Entscheidungsgründe

Gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte das Gericht durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben.

Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet.

Statthafte Klageart ist die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG. Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSGE 90, 1 f. = SozR 3-2500, § 112, Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], Urt. v. 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R). Dieselben Grundsätze gelten für die Geltendmachung der Aufwandspauschale als Nebenforderung zur Vergütung des stationären Aufenthaltes.

Die Klage hat auch in der Sache Erfolg. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,- EUR sowie auf die geltend gemachten Verzugszinsen.

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Gemäß § 275 Abs. 1c SGB V ist bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (Satz 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR zu entrichten (Satz 3). Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (Satz 4). Vorliegend ist aufgrund der durch die Beklagte eingeleitete Überprüfung der Abrechnung eine Datenerhebung bei der Klägerin durch den MDK erfolgt. Ob es sich dabei um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit oder um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt hat, ist nach Einführung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V unerheblich (siehe zur alten Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R, Rn. 24). Die Prüfung führte nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages.

Weitere Voraussetzungen sieht die Norm nicht vor. Soweit das Bundessozialgericht zur bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch „missbräuchliche“ Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R), lässt sich diese Ansicht für die ab 01.01.2016 geltende Neufassung nicht mehr aufrecht erhalten. Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung zur Neufassung des § 275 Abs. 1c SGB V die Zwecke der Beschleunigung und Planungssicherheit betont (BT-Drucksache 18/6586, S. 110). Dieser Intention widerspräche eine Auslegung der Norm dahingehend, dass (gleichsam als zusätzliche Tatbestandsvoraussetzung) zu klären wäre, ob das Krankenhaus einen Anlass zur Prüfung gegeben hat und ob ein Fehlverhalten auf dieser Seite zu bejahen ist. Dies gilt insbesondere für Fälle, in denen über die Einschätzung des MDK noch nicht einmal Einigkeit besteht. Obwohl eine streitige Diagnose keinerlei Erlösrelevanz besitzt, müsste deren Einschlägigkeit in teilweise langwierigen Verfahren, ggf. unter Einholung eines Sachverständigengutachtens geklärt werden. Wenn der Gesetzgeber bestimmte Konstellationen nach dem Verursacherprinzip von dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale hätte ausnehmen wollen, so hätte er dies - in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG hierzu - mit der Neufassung eindeutig klargestellt, zumal er in seiner Gesetzesbegründung ausdrücklich auf das Bundessozialgericht Bezug nimmt (so auch SG Trier, Urt. v. 09.02.2017, Az.: S 1 KR 116/16). Von dem Umstand, dass die Norm auch in ihrer neuen Fassung entsprechende Einschränkungen oder Klarstellungen nicht enthält, ist darauf zu schließen, dass für den Gesetzgeber gerade nicht auf die Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses Auslöser der Aufwandspauschale sein sollte, sondern (nur) die fehlende Änderung des Abrechnungsbetrages (siehe hierzu auch Dr. Schütz in jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2).

Im Übrigen hat die Klägerin der Beklagten hier aber auch keinen (berechtigten) Anlass zu einer Einschaltung des MDK gegeben. Die Behauptung der Beklagten, der Fall wäre bei richtiger Kodierung nicht überprüft worden, überzeugt die Kammer nicht. Denn die Beklagte hatte ausweislich des Prüfauftrags unter anderem auch Zweifel an der Verweildauer und der richtigen Kodierung der Hauptdiagnose. Beide Umstände hätten im Falle ihres Zutreffens zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen können. Die Prüfung wäre also konsequenterweise auch bei Nichtkodierung der vom MDK gestrichenen Nebendiagnosen erfolgt. Die Nebendiagnosen selbst waren dagegen von Anfang an nicht abrechnungsrelevant, was die Beklagte auch ohne Einschaltung des MDK beispielsweise durch Verwendung eines entsprechenden Groupers hätte erkennen können. Es handelt sich hierbei um eine rechtliche, nicht um eine medizinische Frage, für die der Sachverstand des MDK nicht benötigt wird. Hinzu kommt, dass der Prüfauftrag im Hinblick auf die Nebendiagnosen - im Gegensatz z.B. zur monierten Verweildauer - denkbar pauschal formuliert ist. So unterscheidet die Beklagte dabei noch nicht einmal zwischen Singular und Plural, geschweige denn, dass sie bestimmte Nebendiagnosen nennt, die ihr unplausibel erscheinen. Es fehlt dadurch jeglicher Hinweis darauf, welche Diagnose die Beklagte konkret zur Prüfung veranlasst hat. Vielmehr scheint es sich bei diesem Teil des Prüfauftrags um einen Baustein zu handeln, der im Falle der Einschaltung des MDK als Ergänzung routinemäßig verwendet wird.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus den §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 1 S. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und beträgt fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz seit der am 14.03.2017 mit Klageerhebung eingetretenen Rechtshängigkeit (BSG, Urt. v. 23.06.2015, Az.: B 1 KR 24/14 R). Der klägerische Antrag war nach Maßgabe des § 123 SGG dahingehend auszulegen. Es ist davon auszugehen, dass es sich bei der fehlenden Passage „über dem Basiszinssatz“ um einen bloßen Schreibfehler handelt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.

Die Berufung war zuzulassen, da die Kammer der Auslegung der Neufassung des § 275 Abs. 1c SGB V grundsätzliche Bedeutung beimisst.