Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zwar zulässig, aber unbegründet.

Das Urteil des SG Oldenburg vom 18. Februar 2015 sowie der die Leistungsgewährung ablehnende Bescheid der Beklagten vom 28. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Oktober 2013 sind rechtlich nicht zu beanstanden, denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung von Pflegeleistungen der Pflegestufe I. Den dafür gem. § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI erforderlichen Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten täglich für die Verrichtungen der Grundpflege erreicht die Klägerin nicht.

Einen Hilfebedarf von lediglich 14 bzw. 15 Minuten für die täglichen Verrichtungen der Grundpflege hat der MDK im Verwaltungsverfahren festgestellt (Gutachten vom 8. August 2013 bzw. 26. März 2013). Aber auch aus dem vom SG Oldenburg eingeholten gerichtlichen Sachverständigengutachten von Prof. Dr. Q. vom 24. Juni 2014 ergibt sich kein Hilfebedarf von täglich 46 Minuten. Zwar hat die Sachverständige den Hilfebedarf der Klägerin auf 61 Minuten für die täglichen Verrichtungen der Grundpflege eingeschätzt, dem kann der Senat -wie bereits das SG Oldenburg- so jedoch nicht folgen.

Im Rahmen der Körperpflege hat die Sachverständige für das Waschen der Hände einen Hilfebedarf von 20 Minuten täglich angesetzt, wobei danach die Hilfe zehnmal täglich anfällt und je zwei Minuten in Anspruch nimmt. Die Ansicht der Klägerin, dass auch das Hände-Waschen vor den Blutzuckermessungen zur Grundpflege zu zählen ist, ist zwar zutreffend, denn diese steht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. Mai 2003, Az: B 3 P 6/02 RSozR 4-3300, § 15 Nr. 1). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass auch gesunde altersgerecht entwickelte Kinder einen Hilfebedarf beim Waschen der Hände auch im Alter von ca. fünf Jahren noch im Umfang von sieben Minuten täglich haben (s. Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes - BRi D 4.0 III. 9 bei vier- bis fünfjährigen Kindern acht Minuten, bei fünf- bis sechsjährigen Kindern sechs Minuten). Der Grund dafür ist, dass auch gesunde Kinder in diesem Alter anlässlich der Einnahme der Mahlzeiten beim Hände-Waschen kontrolliert bzw. angeleitet werden müssen. Da auch bei der Klägerin drei der zehn am Tag durchgeführten Blutzuckermessungen im Zusammenhang mit ihren Mahlzeiten stehen, ist der insoweit auch für gesunde Kinder anfallende Hilfebedarf von sechs Minuten abzuziehen, so dass mithin 14 Minuten verbleiben. Die von der Sachverständigen angenommene Hilfe beim Duschen bzw. Baden im Umfang von einer Minute täglich ist nicht zu beanstanden, auch kann letztlich offen bleiben ob die Sachverständige zu Recht einen Hilfebedarf von sechs Minuten für die nächtliche Zahnpflege (zweimaliger Vorgang zu je drei Minuten) berücksichtigt hat, denn tagsüber bedarf die Klägerin bei der Zahnpflege keinerlei Hilfe. Im Rahmen der Darm-Blasenentleerung hat Prof. Q. einen Hilfebedarf von sechs Mal täglich je einer Minute (insgesamt sechs Minuten) für das Richten der Bekleidung deshalb berücksichtigt, weil die Insulinpumpe bzw. der dazugehörige Katheter ein besonders sorgfältiges und mithin zeitaufwendigeres Richten der Bekleidung erforderlich machen. Wenig nachvollziehbar erscheint dem Senat jedoch, dass die Sachverständige außerdem weitere sechs Minuten Hilfebedarf dafür anrechnet, dass die Lage des Katheters berücksichtigt werden müsse (er dürfe nicht abknicken etc., da sonst die Insulinzufuhr nicht mehr erfolgen könne), weil die Klägerin seinerzeit auch tagsüber noch Windeln getragen habe. Nach den Erläuterungen der Sachverständigen ist der Hilfebedarf beim Richten der Bekleidung dadurch erschwert, dass die Insulinpumpe sowie die Einstichstelle des Katheters besondere Aufmerksamkeit erfordert. Damit ist die Berücksichtigung des Katheters zumindest dann abgedeckt, wenn das An- und Ablegen der Windeln gleichzeitig mit dem Richten der Bekleidung erfolgte. Aus dem Bericht des Diakonischen Werkes T. vom 9. bzw. 25. März 2015 geht darüberhinaus hervor, dass die Klägerin zu diesem Zeitpunkt bereits am Tag keine Windeln mehr trug und auch das "große Geschäft" inzwischen auf der Toilette verrichtete. Der Senat geht deshalb davon aus, dass die von der Sachverständigen angeführten sechs Minuten Hilfebedarf beim An- und Ablegen der Windeln nicht mehr anfallen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist kein Hilfebedarf für die Versorgung der Einstichstellen wegen der Blutzuckermessungen zu berücksichtigen. Zutreffend hat dazu die Sachverständige Prof. Q. in ihrer zusätzlichen Stellungnahme vom 20. Oktober 2014 ausgeführt, dass die Pflege der Einstichstellen nicht im unmittelbaren zeitlichen oder sachlichen Zusammenhang mit einer Verrichtung i. S. v. § 14 Abs. 4 SGB XI steht bzw. ein untrennbarer Bestandteil einer solchen Verrichtung ist. Die Pflege der Einstichstellen wird immer nach der Blutzuckermessung vorgenommen, die wiederum über den gesamten Tag verteilt erfolgen. Sie kann auch erhebliche Zeit nach dem "Styxen" vorgenommen werden. Dasselbe gilt für die Hilfe beim Desinfizieren der Haut, d. h. der Einstichstellen vor dem Vornehmen der Blutzuckermessung. Auch kann das Desinfizieren nicht dem Vorgang des Waschens zugeordnet werden, weil dazu das Benutzen von Wasser und Reinigungsmitteln, nicht aber von medizinischen Lösungen zur Desinfektion gehört.

