Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Beschluss des Beklagten vom 10. August 2016 erweist sich als rechtmäßig. Rechtsgrundlage des Beschlusses ist § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung vom 19. Oktober 2012. Zutreffend wurde vorliegend ein kombinierter Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag gestellt. Dies entspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Az. B 6 KA 69/96 R in SozR 3-2500 § 106 Nr. 43). Das Sozialgericht schließt sich nicht der Rechtsauffassung von Clemens (in PK-SGB V, 2. Auflage § 106 SGB V RdNr. 371 ff.) an. Der Rechtsauffassung von Clemens, wonach es dem Ermessen des Beklagten überlassen bleibe, ob er vom Erlass eines neuen Verwaltungsakt absieht oder einen nachgebesserten Verwaltungsakt nachschiebt, kann nicht gefolgt werden. Denn das Gebot der effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung, das nach der BSG-Rechtsprechung zwingend aus § 106 SGB V herzuleiten ist, gibt keinen Raum für eine derartige Ermessensentscheidung. Sowohl die Gerichte wie auch die Verwaltungsbehörden sind gezwungen, den Regress festzusetzen bzw. festsetzen zu lassen, soweit eine unwirtschaftliche Abrechnung vorliegt. Gegenstand des Klageverfahrens ist ausschließlich der Beschluss des Beklagten vom 10. August 2016. Dieser Beschluss ersetzte unter Nr. 2 den Beschluss des Beschwerdeausschusses vom 5. Dezember 2012, was im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung möglich ist. Der Ausschuss war am 10. August 2016 zutreffend besetzt. Gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung geprüft durch arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2/100 der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Auf dieser Grundlage erging die Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen über die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V vom 15. Januar 2009. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung geprüft durch die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 6a der Vereinbarung durch zahnarztbezogene Stichproben. Die Stichprobenziehung erfolgt nach der Vereinbarung durch die KZVN nach dem Zufälligkeitsprinzip. Das Protokoll der Stichprobenziehung vom 25. Januar 2011 wurde vorliegend überreicht. Die Stichprobenziehung erfolgte durch ein Computerauswahlverfahren der Firma R. ohne händisches Eingreifen der Beigeladenen zu 1. bzw. des Beklagten. Nach der Vereinbarung legt der Beigeladene zu 1. die Funktionsweise des Zufallsgenerators fest und teilt die Kriterien den Vertragspartnern und der Prüfungsstelle mit. Dieser Regelung entsprach die hier durchgeführte Stichprobenziehung. Gemäß § 6a Abs. 2 der Vereinbarung sind je Quartal 2 % aller über die Q. abrechnenden Zahnärzte in die Stichprobenziehung einzubeziehen. Herangezogen werden dabei Auffälligkeitskriterien nach § 8 Abs. 2 der Vereinbarung. Zusätzlich können andere Einzelkriterien (z.B. Anzahl der Behandlungsfälle) berücksichtigt werden. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 ist Auswahlkriterium ein Überschreiten des landesdurchschnittlichen Gesamtfallwertes von 40 % oder mehr. In den hier geprüften Quartalen überschritt die Klägerin den Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe durchgehend um über 100 %. Diese Auffälligkeit war bei der Auswahl der Klägerin gemäß § 6a Abs. 2 Satz 3 der Prüfungsvereinbarung bei der Auswahl heranzuziehen. Die Nichtheranziehung stünde im Widerspruch zum vom Bundessozialgericht formulierten Grundsatz der effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung, der gegenüber den Prüforganen einen Prüfauftrag formuliert. Der Beklagte war berechtigt, die vorliegende Zufälligkeitsprüfung trotz der Prüfungen nach Durchschnittswerten in den Quartalen IV/07 bis II/08 vorzunehmen. Darin liegt kein Verstoß gegen § 6 Abs. 2 der Richtlinie Zufälligkeitsprüfung in Verbindung mit § 6a Abs. 3 Satz 2 der Prüfungsvereinbarung. Gemäß § 6 Abs. 2 der Richtlinie unterbleibt eine Prüfung, wenn der Zahnarzt oder die zahnärztlich geleitete Einrichtung nach § 1 innerhalb eines zurückliegenden Zeitraums von 2 Jahren seit dem Tag der Stichprobenziehung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlag. Denn gemäß § 9 Abs. 1 der Richtlinie erfolgt die Zufälligkeitsprüfung unabhängig von bereits im Rahmen des § 106 oder 106a SGB V durchgeführten Prüfungen nach anderen Prüfarten. Mit der dort formulierten Unabhängigkeit beider Prüfarten und der systematischen Einordnung des § 6 der Richtlinie ausschließlich in die Zufälligkeitsprüfung