Entscheidungsgründe

Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage des Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 Rdnr. 6 m.w.N.). Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen, eine Klagefrist nicht einzuhalten. Das gilt auch für psychiatrische Krankenhäuser.

Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung von 1.196,16 € für die bei anderen Versicherten erbrachte Krankenhausbehandlung.

Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die Krankenhausbehandlung anderer Versicherter erlosch dadurch in Höhe von 1.196,16 €, dass die Beklagte wirksam mit ihrem in dieser Höhe bestehenden Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Die Klägerin erhielt von der Beklagten für den hier streitigen Behandlungsfall 12.906,56 € obwohl sie lediglich Anspruch auf Zahlung von 11.710,45 € hatte. Der Beklagten stand deshalb ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Höhe des Differenzbetrags von 1.196,16 € zu.

Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund der Behandlung anderer Versicherter zunächst ein Anspruch auf die dort abgerechnete Vergütung zustand. Eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 – B 1 KR 24/13 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr 2, Rdnr. 8, m.w.N.).

Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung ist wirksam. Die Voraussetzungen des § 387 BGB liegen vor. Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar.

Die von der Klägerin zu beanspruchende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Rechtsgrundlage ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. §§ 7 Abs.1, 9 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) für das Jahr 2018 (mit OPS Version 2018) sowie der Niedersächsische Sicherstellungsvertrag vom 1. November 1992 (SV) in der Fassung vom Juni 1996.

Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Fallpauschale (Fallpauschalen sind im PEPP-System tagesgleiche Entgelte) und die übrigen Rechnungsbestandteile sind im Wesentlichen zwischen den Beteiligten unstrittig und es ist auch kein Berechnungsfehler zu erkennen.

Strittig ist allein, ob das Ergänzende Tagesentgelt ET0203 abgerechnet werden durfte. Das ist nach dessen Definition nur der Fall, wenn an jedem der berechneten Tage auch OPS 9-619 kodiert werden konnte. Da es sich bei ET0203 um ein Tagesentgelt handelt, muss taggenau geprüft werden.

Der MDK hat für jeden der von der Klägerin angegebenen 28 Tage festgestellt, dass OPS 9-618 (zwei Merkmale) kodiert werden konnte, nicht aber 9-619 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen). Von den im OPS beschriebenen Merkmalen seien an diesen Tagen jeweils zwei anzuerkennen. Es besteht deshalb für die Kammer keine Veranlassung, das Vorliegen von (mindestens) zwei Merkmalen nachzuprüfen. Ein drittes Merkmal kann aber nicht berücksichtigt werden. Auch nach dem Vorbringen der Klägerin kann es sich dabei nur um das Merkmal Anwendung von Sicherungsmaßnahmen handeln. Dieses ist aber nicht gegeben.

Nach dem Text der OPS-Version 2018 ist das Merkmal Anwendung von Sicherungsmaßnahmen erfüllt, wenn die Notwendigkeit des Einsatzes von individuellen präventiven (nur personellen) Sicherungsmaßnahmen und/oder individuellen reaktiven (personellen, räumlichen, mechanischen und/oder medikamentösen) Sicherungsmaßnahmen besteht und diese ärztlich angeordnet sind.

Eine Prozedur kann, wie jede Diagnose, nur kodiert werden, wenn das Patientenmanagement im Sinne eines Ressourcenverbrauchs beeinflusst ist. Nach den Allgemeinen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) liegt das bei Diagnosen explizit vor bei „erhöhtem Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand“ (DKR 2018, D003).

Nach 21 c Absatz 1 NPsychKG sind besondere Sicherungsmaßnahmen:

Aus dem Gesamtsystem der Abrechnungsbestimmungen ergibt sich, dass allein die Unterbringung auf einer geschlossenen Station nicht als Anwendung von Sicherungsmaßnahmen im Sinne des OPS angesehen werden kann.

Es handelt sich nicht um eine individuelle Maßnahme.

Zwar ist die (zwingend erforderliche) ärztliche Anordnung, ebenso wie der richterliche Beschluss, eine höchst individuelle Maßnahme. Es ist aber keine Maßnahme und erst recht keine Sicherungsmaßnahme, die Teil der täglichen Behandlung ist. Sie ist lediglich einmal vor der Behandlung als deren Voraussetzung erforderlich. Einen abrechenbaren Ressourcenaufwand erzeugt sie ebenso wenig wie jede andere ärztliche Zuweisung auf eine bestimmte Station. Zwar muss jeden Tag aufs Neue ärztlich entschieden werden, ob der Aufenthalt auf der Station noch erforderlich ist. Das ist aber bei jedem Krankenhausaufenthalt der Fall und bildet keinen Ressourcenaufwand ab, der einer speziellen Diagnose oder einer OPS zuzurechnen wäre, auch nicht dem Merkmal Anwendung von Sicherungsmaßnahmen.

Während der Unterbringung auf einer beschützten (geschlossenen) Station können die Patienten zwar nicht ohne weiteres die Station verlassen. Die geschlossenen Türen und Fenster sind aber nicht patientenindividuell, sondern betreffen alle dortigen Patienten. Zwar gibt es dem Grunde nach die Möglichkeit des erlaubten Ausgangs (Allein oder in der Gruppe oder in Begleitung eines Angehörigen oder in Begleitung durch Klinikpersonal). Ob ein solcher Ausgang dem Merkmal Anwendung von Sicherungsmaßnahmen zuzurechnen ist muss hier nicht entschieden werden, denn es hat kein Ausgang stattgefunden.

Dafür, dass bei der Versicherten besondere individuelle Einschränkungen wie nach § 21 c Abs. 1 NPsychKG angeordnet waren gibt es keine Anhaltspunkte. Weder hat die Klägerin Entsprechendes vorgetragen noch finden sich Hinweise in der Patientenakte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz.