungsmaßnahme ist im Intensivmerkmal "Anwendung von Sicherungsmaßnahmen" des OPS 9-619 nicht deckungsgleich abgebildet. Der wesentliche Unterschied besteht in der Ergänzung des Wortes "individuell" in der Definition des Intensivmerkmals der Prozedur. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass der OPS als Abrechnungsbestimmung nach Sinn und Zweck eine andere Zielrichtung verfolgt als das NPsychKG, das auf Hilfen und Schutz der Betroffenen ausgerichtet ist.

Nach den vorstehenden Ausführungen lässt sich die Anwendung einer Sicherungsmaßnahme auch nicht aus einer Zusammenschau von Unterbringungsbeschluss und Aufenthalt in der geschützten Station ableiten. Denn die Mehrzahl der Mitpatienten wird ebenfalls aufgrund eines gerichtlichen Unterbringungsbeschlusses auf dieser Station behandelt, sodass auch dies kein individuelles Unterscheidungskriterium bildet.

c) Sofern die Behandlung auf der geschlossenen gerontopsychiatrischen Station mit Unterbringungsbeschluss als Anwendung einer individuellen Sicherungsmaßnahme interpretiert wird, begegnet die fehlende Dokumentation einer entsprechenden ärztlichen Anordnung Bedenken. Für Krankenhäuser besteht eine sozialrechtliche Dokumentationspflicht; sie steht nicht im Widerspruch zur Dokumentationspflicht aus oder entsprechend den Grundsätzen des Behandlungsvertrages, verfolgt aber eigene Ziele. Die Dokumentationspflicht folgt im Verhältnis zum Patienten aus oder entsprechend dem Behandlungsvertrag. Sie dient vor allem der Therapiesicherung, zudem aber auch der Beweissicherung. Die Dokumentation des Krankenhauses darf in Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit in die Feststellung des Sachverhalts im Wege der Amtsermittlung einfließen (BSG, Urteil vom 19. November 2020 - B 1 KR 33/18 R -). Das Krankenhaus trägt die Beweislast für das Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des abgerechneten OPS. Der MDK hat bereits in seiner ersten Stellungnahme vom 19. März 2019 festgestellt, dass eine ärztliche Anordnung von Sicherungsmaßnahmen nicht dokumentiert worden ist.

Nach dem Wortlaut des OPS ist das Merkmal "Anwendung von Sicherungsmaßnahmen" nur erfüllt, wenn diese ärztlich angeordnet sind. Auch wenn die erstmalige ärztliche Anordnung durch den Unterbringungsbeschluss ersetzt würde, so müsste doch der Einsatz von individuellen Sicherubgsmaßnahmen über 28 Tage ärztlich angeordnet werden. Dies ergibt sich zum einen aus dem Erfordernis einer taggenauen Abrechnung der ergänzenden Tagesentgelte und zum anderen aus dem Tenor der Unterbringungsbeschlüsse vom 8. Juni und 3. Juli 2018, die keinen festen Zeitraum für die Unterbringung festlegen, sondern lediglich eine Höchstdauer bestimmen. Innerhalb dieser Höchstdauer muss die fortbestehende Notwendigkeit jedenfalls zeitabschnittsweise ärztlich angeordnet werden.

Entgegen der Ansicht der Klägerin sind entsprechende ärztliche Anordnungen von individuellen Sicherungsmaßnahmen nicht dem Verlaufsbericht aller Berufsgruppen zu entnehmen. Bis zum 24. Juni 2018 finden sich dort trotz Unterbringung auf der geschlossenen Station seit dem 8. Juni 2018 - einer Zeitspanne von 16 Tagen - keine ärztlichen Anordnungen außer "Medikation weiter". Erstmals unter dem 25. Juni 2018 ist unter chefärztlicher Visite bei "Prozedere" "nicht entlassungsfähig" vermerkt. Ein gleichlautender Eintrag findet sich unter dem 2. Juli 2018. Die Einträge "nicht entlassungsfähig" dokumentieren jedoch nicht die fortbestehende Notwendigkeit einer Unterbringung auf der geschlossenen Abteilung. Auch der MDK hat die dokumentierte fehlende Entlassungsfähigkeit als medizinische Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung gewertet.

Insoweit kann die Klägerin auch nicht mit ihrem Einwand durchdringen, es handele sich um eine elektronische Dokumentation, die grundlegend von einer in Papierform geführten Patientenakte abweiche. Der Klägerin ist es unbenommen, die Behandlungsdokumentation in elektronischer Form zu führen. Allerdings ändert eine elektronische Bearbeitung nichts an den ausgeführten Inhalten der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht.

d) Diese Beurteilung steht auch im Einklang mit den allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren in P001f der DKR Version 2018. Dort heißt es:

"Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zu Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein. Die Definition einer Prozedur ist, dass sie entweder

- chirurgischer Natur ist

- ein Eingriffsrisiko birgt

- ein Anästhesierisiko birgt

- Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert. ....."

Nach den vorstehenden Ausführungen ist die Behandlung der Versicherten auf der geschlossenen Station an den abgerechneten 28 Tagen nicht im OPS 9-619 abbildbar, weil nur zwei von drei geforderten Intensivmerkmale erfüllt waren.

Nach der Rechtsprechung des BSG knüpft die Kodierung von Prozeduren nach den DKR an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel BSG (Urteil vom 24. Januar 2023, B 1 KR 6/22 R, Rn 14). Daraus folgt, dass für die Erfüllung des Intensivmerkmals "Anwendung von Sicherungsmaßnahmen" nicht an das Erfordernis eines Ressourcenverbrauchs angeknüpft werden kann. Denn ein erhöhter Ressourcenaufwand, der das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst, dass therapeutische oder diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich sind, wird nach den allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren in P001f anders als für die Kodierung von Nebendiagnosen in D003I nicht gefordert.

3. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen, da der Vergütungsanspruch erloschen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Die Revision war gemäß § 160 Abs 2 SGG zuzulassen, weil die aufgeworfene Rechtsfrage bislang nicht höchstrichterlich entschieden worden ist und ihr vor dem Hintergrund einer Vielzahl gleichgelagerter rechtshängiger Fälle grundsätzliche Bedeutung beizumessen ist.