Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig (§ 136b Abs. 4 Satz 7 SGB V). Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen (aaO Satz 8), eine Klagefrist nicht einzuhalten. Die Klage richtet sich gegen die richtigen Beklagten. Die sechs Beklagten sind die (niedersächsischen) Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen im Sinne des § 136b Abs. 4 Sätze 3 und 6 SGB V. Da die Beklagten zu 1, 3, 4, 5 als einzige ihrer jeweiligen Kassenart in Niedersachsen vertreten sind, nehmen sie zugleich die Aufgaben eines Landesverbandes wahr.

Die Klage ist auch begründet.

Richtige Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage. Das Anfechtungsinteresse ergibt sich für die Klägerin unmittelbar als Empfängerin eines belastenden Verwaltungsakts (Feststellungsbescheid vom 26. August 2019). Der Feststellungsantrag (Klageantrag zu 2) ist erforderlich, weil ohne eine positive Feststellung die Klägerin für die streitigen mindestmengenbelegten Leistungen ab 1. Januar 2020 keinen Vergütungsanspruch mehr hat (§ 136b Abs.4 Sätze 1 und 2 SGB V i.V.m. § 5 Abs. 5 Mindestmengenregelung). Das Gericht folgt dabei der Rechtsansicht des SG Berlin im von den Beklagten zitierten Beschluss vom 10. Mai 2019 (S 182 KR 322/19 ER) und verweist auf dessen ausführliche Begründung.

Der angefochtene Feststellungsbescheid der Beklagten vom 26. August 2019 ist ein rechtswidriger Verwaltungsakt und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

Gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V fasst der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten Beschlüsse über ( ) einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses ( ). Dem ist der Gemeinsame Bundesausschuss nachgekommen und hat entsprechende Regelungen (Mindestmengenregelung, Mm-R) erlassen. In deren Anlage ist unter Nummer 3 die jährliche Mindestmenge pro Standort eines Krankenhauses für "Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus" auf 10 festgesetzt und spezifiziert, welche Operationen (OPS-Nummern 5-4xx.) mindestmengenrelevant sind.

Wenn die somit erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden (§ 136b Abs. 4 Satz 1 SGB V). Einem Krankenhaus, dass die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu (aaO Satz 2).

Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr aufgrund berechtigter mengenmäßige Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose) (aaO Satz 3). Satz 5 aaO bestimmt, dass der GBA im Mindestmengen-Beschluss das Nähere zur Darlegung der Prognose regelt. Solche Regelungen hat der GBA in der Mindestmengenregelung getroffen. Ob dort auch Regelungen zu finden sind, die nicht von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt sind, muss hier nicht entschieden werden. Auch bei Anwendung der Mindestmengenregelung hat die Klage in vollem Umfang Erfolg. Das Gericht sieht auch keine Veranlassung, die vom GBA festgesetzten Mindestmengen-Zahlen zu hinterfragen.

Die Klägerin hat ihre Prognose mit den Schreiben vom 1. und 12. Juli 2019 gegenüber den Beklagten formal fehlerfrei abgegeben. Sie hat insbesondere die Formvorgaben des § 5 Mindestmengenregelung eingehalten. Die in § 5 Abs. 3 Satz 1d) Mindestmengenregelung eingeforderten aussagekräftigen Belege waren nicht erforderlich, denn bei der Prognose sollten weder personelle noch strukturelle Veränderungen berücksichtigt werden. Die Nichtberücksichtigung solcher Veränderungen haben die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage ausdrücklich bestätigt.