wird hinreichend deutlich, dass die Gesamtvertragsparteien nicht die Prüfung insgesamt, sondern lediglich die Zufälligkeitsprüfung zeitlich einschränken wollten. Anderes stünde im Widerspruch zur Pflicht zur effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung, die das Bundessozialgericht formuliert hat. Kein Arzt dürfe auch zeitlich von ihr ausgenommen werden (BSG E 95, 199). Hiermit steht die landesrechtliche Konkretisierung in der Prüfungsvereinbarung in § 6a Abs. 3, Satz 3 in Einklang. Dort ist ausdrücklich formuliert, dass eine Prüfung unterbleibt, wenn der Zahnarzt innerhalb eines zurückliegenden Zeitraums von 2 Jahren von dem Tag der Stichprobenziehung an, einer Zufälligkeitsprüfung unterlag. Mit der zeitlichen Einschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Zufälligkeitsprüfung soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass diese Prüfart einen erheblichen Verwaltungsaufwand erfordert, der insgesamt dem Gebot der effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung bei allen Zahnärzten entgegenstehen kann. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit erfolgt im Rahmen der repräsentativen Einzelfallprüfung (§ 6a Abs. 4 der Prüfungsvereinbarung). Je geprüften Zahnarzt müssen die jahresbezogenen Behandlungsverläufe von 20 % der Versicherten, mindestens aber die jahresbezogenen Behandlungsverläufe von 100 Versicherten herangezogen werden. Die Klägerin hat insgesamt 1.804 Versicherte behandelt. 20 % hiervon sind 361 Versicherte. Auch insoweit erfolgte eine Auswahl der Versicherten vermittels des Computerprogramms R. ohne händische Selektion. Bereits der Vertragswortlaut gebietet keine Prüfung von 361 Einzelfällen. Denn § 6a Abs. 4 Satz 2 der Prüfvereinbarung verlangt lediglich eine Heranziehung, keine Prüfung im Einzelfall. Dies ist vor dem Hintergrund der gewählten Prüfart als repräsentative Einzelfallprüfung und Hochrechnung nicht verfahrensfremd, sondern verfahrensimmanent. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine Einzelfallprüfung dergestalt, dass sämtliche Behandlungsunterlagen aller Versicherten herangezogen und geprüft werden müssen, nicht praktikabel. Der Beklagte ist deshalb berechtigt, sich anhand statistischer Auffälligkeiten auf mit vertretbarem Aufwand feststellbare Unwirtschaftlichkeiten zu konzentrieren. Deshalb durfte vorliegend der Beklagte sich zunächst auf eine Überprüfung der Einzelnachweise beschränken und diese auf Nachvollziehbarkeit und Plausibilität überprüfen. Soweit in 135 Fällen die Behandlungsverläufe nicht nachvollziehbar oder plausibel waren, war der Beklagte gehalten, diese durch Anforderung der Befunddokumentation näher zu überprüfen. Bei dieser Überprüfung ist von einer vollständigen Überprüfung der Behandlungsunterlagen auszugehen, was nach der Vereinbarung zwingend geboten ist. Bei der repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung ist für die Hochrechnung grundsätzlich ein Sicherheitsabschlag von 25 % vorzunehmen, was in § 6a Abs. 4 Satz 3 der Prüfungsvereinbarung vorgesehen ist. Der Beklagte prüft anhand einer repräsentativen Einzelfallprüfung die Abrechnung der Klägerin. Der Beklagte hat die Vorgaben des Bundessozialgerichts vom 13. August 2014, Az. B 6 KA 41/13 R, bei der Prüfung beachtet. Das Bundessozialgericht hat die Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung für rechtmäßig erachtet (BSG a.a.O.). Die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist entgegen der gesetzlichen Einordnung keine eigenständige Prüfungsart, sondern sie erlaubt die Beschränkung der Prüfung auf näher bestimmte Stichproben sowie die Hochrechnung der in der Stichprobe gefundenen unwirtschaftlichen Abrechnung auf die Gesamtabrechnung. Angewandte Prüfungsart ist demgegenüber vorliegend die Einzelfallprüfung mit Hochrechnung. Die gesetzliche Vorgabe des § 106 Abs. 2 Satz 6 SGB V wurde beachtet. Der Zufälligkeitsprüfung muss danach mindestens ein Zeitraum von einem Jahr zugrunde liegen. Vorliegend wurden die Quartale II/09 bis III/08 der Prüfung zugrunde gelegt. Gegenstand der Prüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V sind - die medizinische Notwendigkeit der Leistung, - die Eignung der Leistung zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels, - die Übereinstimmung der Leistung mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung, insbesondere mit den in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - die Angemessenheit der durch die Leistung verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel. Diese Prüfungsverpflichtung kann in der Regel nur im Wege der Einzelfallprüfung erreicht werden. Die Vereinbarung über die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung (Prüfungsvereinbarung) vom 15. Januar 2009 findet ihre Rechtsgrundlage in § 106 Abs. 3 SGB V. Diese Regelungen sind gemäß § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V für die Klägerin verbindlich. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 41/13 R) voraus, dass eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des (Zahn-)Arztes feststellbar ist, die als unwirtschaftlich beurteilt werden kann. Bei einem Überprüfungszeitraum von einem Jahr kann eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise der Klägerin festgestellt werden. Laut der beigefügten statistischen Auswertung des Abrechnungsverhaltens überschreitet die Klägerin bei der Abrechnung der Gebührennummer 04PSI in sämtlichen geprüften Quartalen den Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe um mindestens 2.070 %, bei der Gebührennummer GOÄ2.255 um mindestens 4.377 %, bei der Gebührennummer 47aOst1 um mindestens 33 %, bei der Gebührennummer 56aZy1 um mindestens 452 % und bei der Gebührennummer 56cZy3 um mindestens 122 %. Bei diesen Lebenssachverhalten ist der Beklagte gezwungen, die Abrechnung der Klägerin schon aufgrund der statistischen Auffälligkeit sorgfältig zu überprüfen. Dies wurde vorliegend getan. Weiter müssen mindestens 100 Behandlungsfälle dies ist hier wie oben ausgeführt geschehen in die Prüfung einbezogen werden. Die geprüften Einzelfälle werden nach generellen Kriterien ermittelt anhand des Zufallsgenerators R ... Aus Verwaltungspraktikabilitätsgründen war der Beklagte berechtigt, die Prüfung der Einzelnachweise vorab auf Nachvollziehbarkeit und Plausibilität zu überprüfen. Nur nicht nachvollziehbare bzw. plausible Abrechnungen mussten einer vertieften Prüfung unterzogen werden. Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist dies wegen der mit der Methode einhergehenden Unsicherheit bei der Bemessung des Kürzungsbetrages mit einem Abschlag von 25 % des als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSG a.a.O. RdNr. 18 zitiert nach ). Einen Vorrang der sachlich-rechnerischen Berichtigung im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu entnehmen (Urteil vom 06.09.2006, Az. B 6 KA 40/05 R). Das Bundessozialgericht hat jedoch in laufenden Rechtsprechung ausgeführt, dass oft erst eine extreme Überschreitung des Vergleichsgruppenschnitts hinsichtlich von Einzelleistungen einen Fehlansatz einer Gebührennummer zeige. In diesen Fällen habe der Beschwerdeausschuss eine Annex-Kompetenz zur sachlich-rechnerischen Berichtigung, wenn die sachlich-rechnerische Berichtigung von "untergeordneter Bedeutung" neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist. Liegt jedoch der Schwerpunkt der Beanstandungen bei der Berichtigung, liegt eine ausschließliche Prüfkompetenz der Kassenzahnärztlichen Vereinigung vor. Eine "untergeordnete Bedeutung" liegt erst vor, wenn die sachlich-rechnerisch berichtigten Leistungen in Relation zu den als unwirtschaftlich berichtigten Leistungen ein deutlich geringeres Gewicht aufweisen. Dies kann jedenfalls bei einem prozentualen Ansatz von unter 10 % sicher angenommen werden. Dies ist vorliegend der Fall. Dahingestellt bleiben kann, ob einen hohen Quantität betroffener Versicherten bei einem insgesamt geringen wirtschaftlichen Gewicht ausnahmsweise eine "untergeordnete Bedeutung" bejaht werden kann. Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall. Grundsätzlich trifft den Prüfungsauftrag aus § 106a SGB V auch den Beschwerdeausschuss, soweit er im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Annex-Kompetenzen wahrnimmt. Eine fehlerhafte Abrechnung muss grundsätzlich zur vollen Überzeugung der Prüfungsinstanz festgestellt werden. Jedoch wird die erforderliche Gewissheit der fehlerhaften Abrechnung ausgestaltet durch die Dokumentationspflichten aus den Gesamtverträgen und den Gesetzen. Grundsätzlich erlauben die abgerechneten Leistungen einen Nachweis der Leistungserbringung. Jedoch ist bei begründeten Zweifeln an der ordnungsgemäßen Abrechnung des Zahnarztes dieser nachweispflichtig für die tatsächliche Leistungserbringung. Mittel des Nachweises ist nach der Auffassung des Sozialgerichts Marburg (Urteil vom 06.04.2011, Az. S 12 KA 831/10) die Behandlungsdokumentation. Die Nachweispflichten des Zahnarztes ergeben sich aus den gesamtvertraglichen Regelungen (§ 5 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) und § 7 Abs. 3 Satz 1 und 2 Ersatzkassenvertrag EKV-Z). Dort ist ausdrücklich die Verpflichtung zur Dokumentation niedergelegt. § 5 BMV-Z verpflichtet den Vertragszahnarzt, über jeden behandelten Kranken Aufzeichnungen zu machen, aus denen die einzelnen Leistungen, die behandelten Zähne und soweit erforderlich Befund- und Behandlungsdatum ersichtlich sind. Gesetzliche Grundlage dafür ist u.a. § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, wonach der Zahnarzt verpflichtet ist, in den Abrechnungsunterlagen für die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen die von ihm erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung mit Zahnbezug und Befunden aufzuzeichnen und zu übermitteln. Der Beklagte kann insoweit unterstellen, dass der Zahnarzt sich normkonform verhält und die Aufzeichnungen zur Grundlage der Prüfung machen. Selbst wenn man dem Sozialgericht Marburg nicht folgen will, liegen hier erhebliche Zweifel an einem vertragsgerechten Inhalt der abgerechneten Leistungen vor. Da im Klageverfahren insoweit keine Ausführungen von Klägerseite erfolgten, erübrigen sich auch für das Gericht weitere Ausführungen im Urteil. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung existieren ebenfalls keine Fehler im Bescheid. Zutreffend erfolgte die Hochrechnung ausschließlich auf der Grundlage der unwirtschaftlich erbrachten Leistungen (15.798,47 EUR). Die berichtigten Leistungen wurden nach Durchführung der Hochrechnung zu den unwirtschaftlichen Gesamtleistungen (59.244,26 EUR) addiert, so dass sich der Kürzungsbetrag in Höhe von 59.891,85 EUR errechnete. Bei Feststellung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes hat sich der Beklagte zutreffend zunächst an Leistungen orientiert, die statistisch weit überdurchschnittlich abgerechnet wurden. Wie oben ausgeführt, existiert hierfür eine gesamtvertragliche Rechtsgrundlage in § 6a Abs. 2 Satz 3 der Prüfungsvereinbarung. Bei diesen Leistungen erfolgte im Einzelfall die Prüfung, ob die Abrechnung anhand der Patientenunterlagen der Klägerin nachvollziehbar war. Insoweit waren pars pro toto bei der Versicherten S. eine Leistung der Gebührennummer 04PSI als unwirtschaftlich ermittelt worden. Die Erhebung eines PSI-Codes als Screening-Untersuchung für Parodontalerkrankungen steht nachvollziehbar in keinem sinnvollen und wirtschaftlichen Zusammenhang mit dem Überweisungsauftrag der Klägerin. Hinzu kommt, dass eine präoperative Röntgenaufnahme vom 4. September 2008 keine Anhaltspunkte für eine parodontale Erkrankung ergab. Die Absetzung der Gebührennummern GOÄ2.255 (freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen) als unwirtschaftlich wurde nachvollziehbar dargelegt, da aus der Röntgenaufnahme keine Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer Defektauffüllung ersichtlich waren. Bei der Versicherten T. hat der Beklagte nachvollziehbar dargelegt, dass eine Gebührennummer 47aOst1 in eine Gebührennummer 44x2 umzusetzen sei. In der Karteikarte wurde bei 9 durch Osteotomie entfernten Zähnen lediglich eine pauschale Begründung für sämtliche Osteotomien angegeben. Röntgenologisch konnte an einem Zahn die Ost1 sicher ausgeschlossen werden, so dass die Umsetzung in eine x2 keinen rechtlichen Bedenken unterliegt. Der Beklagte hat im Einzelfall festgestellt, dass Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungsabrechnung vorliegen und die Umsetzung auf die Leistung beschränkt, die röntgenologisch keine Ost1 sein konnte. Bei den Zystektomien wurde pars pro toto bei der Versicherten U. dargelegt, dass weder röntgenologisch an Zahn 28 eine Zyste erkennbar war und bereits am 13. Mai 2009 (die Abrechnung erfolgte am 22. Juni 2009) eine Zy1 abgerechnet wurde. Die Neubildung einer Zyste in derart kurzer Zeit ist zumindest hochgradig unwahrscheinlich. Es ist deshalb gut nachvollziehbar, dass eine Unwirtschaftlichkeit von dem Beklagten angenommen wurde. Einen Begründungsmangel des Bescheides vor dem Hintergrund von § 35 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) konnte das Gericht nicht erkennen. Vielmehr wurde sich in jedem konkreten Einzelfall mit dem Sachverhalt auseinandergesetzt. Dass die Begründungen des Beklagten gleichartig sind, dürfte vielmehr an der Gleichartigkeit der unwirtschaftlichen Abrechnung der Klägerin liegen. Dies ist aus den vorherigen Gerichtsverfahren gerichtsbekannt. Der erforderliche Sicherheitsabschlag in Höhe von 25 % (19.748,09 EUR) wurde vorgenommen.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).