Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das Urteil des SG Hannover vom 24. März 2004 ist zu Recht ergangen.

Gegenstand des Klageverfahrens ist der vorläufige Honorarbescheid vom 05. April 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2001 sowie des endgültigen Honorarbescheides vom 26. November 2003, der gemäß § 96 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Verfahrensgegenstand geworden ist. Die hiergegen gerichtete, als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG statthafte Klage ist auch im Übrigen zulässig; sie hat insbesondere die Klagefrist gewahrt, nachdem dem Kläger mit bindendem Beschluss des SG vom 02. November 2001 Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand gewährt worden ist.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Kläger kann keine Neubescheidung seines Honoraranspruchs für 1999 unter Berücksichtigung seiner oralchirurgischen Tätigkeit verlangen.

Grundlage der Honorarverteilung für dieses Jahr ist der am 06. März 1998 bzw. am 17. April 1999 von der Vertreterversammlung der Beklagten beschlossene HVM in der Fassung des Änderungsbeschlusses vom 23. August 2003. Der HVM sieht gemäß § 1 Abs. 1 eine getrennte Verteilung der Honorarmengen für (1) konservierend-chirurgische, Kieferbruch- und PAR-Leistungen, (2) kieferorthopädische Leistungen und (3) Zahnersatzleistungen vor, und zwar innerhalb von in §§ 2 und 5 HVM festgesetzten Sockelbeträgen nach Einzelleistungspunktwerten (§ 2 Abs. 6 HVM). Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen erfolgt in der Weise, dass die noch zu verteilende Gesamtvergütung ins Verhältnis zu der Anzahl der den Sockelbetrag überschreitenden Zahnärzte gesetzt wird und innerhalb des sich hieraus ergebenden Quotienten erneut eine Vergütung nach Einzelleistungspunktwerten erfolgt. Die Wiederholung dieses Verteilungsvorganges erfolgt so lange, bis der verbleibende Rest 3% oder weniger der Honorarmenge beträgt; die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen wird auf eine Quote beschränkt (§ 2 Abs. 7 und 8 HVM).

Wie das BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr. 23) entschieden hat, steht dieser HVM mit höherrangigem Recht - insbesondere mit § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; in der hier geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 19. Dezember 1998) - in Übereinstimmung. Insbesondere ist es - entgegen der vom Kläger erstinstanzlich noch geäußerten Ansicht - nicht zu beanstanden, dass umsatzschwächere Praxen alle Leistungen nach dem vollen Punktwert vergütet erhalten, während umsatzstärkere Praxen für einen Teil ihrer Leistungen nur eine quotierte Vergütung beanspruchen können. Denn das - grundsätzlich gegebene - Gebot leistungsproportionaler Vergütung (§ 85 Abs. 4 S. 3 SGB V) kann im Interesse einer Begrenzung der Leistungsmengen und damit einer Stabilisierung des Punktwerts modifiziert werden. Zu den rechtlich erlaubten Modifikationen gehört auch die Entscheidung einer Vertreterversammlung, die Vertragszahnärzte mit kleinerem bis durchschnittlichem Praxisumfang geringer, diejenigen mit größerem Praxisumfang dagegen mehr zu belasten. Dies verletzt auch nicht Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 Grundgesetz (GG; zu alledem BSG a.a.O. m.w.N.).

Auf der Grundlage von § 2 Abs. 1 HVM hat die Beklagte der Honorarverteilung im vorliegenden Fall den nach Einzelleistungspunktwerten zu vergütenden Sockelbetrag von 239.000 DM für konservierend-chirurgische u.a. Leistungen zu Grunde gelegt, der im Rahmen der ersten Quotientberechnung nach § 2 Abs. 7 HVM auf 288.180,32 DM erhöht worden ist. Eine weitere Erhöhung - auf 293.276,21 DM - ist mit Bescheid vom 26. November 2003 erfolgt, weil nunmehr die Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten zeitanteilig zu berücksichtigen war (vgl. § 2 Abs. 3 HVM in der ab 23. August 2003 geltenden Fassung).

