Tatbestand

Die Klägerin betreibt eine Berufsausübungsgemeinschaft mit einer besonderen Praxisausrichtung in der Kinder und Jugendzahnheilkunde. Umstritten ist der Ansatz der Gebührennummer 56a Zy1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2h Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) (Bema Z) im Quartal I/10. Die Beklagte hörte die Klägerin wegen Zystektomien an Milchzähnen an und forderte die Patientenkartei, die elektronische Krankenakte sowie Röntgenaufnahmen von der Klägerin am 2. April 2013 an. Am 23. April 2013 wurden Unterlagen der Beklagten übersandt. 2/3 der Behandlungen seien in Intubationsnarkose (ITN) durchgeführt worden wegen der besonderen Praxisausrichtung der Klägerin. Die Zahnärztin I. sei auf dem Gebiet der Kinder und Jugendzahnheilkunde eine der wenigen im Kreis Cloppenburg zertifizierten Zahnärztinnen. Die Kinder seien daher zum Teil schwer erkrankt in die Praxis gelangt. Alle Fälle seien dokumentiert, zum Teil mit Röntgenbildern und Fotos belegt. Die Beklagte berichtigte die Abrechnung der Klägerin mit Bescheid vom 26. August 2013 bezüglich der Gebührennummer 56a Zy1. Die Operation einer Zyste durch Zystektomie sei nicht immer vertragsgerecht zur Abrechnung gelangt. Das Abrechnungsergebnis wurde deshalb um 120 Punkte (105,60 EUR) im Honorarbescheid II/13 korrigiert. Das Auskratzen von kleinen Zysten bzw. zystischen Granulationsgewebes in Verbindung mit Extraktionen könne nicht nach der Gebührennummer 56a Zy1 berechnet werden. Die Bildung eines Mucoperiostlappens sei ebenso wenig dokumentiert wie der speicheldichte Wundverschluss mittels Naht und ggf. dessen Entfernung. Bei dem Versicherten J. sei an Zahn 6 5 am 22. Februar 2010 eine Zy1 abgesetzt worden.

In der elektronischen Karteikarte war am 22. Februar 2010 eine Intubationsnarkose vermerkt. An Zahn 5 5 und Zahn 6 5 war die Entfernung eines tieffrakturierten Zahnes vermerkt, an Zahn 6 5 die Operation einer Zyste durch Zystektomie. Vermerkt war, dass die Zähne stark kariös waren und bei der Extraktion abgebrochen seien. Zahn 6 5 wies eine interradikuläre Zyste mit Auflösung der Wurzeln sowie einer distalen Auftreibung der Zähne auf. Die Zyste sei vollständig entfernt worden.

Gegen den Bescheid legte die Klägerin am 26. September 2013 Widerspruch ein. Histologisches Zystengewebe weise eine Zyste eindeutig nach. Die Behauptung, es handele sich nur um eine kleine Zyste oder um zystisches Granulationsgewebe verlagere unrechtmäßig die Risiken der Kostenerstattung im Rahmen angeblicher Dokumentationsmängel auf die Klägerin.

Jedoch könne aufgrund röntgenologischer Befunde eine Zyste nur vermutet werden. Die endgültige Diagnose auch im Hinblick auf die Größe der Zyste könne erst während der Operation und durch die histologische Untersuchung gestellt werden.

Soweit das Bundessozialgericht in einer Entscheidung vom 13. Dezember 2000 (Az. B 6 R KA 28/00) zur Abgrenzung der Größe der Zyste auf den röntgenologischen Befund abgestellt und im Übrigen auf die fachgerechte Dokumentation abgestellt habe, sei darauf hinzuweisen, dass "keine übertriebenen Anforderungen an die Dokumentation gestellt werden dürfen". Weiter rechtfertige das besondere Patientengut von Kindern nicht zwangsläufig die Einhaltung des zugrunde liegenden Wundheilungsprinzips.