Die Klägerin hat im Juli 2019 prognostiziert, dass die erforderliche Mindestmenge auch 2020 (im nächsten Kalenderjahr) erreicht wird. Sie hat das darauf gestützt, dass sie im vorausgegangenen Kalenderjahr (2018) die maßgebliche Mindestmenge von zehn erreicht hat und damit gemäß § 136b Absatz 4 Satz 4 SGB V eine berechtigte mengenmäßige Erwartung in der Regel vorliegt. Auch gehen sie davon aus, dass auch im Kalenderjahr 2019 die Mindestmenge wieder erreicht werde. Auf den schriftlichen Hinweis der Beklagten vom 26. Juli 2019, Letzteres sei nicht nachzuvollziehen, hat sie am 26. Juli 2019 umgehend unter Nennung konkreter Daten vier geplante Leistungsfälle für August 2019 mitgeteilt (siehe oben). Damit wären dann im Kalenderjahr 2019 bis Mitte August bereits sieben Behandlungsfälle mindestmengenrelevant. Es sei deshalb davon auszugehen, dass bis Ende des Jahres die Zahl 10 erreicht werde. Das könne dann auch für 2020 angenommen werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen (also die hiesigen Beklagten) prüfen gemäß § 5 Abs. 5 Mindestmengenregelung die Prognose und teilen dem Krankenhausträger standortbezogen bis spätestens zum 31. August des laufenden Kalenderjahres das Ergebnis dieser Prüfung mit. Sie können gemäß § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V und § 5 Abs. 6 Satz 1 Mindestmengenregelung bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen. Die Widerlegung der Prognose ist den Beklagten mit dem Feststellungsbescheid vom 26. August 2019 nicht gelungen. Zu Recht haben die Beklagten darauf hingewiesen, dass es sich bei den Vorschriften zu den Mindestmengen um ein Instrument der Qualitätssicherung handelt und stringent anzuwenden sind, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Der Zusammenhang zwischen der erbrachten Menge und der Qualität der Ergebnisse ist zumindest statistisch offensichtlich. Bei der Prognose ist deshalb auch nach der Rechtsansicht der erkennenden Kammer ein strenger Maßstab hinsichtlich der Erreichbarkeit der Mindestmenge anzulegen. Der Maßstab darf aber nicht strenger sein als die rechtlichen Vorgaben. Es darf deshalb keinesfalls darauf abgestellt werden, dass die Mindestmengen immer nur "gerade so" erreicht wurden. Auch kann nicht auf die Verfehlung der Mindestmenge um 1 im Kalenderjahr 2017 abgestellt werden. Das vorvorausgegangene Kalenderjahr wird weder im Gesetz noch in der Mindestmengenregelung bei der Betrachtung herangezogen. Bei der Prüfung der Prognose auf begründete erhebliche Zweifel sind zwingend die gesetzlichen Vorgaben, also insbesondere § 136b SGB V, zu beachten. Die Mindestmengenregelungen des GBA dürfen und sollen zwar, können aber nur ergänzend herangezogen werden. Sie gehen dem Gesetz nicht vor. Da das Klinikum der Klägerin die Mindestmenge im (der Prüfung 2019) vorausgegangenen Kalenderjahr 2018 erreicht hat, spricht für sie die Regelvermutung des § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V, wonach aufgrund berechtigter regelmäßiger Erwartungen voraussichtlich auch im nächsten Kalenderjahr (2020) die erforderliche Mindestmenge erreicht wird. Wegen dieser Regelvermutung sind an die Begründung der erheblichen Zweifel an der Prognose höhere Ansprüche zu stellen als wenn diese Regelvermutung nicht greift. Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass weder für die Prognose noch für deren Widerlegung auf personelle oder strukturelle Veränderungen am Klinikum der Klägerin abgestellt werden kann. Solche sind, bezogen auf den hiesigen Streitgegenstand, für 2020 nicht geplant oder zu erwarten. Selbstverständlich durften die Beklagten auf die Leistungsentwicklung abstellen. Das ergibt sich insbesondere aus § 4 Abs. 2 Satz 2 Nummer 2 Mindestmengenregelung. Danach sollen auch die letzten vier Quartale in den Blick genommen werden. Selbst der GBA beachtet dabei, dass der Gesetzgeber im SGB V nur auf das vorausgegangene Kalenderjahr abstellt und setzt dieses Kriterium als Nummer 1 aaO. Die Beklagten gehen völlig fehl in der Annahme, nach der unmissverständlichen Aussage des BSG sei es zur Erfüllung der Mindestmenge Voraussetzung, dass das Klinikum die Mindestmenge von zehn im