Entgegen der Auffassung des Klägers hat eine noch weitergehende Erhöhung des genannten Sockelbetrages in Hinblick auf seine Spezialisierung auf oralchirurgische Leistungen nicht zu erfolgen. Es ist zwar nachvollziehbar, dass er wegen seiner Spezialisierung - anders als Vertragszahnärzte mit allgemein-zahnärztlichem Leistungsspektrum - sein Budget für Zahnersatzleistungen nicht annähernd ausschöpfen konnte (innerhalb des sich aus § 5 Abs. 1 HVM ergebenden Sockelbetrags für Prothetik von 72.000 DM hat er lediglich 561,11 DM abgerechnet). Für die von ihm begehrte Erhöhung des Budgets für konservierend-chirurgische u.a. Leistungen fehlt es im HVM jedoch an einer rechtlichen Grundlage.

Die Erhöhung des genannten Budgets um den Umfang des Sockelbetrages für Zahnersatzleistungen ist in § 2 Abs. 2 HVM lediglich für MKG-Chirurgen vorgesehen. Zu diesem Personenkreis gehört der Kläger nicht.

Eine analoge Anwendung der genannten Vorschrift kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil es insoweit an der erforderlichen planwidrigen Regelungslücke fehlt. Denn der Beklagten war bei Einführung des § 2 Abs. 2 neuer Fassung mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 23. August 2003 bekannt, dass u.U. für Oralchirurgen eine vergleichbare Regelung zu diskutieren sein könnte. Das folgt daraus, dass die Vertreterversammlung bereits mit Beschlüssen vom 06. Juni 2001 bzw. vom 30. November 2001 für 2001 einen HVM beschlossen hatte, der unter § 2 Abs. 2 die später auch für 1999 eingeführte Sonderregelung für MKG-Chirurgen enthielt und zusätzlich unter Abs. 2 a vorsah, dass Abs. 2 für Oralchirurgen entsprechend gelte. Demzufolge hat die Beklagte die Einführung einer entsprechenden Gleichstellungsvorschrift für den später geänderten HVM 1999 bewusst unterlassen.

Der HVM 1999 verletzte auch nicht höherrangiges Recht, weil er nur für MKG-Chirurgen, nicht aber für Oralchirurgen vorgesehen hat, dass das Budget für konservierend-chirurgische u.a. Leistungen um den Umfang des Zahnersatzbudgets erweitert wird.

Eine Ungleichbehandlung verschiedener Zahnarztgruppen wird im Grundsatz durch § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V ermöglicht, wonach der Verteilungsmaßstab eine nach (Zahn)arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen kann. Die unterschiedliche Behandlung zweier Zahnarztgruppen darf allerdings in der Sache nicht zu einer Verletzung des Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG führen. Ein Verstoß gegen den GleichheitsSatz 1iegt vor, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (BVerfGE 55, 72, 88).

Derartige Unterschiede sind hier aber gegeben (zur Rechtmäßigkeit unterschiedlicher Budgets für MKG-Chirurgen und Oralchirurgen vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 3. März 2004 - L 11 KA 144/03 - [...]). Denn bei den MKG-Chirurgen ist davon auszugehen, dass sie angesichts ihrer gleichzeitigen Zulassung als Vertragsarzt und als Vertragszahnarzt im Allgemeinen Zahnersatzleistungen nicht erbringen. Dieser Gesichtspunkt rechtfertigt es, ihnen in Abweichung von den übrigen Vertragszahnärzten ein erhöhtes Budget für konservierend-chirurgische (u.a.) Leistungen zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 08. Februar 2006 - B 6 KA 26/05 R - [...]). Dem gegenüber gibt es zwar auch bei den Oralchirurgen Behandler, die keine Zahnersatzleistungen (oder solche nur in sehr geringem Ausmaß) erbringen. Wie das BSG in seiner - die Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich betreffenden - Entscheidung vom 14. Dezember 2005 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 12) näher dargelegt hat, ist dies aber nur ein vergleichsweise geringer Anteil. Deshalb hat es das BSG a.a.O. nicht für erforderlich gehalten, im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine verfeinerte Vergleichsgruppe oralchirurgisch tätiger Zahnärzte zu bilden, anders als bei MKG-Chirurgen, bei denen die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe für zumindest sachgerecht gehalten worden ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54). Unter Hinweis darauf, dass nur eine Minderheit der Oralchirurgen auf die Erbringung prothetischer Leistungen weitgehend verzichtet, hat es das BSG schließlich auch für unbedenklich gehalten, dass bei den Degressionsregelungen des § 85 Abs. 4 b ff. SGB V (in der ab 01. Januar 2004 geltenden Fassung) nur Sonderregelungen für Kieferorthopäden, nicht aber für Oralchirurgen enthalten sind.