Die röntgenologische Diagnostik sei nur eine "zweidimensionale Hilfe", da die Überlagerung von Knochentrabekeln oder die Ausbildung von Satellitenzysten die röntgenologische Bildgebung verschleiere. Auch anhand von Röntgenbildern allein sei keine Feststellung über das Vorliegen von großen oder kleinen Zysten möglich, z.B. wegen möglicher Knochenüberlagerungen, mangelnder Kontrastunterschiede mit dem umgebenden Knochen und der oft zufälligen Winkelrichtung des Zentralstrahles zum erfassten pathologischen Prozess. Zysten könnten so kleiner dargestellt werden, als sie tatsächlich seien. Deshalb sei die röntgenologische Abmessung kritisch zu beurteilen. Der Mehraufwand resultiere zum Teil auch nicht aus der Größe sondern aus der Lage der Zyste und der Verschmelzung mit den anatomischen Nachbarstrukturen. "Klein" sei nicht anhand der Röntgenaufnahme, sondern im Verhältnis zum Zahn und zur Wurzelanatomie zu beurteilen. Der operative Mehraufwand sei bei allen Patienten gegeben gewesen. Bei dem Patienten J. könne nicht allein aufgrund der fehlenden geschlossenen Wundbehandlung auf die adäquate Versorgung geschlossen werden. Bei dieser besonderen Patientengruppe dürften auch Abweichungen von der Primärheilung unschädlich sein.

Die Klägerin übersandte Röntgenaufnahmen. Die Röntgenaufnahmen aus den Vorquartalen könnten nicht übersandt werden, weil eine derartig umfangreiche Notwendigkeit für Röntgenbilder nicht bestanden habe. Vielmehr sei bei Kindern ein strenger Indikationsmaßstab für Röntgenbilder gegeben.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 14. Mai 2015 zurückgewiesen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beinhalte die mit 120 Punkten bewertete Leistung nach der Gebührennummer 56a Zy1 Bema Z die Operation einer Zyste durch Zystektomie als alleinige Leistung oder neben einer Operation. Neben dem Röntgenbefund "Zyste" sei Voraussetzung der Zy1 ein zusätzlicher, nach Art und Inhalt einer Zystenoperation entsprechender chirurgischer Aufwand. Soweit die Notwendigkeit und Durchführung der Zystektomie nicht ausschließlich durch Röntgenbilder belegt werden könne, sei der klinische Befund maßgeblich. Der Leistungsinhalt der Zystektomie (Schleimhautschnitt, Bildung eines Mucoperiostlappens, Entfernung des Knochengewebes, Herausschälen des Zystenbalges, Glättung scharfer Knochenränder, Zurückklappen des Mucoperiostlappens und die möglichst dichte Wundnaht, die nach primärer Heilung entfernt wird) sei in der Kartei nicht dokumentiert. Der Hinweis in der Widerspruchsbegründung, der Mehraufwand resultiere aus der Lage und der Verschmelzung mit den anatomischen Nachbarstrukturen sei für das Wechselgebiss (unter den Milchzähnen befinden sich die Zahnkeime) ebenso wenig nachvollziehbar wie der Hinweis, die Eigenschaft "klein" sei im Verhältnis zum Zahn und zur Wurzelanatomie zu betrachten. Maßgeblich sei allein der Wortlaut der vertraglichen Abrechnungsbestimmungen.

Grundsätzlich obliege dem Kläger die Beweislast der vertragsgemäßen Abrechnung. Der histologische Befund könne kein Nachweis für die Erfüllung des Leistungsinhalts der Gebührennummer 56a Zy1 sein. Alle nachgereichten Behandlungsverläufe und "Operationsberichte" enthielten kein Erstellungsdatum. Sie ließen erhebliche Zweifel an der Leistungserbringung aufkommen, da die Leistungsinhalte der Zy1 nicht dokumentiert seien.