Zeitraum 2. Halbjahr 2018 / 1. Halbjahr 2019 erreicht haben muss. Eine solche Aussage (geschweige denn unmissverständlich) hat das BSG nicht getroffen. Insbesondere nicht im von den Beklagten zitierten Urteil aus 2014. Damals gab es die hier relevanten Regelungen noch gar nicht. Die Beklagten haben den Unterschied zwischen "vorausgegangenes Kalenderjahr" und "vorausgegangene zwölf Monate" nicht beachtet. Da jedoch in den vorausgegangenen zwölf Monaten tatsächlich nur sechs mindestmengenrelevante Operationen durchgeführt wurden, haben die Beklagten zu Recht gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 26. Juli 2019 Zweifel daran angemeldet, dass die Mindestmenge im Jahr 2020 erreicht werden kann. Richtigerweise haben sie die Klägerin deshalb aufgefordert, weitere Informationen nachzureichen. Die Klägerin hat deshalb das Kriterium der Leistungsentwicklung aufgegriffen und konkret unter Nennung der Patientendaten mitgeteilt, dass im August 2019 vier weitere mindestmengenrelevante Operationen geplant sind. Sie ist damit ihrer Darlegungspflicht soweit es ihr möglich war nachgekommen. Den Beklagten war es deshalb verwehrt, ohne weitere Ermittlungen den Vortrag der Klägerin mit Feststellungsbescheid vom 26. August 2019 als unplausibel abzutun. Wegen der konkret mitgeteilten Daten (Operationen Anfang August 2019) lag es auf der Hand, vor Bescheiderlass bei der Klägerin nachzufragen, ob die Operationen tatsächlich wie geplant (und mit den nach der Anlage zur Mindestmengenregelung relevanten OPS) durchgeführt worden waren. Das wäre eine unkomplizierte Verwaltungsmaßnahme gewesen und war den Beklagten auch zuzumuten, denn bei der Prüfung der Mindestmengen-Vorgaben handelt es sich hinsichtlich geplanter "Widerlegungsbescheide" keinesfalls um ein Phänomen der Massenverwaltung. Auch das Gebot der Fairness im Umgang miteinander dürfen die Beklagten wegen der enormen Auswirkungen ihrer Entscheidung(en) nicht aus dem Auge verlieren. Anders hätte es sich nur darstellen können, wenn Klägerin nur eine unspezifische Absichtserklärung abgegeben hätte. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten trägt die Klägerin keine Beweislast dergestalt, konkreten Vortrag zu geplanten Behandlungsfällen mit Belegen beweisen zu müssen. Das ergibt sich bereits aus dem Umkehrschluss aus § 5 Abs. 3 Satz 1d) Mindestmengenregelung, wonach aussagekräftige Belege nur einzureichen sind, sofern personelle oder strukturelle Veränderungen für die Prognose herangezogen werden. Der im Sozialrecht geltende Amtsermittlungsgrundsatz ist hier nicht suspendiert. Da aber auch hier der Amtsermittlungsgrundsatz nicht zu Ermittlungen "ins Blaue hinein" verpflichtet, gilt für die Klägerin selbstverständlich der Beibringungsgrundsatz. Dem ist sie durch die konkrete Datennennung nachgekommen. Die Klägerin konnte nicht ahnen, dass die Beklagten ihren Vortrag anzweifeln. Sie hatte deshalb keine Veranlassung, die Leistungsdaten, welche nach § 301 SGB V (insbesondere Abs. 1 Satz 1 Nr. 6) den Krankenkassen der Versicherten übermittelt wurden auch den Beklagten zu übermitteln. Ohne die Nachfrage stellt sich die angefochtene Entscheidung der Beklagten für die Klägerin als Überraschungsentscheidung dar. Sofern die Beklagten darauf abstellen, sie selbst dürften jedenfalls bei den Krankenkassen die Datensätze nicht anfordern, kann dies nicht als Argument für die unterlassene Amtsermittlung herangezogen werden. Die Beklagten haben selbst mit Schriftsatz vom 18. Dezember 2019 gegenüber dem Gericht vorgetragen, Maßstab für die Entscheidung der Beklagten seien die Tatsachen gewesen, welche den Beklagten bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens, nämlich bis zum 26. August 2019 bekannt waren bzw. durch die Klägerin im Rahmen des Anhörungsverfahrens vorgetragen worden sind. Noch treffender hat es das BSG in seiner von den Beklagten im Schriftsatz vom 18. Dezember 2019 zitierten Entscheidung vom 3. August 2016 (B 6 KA 20/15 R) formuliert: "es kommt auf die zum Zeitpunkt der Prognoseentscheidung zu erkennenden Umstände an". Die Umstände müssen zu erkennen, nicht jedoch bewiesen sein. Zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides am 26. August 2019 war zu erkennen, dass auch im Kalenderjahr 2019 die Mindestmenge von zehn wieder erreicht werden kann. Wenn bis zum 9. August sieben mindestmengenrelevante Leistungen erbracht wurden, kann nicht ernsthaft in Zweifel gezogen werden, dass in den verbleibenden viereinhalb Monaten weitere drei entsprechende Operationen hinzukommen. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass die Beklagten selbst im Feststellungsbescheid ausgeführt haben, in der Vergangenheit habe sich die Leistungserbringung für "Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus" regelmäßig auf mehrere Monate verteilt. Selbst wenn tatsächlich sich in der Vergangenheit die Operationen nicht gleichmäßig auf das Jahr verteilt haben, ist das Argument, drei Leistungen in den letzten viereinhalb Monaten des Jahres seien unplausibel, obwohl in den ersten siebeneinhalb Monaten sieben Leistungen erbracht wurden, ein schwaches Argument. Auch das Argument der Beklagten, der Vortrag der Klägerin, es seien innerhalb des Monats August vier komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus geplant, sei unplausibel, ist ein schwaches Argument. Dies bereits deshalb, weil unbestritten am Klinikum der Klägerin im Kalenderjahr 2018 zwischen dem 18. April und dem 14. Mai (also innerhalb eines Monats) ebenfalls vier solche Eingriffe durchgeführt wurden. Noch schwächer ist das Argument, die Differenz zwischen sieben und acht für 2019 gemeldeter Fälle sei nicht nachvollziehbar und von der Klägerin nicht näher erläutert. Bei dem "Fehler" der Klägerin dürfte es sich um einen einfachen Übertragungs- oder Schreibfehler handeln. Zur Bewertung von "sieben" siehe oben und "acht" hätte noch mehr für die Klägerin gesprochen. Gegen die Regelvermutung des § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V spricht also einzig der Umstand, dass in der Zeit vom 1. Juli 2018 bis 30. Juni 2019 nur sechs (statt zehn) Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus durchgeführt wurden. Dem wiederum steht die am 26. August 2019 bereits zu erkennende Leistungsentwicklung für das Kalenderjahr 2019 entgegen. Damit lassen sich vielleicht Zweifel, keinesfalls aber erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin getroffenen Prognose und der Regelvermutung, auch im Kalenderjahr 2020 würden wieder mindestens zehn Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus durchgeführt, begründen. Die Prognose der Klägerin konnte deshalb nicht widerlegt werden. Der angefochtene Feststellungsbescheid war deshalb rechtswidrig und aufzuheben. Die Feststellungsentscheidung des Gerichts ergibt sich zwanglos aus der Aufhebungsentscheidung. Wenn die Prognose nicht widerlegt werden konnte, spricht viel dafür, sie zu bestätigen. Die bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung bekannten Umstände (auf die es für die gerichtliche Entscheidung ankommt) bieten jedenfalls keine Anhaltspunkte für eine gegenteilige Tenorierung. Ganz im Gegenteil, es steht fest, dass im Kalenderjahr 2019 insgesamt 11 Ösophagus-Operationen durchgeführt wurden und damit wieder die Mindestmenge erreicht wurde. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Fast alle bisherigen mindestmengenrelevanten Behandlungsfälle hat die Klägerin mit der Fallpauschale DRG G03A abgerechnet. Für diese beträgt 2019 die Bewertungsrelation 6,768. Der Landesbasisfallwert für 2019 beläuft sich auf 3528,55 EUR. Somit kann von einem ungefähren Rechnungsbetrag von 24.000,00 EUR pro Fall ausgegangen werden. Wenn die Gewinnerwartung der Klägerin mit 25 % angenommen wird, ergibt sich daraus bei prognostiziert zehn Abrechnungsfällen der Streitwert von 60.000 EUR. Abgestellt werden kann dabei nur auf ein Kalenderjahr, weil die Mindestmengenprognose jährlich überprüft wird und sich deshalb die hiesige Entscheidung nur auf das Kalenderjahr 2020 beziehen kann. Das Gericht hat dabei davon abgesehen, die zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nur für 2019 bekannten Werte auf 2020 hochzurechnen. In der mündlichen Verhandlung haben die Beteiligten gegen diese Rechnung mit zahlreichen Unbekannten keine Einwände erhoben.