Nach alledem gibt es zwischen MKG- und Oralchirurgen in Hinblick auf deren prothetische Tätigkeit zwar Ähnlichkeiten, die eine Gleichbehandlung rechtfertigen können, wie sie von der Beklagten in ihren HVMen seit 2001 praktiziert wird. Diese sind - wie dargelegt - jedoch nicht so ausgeprägt, dass die Beklagte auch schon 1999 zu einer entsprechenden Gleichstellung verpflichtet gewesen wäre.

Auch vor dem Hintergrund berufsrechtlicher Regelungen ist die vom Kläger in Anspruch genommene Sonderstellung der Oralchirurgen gegenüber den allgemeinen Zahnärzten - und damit Gleichbehandlung mit den MKG-Chirurgen - nicht erforderlich. § 36 Abs. 2 Satz 1 des 1999 geltenden Niedersächsischen Kammergesetzes für die Heilberufe (HKG) sieht allerdings vor, dass derjenige, der eine Gebietsbezeichnung führt, nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein darf. Die Zahnärztekammer kann nach § 57 Abs. 1 Nr. 3 HKG Gebietsbezeichnungen auch in der Fachrichtung "operative Zahnheilkunde" festlegen. Ein sich für Oralchirurgen hieraus allgemein ergebendes Verbot, Zahnersatzleistungen zu erbringen, bestand 1999 aber nicht. Denn von der genannten Ermächtigung hat die Zahnärztekammer Niedersachsen erst mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 10. Februar 2003 Gebrauch gemacht, mit dem die Gebietsbezeichnung "Fachzahnarzt für Oralchirurgie" eingeführt worden ist (Zahnärztliche Nachrichten 2003, 50, 53).

Für den Kläger gilt insoweit allerdings die Besonderheit, dass ihm die Landeszahnärztekammer Hessen (spätestens) 1983 die Gebietsbezeichnung "Zahnarzt für Oralchirurgie" zuerkannt hat (vgl. das vom Kläger im Berufungsverfahren vorgelegte Schreiben der Zahnärztekammer Niedersachsen vom 18. November 1983). Gemäß § 35 Abs. 4 Satz 1 HKG gelten in Niedersachsen auch die in einem anderen Land erworbenen Gebietsbezeichnungen, sofern sie in der Weiterbildungsordnung vorgesehen sind. Dabei ist unter "Weiterbildungsordnung" im Sinne der Vorschrift nicht die niedersächsische, sondern die in dem Land geltende Weiterbildungsordnung gemeint, in dem die Bezeichnung erworben worden ist (Niedersächsisches OVG, Beschluss vom 13. November 2001 - 8 L 4553/99 - [...]; in Anlehnung an BVerfG NJW 2000, 3057 [BVerfG 09.03.2000 - 1 BvR 1662/97]; entschieden für den Fall einer Oralchirurgin). Der Kläger konnte deshalb auch in Niedersachsen die Gebietsbezeichnung "Zahnarzt für Oralchirurgie" führen und war für diesen Fall wegen § 36 Abs. 2 HKG auf die Tätigkeit in diesem Gebiet beschränkt. Dass er mit Beschluss des Zulassungsausschusses Niedersachsen für die Zulassung zur Kassenzahnärztlichen Tätigkeit vom 03. August 1983 mit Wirkung vom 03. Oktober 1983 allgemein zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit zugelassen worden ist, ändert hieran nichts, weil der Zulassungsakt die berufsrechtlichen Einschränkungen nicht gegenstandslos macht.