Am 16. Dezember 2014 hat die Klägerin Klage erhoben. Wegen der besonderen Praxisausrichtung in der Kinder und Jugendzahnheilkunde suchten Kinder mit schweren zahnmedizinischen Leiden die Praxis der Klägerin auf. Die Dokumentation müsse lediglich so umfassend sein, dass ein anderer Zahnarzt die Behandlungsmaßnahme nachvollziehen könne. Dies sei vorliegend der Fall.

Bei J. erfolgte die Zystektomie neben der Extraktion des Zahnes 5 6. Der operative Mehraufwand der Zystektomie entstehe, wenn sich die Zyste nicht vollständig durch die Extraktionsalveole entfernen lasse. Aus dem Operationsbericht ergäbe sich, dass am 22. Februar 2010 eine Sanierung des Gebisses erfolgt sei, wobei Zahn 5 6 bei der Extraktion frakturierte. Zusätzlich sei dort dokumentiert, dass an Zahn 5 6 eine nach palatinal in den weichen Gaumen durchgebrochene Zyste existierte und bei der Zystektomie die Gingiva zur vorsichtigen Trennung vom pathologischen Gewebe als Mucoperiostlappen unter unbedingtem Schutz der palatinalen Gefäße palatinal vom Knochen gelöst wurde. Die Zyste wurde definiert vom Gewebe getrennt. So sei für jeden Zahnarzt eine Erweiterung des Operationsgebietes nachvollziehbar, die als Zystektomie abrechenbar sei. Die Aufwendigkeit des Eingriffes sei vor dem Hintergrund gegeben, dass es sich bei dem Patienten um ein Kleinkind gehandelt habe. Hier treten die Lage und die Verschmelzung mit den anatomischen Nachbarstrukturen im Rahmen der Entfernung der Zyste im besonderen Maße in den Vordergrund und im Rahmen der Operation werde eine Vermeidung von Verletzungen Zahnkeimes erstrebt.

Soweit in der Gebührennummer bestimmt sei, dass das Entfernen von Granulationsgewebe und kleinen Zysten nicht abrechnungsfähig sei, zeige sich die Willkürlichkeit jeder metrischen Festlegung, da auch die Dignität einer Zyste berücksichtigt werden müsse. Die Zystengrößeneinordnung sei relativ zum Zahn bzw. zur Wurzelanatomie zu betrachten und sei deshalb differenziert zu sehen. Allein der Operateur könne dies neben der richtigen Entfernungsmethode beurteilen.

Die Beklagte habe allein auf den Wortlaut abgestellt, dessen Verbindlichkeit gerade nicht gegeben sei. Bei "klein" und "groß" könne nicht derselbe Maßstab wie bei Erwachsenen zugrunde gelegt werden. Dabei sei zu berücksichtigen, dass bei der Entfernung der Zyste eine maximale Schonung des Zahnkeimes erreicht werden müsse. Die Entscheidung werde offenkundig auch auf die fehlende Röntgenaufnahme gestützt. Einerseits sei die eindeutige Diagnose einer Zyste röntgenologisch nicht möglich, andererseits seien Röntgenstrahlen bei Kleinkindern sehr sparsam einzusetzen. Oftmals sei eine eindeutige Diagnostik allein anhand der klinischen Symptome ausreichend. Wegen des höheren Wassergehalts im kindlichen Gewebe sei eine höhere Strahlendosis zur Durchdringung der Gewebsschichten erforderlich. Bei Kindern sei eine strenge Indikationsstellung zum Strahlenschutz bei radiologischen Untersuchungen und ggf. ein Verzicht geboten. Da aufgrund der radiologischen Untersuchung eine Zyste nur vermutet werden könne und die endgültige Diagnose nur während der Operation und histologisch gestellt werden könne, werde die Röntgenuntersuchung nicht zwingend benötigt. In den Fällen, in denen allein mit dem klinischen Befund der Nachweis für die Voraussetzung der Zystektomie erbracht werden könne, "dürfen insoweit keine überhöhten Anforderungen an das Vorliegen der Voraussetzungen gestellt werden". Bei Kindern und Jugendlichen sei auch eine Abweichung von der Primärheilung unschädlich. Aus der fehlenden geschlossenen Wundbehandlung könne nicht auf eine Versorgung mittels offener oder halboffener Wundbehandlung geschlossen werden. Die Nachbehandlung nach dem chirurgischen Eingriff sei hinreichend dokumentiert. Überreicht wurde ein mit "Behandlungsverlauf und OP-Bericht" überschriebener Zettel. Danach kam der Versicherte am 12. Januar 2010 mit seiner Mutter in die Praxis. Es bestünde dringender Behandlungsbedarf. Der Versicherte verweigerte bei der Erstbehandlung eine Behandlung.