Diese besondere Betroffenheit des Klägers führt indes nicht zur Rechtswidrigkeit des vorliegend umstrittenen HVM. Denn es ist in ständiger Rechtsprechung (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4; Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 - [...]) anerkannt, dass die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen bei der Ausgestaltung des HVM im Interesse der Praktikabilität typisierende, pauschalierende und schematisierende Regelungen treffen können. Dagegen muss nicht den Besonderheiten jedes Einzelfalls Rechnung getragen werden, so dass hinzunehmen ist, dass gewisse Härten oder Ungerechtigkeiten eintreten können (BVerfGE 13, 21, 29 [BVerfG 26.06.1961 - 1 BvL 17/60]; 26, 265, 275f [BVerfG 02.07.1969 - 1 BvR 669/64]; 63, 119, 128) [BVerfG 08.02.1983 - 1 BvL 28/79]. Allerdings dürfen die eintretenden Härten oder Ungerechtigkeiten nur eine kleine Zahl von Personen betreffen und die Ungleichbehandlung darf nicht sehr intensiv sein (BVerfGE 26, 265, 276 [BVerfG 02.07.1969 - 1 BvR 669/64]; 63, 119, 128) [BVerfG 08.02.1983 - 1 BvL 28/79]. Die vorliegende Belastung des Klägers bewegt sich noch in diesem Rahmen. Denn sie trifft von vornherein nur in Niedersachsen oralchirurgisch tätige Zahnärzte, die in einem anderen Bundesland die genannte in Niedersachsen vor 2003 noch nicht eingeführte Fachzahnarztbezeichnung erworben haben. Die Honorarminderung, die als Folge der Nichtanwendung des § 2 Abs. 2 HVM 1999 auf den Kläger eintritt (Honorardifferenz von 56.901,15 DM bzw. 29.093,10 EUR), ist verglichen mit den Honorareinbußen, die die Anwendung des HVM 1999 für viele Großpraxen zur Folge gehabt hat - bis zu mehreren 100.000 ,- DM - , noch relativ gering. Sie wird weiterhin dadurch relativiert, dass die Benachteiligung des Klägers ab 2001 durch die Einführung des § 2 Abs. 2 a im HVM 2001 berichtigt ist. Insoweit ist im Übrigen anerkannt, dass der satzungsgebenden Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung ohnehin für den Anfangszeitraum einer Neuregelung ein erweiterter Gestaltungsspielraum zukommt (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16). Eine existenzgefährdende Härte für den Kläger kann hierdurch nicht eintreten, weil für den Fall der existenzgefährdenden Wirkung einer HVM-Regelung eine generelle Härteklausel eingreift, die auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im HVM enthalten anzusehen ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 m.w.N.).

Auch auf der Grundlage sonstiger HVM-Regelungen kann der Kläger keine Erweiterung seines Budgets für konservierend-chirurgische u.a. Leistungen beanspruchen. Insbesondere kann sein - erstmals mit Schreiben vom 08. Dezember 1998 der Beklagten gegenüber geäußertes - Begehren vorliegend nicht unter dem Aspekt eines Antrags auf Anerkennung eines Härtefalls Erfolg haben. Hierüber hätte die Beklagte ohnehin in einem gesonderten Verfahren zu entscheiden (BSG a.a.O). Gemäß der Härtefallregelung des § 2 a Abs. 1 HVM 1999 könnte einem Vertragszahnarzt im Übrigen nur ein Vergütungszuschlag gewährt werden, wenn sein Vertragszahnarztsitz in einem Planungsbereich liegt, dessen Versorgungsgrad am 01. Januar 1999 weniger als 85% betrug, und sein Jahresabrechnungsvolumen im Jahreshonorarbescheid vom 05. April 2000 zu weniger als 80% vergütet worden ist. Zumindest die letztgenannte Voraussetzung liegt hier nicht vor, weil die sich aus dem Bescheid vom 05. April 2000 ergebende Vergütungsquote im Fall des Klägers 83,4% beträgt. Anzeichen dafür, dass der umstrittene Honorarausfall zu einer Existenzgefährdung für die Praxis des Kläger führen könnte - so dass die o. g. allgemeine Härteklausel eingreifen würde - liegen ebenfalls nicht vor.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.