Palatinal an 5 6 bestünde klinisch eine subgingivale Auftreibung. Die Sanierung erfolgte am 22.02.2010. Es seien diverse Füllungen gelegt und zwei Zähne extrahiert worden (5 5, 6 5) in Narkose. Beide Zähne frakturierten bei der Extraktion.

Die Gingiva wurde zur vorsichtigen Trennung vom pathologischen Gewebe als Mokoperiostlappen unter unbedingtem Schutz der palatinalen Gefäße palatinal vom Knochen gelöst und die Zyste definiert vom Gewebe getrennt. Die Zystektomie erfolgte komplikationslos und vollständig. Der Zahnkeim sei maximal geschont und unversehrt geblieben. Die Heilung sei komplikationslos verlaufen.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragen,

Die Beklagte verweist auf § 295 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Danach müssen vertragszahnärztlich tätige Ärzte die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei zahnärztlichen Leistungen mit Zahnbezug und Befunden aufzeichnen und übermitteln. Dieser Dokumentationspflichten seien gesamtvertraglich in den §§ 5 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV Z) und § 7 Abs. 3 Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKV Z) festgelegt. Die vorgenommene Zystektomie erfüllte die Voraussetzungen an die Dokumentation nicht. Soweit der vollständige Leistungsumfang nicht dokumentiert sei, bestehe die Vermutung, dass die Leistung nicht erbracht sei, da die Klägerin hinsichtlich der erbrachten Leistungen beweisbelastet sei. Das Sozialgericht Marburg habe mit Urteil vom 03.06.2009 (Az. S 12 KA 520/08) die Voraussetzungen der Berechnung der Leistung dargelegt. Voraussetzung der Berechnung der Leistung sei eine im Röntgenbild diagnostizierbare Zyste und eine nach Art und Inhalt einer Zystenoperation entsprechender chirurgischer Mehraufwand. Wenn eine Nichtanfertigung eines Röntgenbildes wie hier behauptet aus zahnmedizinischen Gründen nicht möglich sei, könne der Nachweis durch weitere Aufzeichnungen, insbesondere Operationsberichte erbracht werden. Laut Urteil müsse aus diesen zeitnah erstellten Unterlagen für den Leser ohne weiteres nachvollziehbar sein, dass die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Entscheidend sei nicht die Ausführlichkeit der Darstellung, sondern die Nachvollziehbarkeit für den Zahnmediziner. Diese Voraussetzungen erfülle der "Behandlungsverlauf und OP-Bericht" nicht. Insbesondere fehle dem "OP-Bericht" das Erstellungsdatum. Nur so könne sichergestellt werden, dass sie nah am Operationsdatum erstellt wurden. Je später die Dokumentation erfolgte, desto geringer sei ihr Beweiswert. Der Beweisnotstand des Vertragszahnarztes könne nach Auffassung des Sozialgerichts Marburg nur durch Röntgenbefunde oder detaillierte klinische Befunde, die zeitnah niedergelegt worden seien, behoben werden. Der Entscheidungsfindung lagen neben den Gerichtsakten die Verwaltungsakten der Beklagten zugrunde. Auf deren Inhalt wird Bezug genommen.