Entgegen der Ansicht der Klägerin ist der von der Sachverständigen für die Nahrungsaufnahme angenommene Hilfebedarf von 14 Minuten täglich nicht zu berücksichtigen. Die Sachverständige führt in ihrem Gutachten dazu aus: "In der Nahrungsaufnahme wurde dem Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück (vom 11. November 2012, Az: S 14 P 74/08) gefolgt, darin wurde festgehalten, dass der Hilfebedarf für die Blutzuckermessung und die Insulingabe im Umfang von 14 Minuten zu berücksichtigen sei, da die Insulingabe ggf. vor dem Essen und unmittelbar danach in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme stehe. Dieser Feststellung wird in diesem Gutachten gefolgt." Die Sachverständige hat offensichtlich diesen Zeitwert von 14 Minuten als Pauschale gewertet ohne im vorliegenden Fall zu überprüfen, welche Zeit die Hilfestellung für die Klägerin tatsächlich bei der Blutzuckermessung bzw. der Insulingabe umfasst. Eine solche pauschale Bewertung eines Zeitaufwandes, die im Übrigen auch hauswirtschaftliche Verrichtungen wie das Abwiegen und Portionieren des Essens umfasst, ist im Rahmen der Einschätzung des tatsächlichen Hilfebedarfs nicht möglich. Darüber hinaus handelt es sich nach der Überzeugung des Senates sowohl bei der Messung der Blutzuckerwerte als auch der Insulinzufuhr nicht um Behandlungspflege i. S. v. § 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI. Denn dies sind zwar Maßnahmen die im Zusammenhang mit der Zuckerkrankheit der Klägerin für eine gesunde Nahrungsaufnahme erforderlich sind, mithin also Behandlungspflege darstellen, aber weder stellt der dafür erforderliche Hilfebedarf einen untrennbaren Bestandteil der Nahrungsaufnahme dar, noch ist er mit der Nahrungsaufnahme notwendig unmittelbar zeitlich oder sachlich verbunden. Zwar ist nachvollziehbar, dass die Klägerin selbst im derzeitigen Alter von fast fünf Jahren Hilfe bei der Messung ihrer Blutzuckerwerte bzw. der Entscheidung ob und in welchem Umfang Insulin zuzuführen ist, braucht. Nach der Darstellung der Oberärztin O. des Klinikums N. vom 22. August 2013 ist vor jedem Essen eine Blutzuckermessung erforderlich, die nach ihrer Einschätzung ca. fünf Sekunden dauert. Die Klägerin ist den gesamten Tag über aufgrund der Insulinpumpe mit einer speziell für sie bemessenen Insulindosis gleichmäßig versorgt, dies ist das sogenannte Basis-Insulin. Die vor dem Essen vorzunehmende aktuelle Blutzuckermessung und die zu erwartende Nahrung bestimmen dann, ob und in welchem Umfang eine zusätzliche Insulinabgabe (das sogenannte Bolus-Insulin) zugeführt werden muss. Das Insulin beginnt dabei sofort nach der Injektion zu wirken. Ist der Essensvorgang abgeschlossen, wird erneut der Blutzuckerspiegel gemessen, um festzustellen, ob die Bolus-Gabe ausreichend war bzw. im Hinblick auf die Verwertung der Nahrung sein wird. Dabei wirkt die Bolus-Gabe mittels der Insulinpumpe unmittelbar und schnell. Das Zusammenwirken von Basis-Insulin und Bolus-Gabe ermöglicht mithin eine sehr flexible Handhabung von Blutzucker-Messung und zusätzlicher Insulinzufuhr im Zusammenhang mit den Mahlzeiten: es ist danach nicht mehr in jedem Fall erforderlich schon unmittelbar vor dem Essen die Insulingabe durchzuführen. So schildert die Oberärztin O. in ihrem Bericht vom 22. August 2015, dass die Bolus-Gabe immer dann nach dem Essen erfolgt, wenn das Essverhalten des Kindes unsicher ist oder langsam resorbierte Kohlenhydrate oder fettreiche Mahlzeiten (z.B. Pizza) eingenommen werden.

Aufgrund der Tatsache, dass die Klägerin mithilfe der Insulinpumpe den gesamten Tag über mit Basalinsulin versorgt ist, dessen Menge auch von Alltagssituationen wie körperlicher Aktivität oder Erkrankung etc. abhängig ist, kann zwar ein zeitlicher aber kein besonderer sachlicher Zusammenhang zwischen der Insulinversorgung und dem Essen festgestellt werden. Die Berechnung und die Gabe des Insulins hat vielmehr nicht mehr nur mit dem Essen zu tun, sondern mit dem gesamten Tagesablauf des Kindes. Deshalb führt der Einsatz der Insulinpumpe nicht dazu, Blutzucker-Messung und (Bolus-) Insulingabe als Behandlungspflege i.S.v. § 15 Abs. 2 S. 3 SGB XI im Zusammenhang mit der Verrichtung der Nahrungsaufnahme anzusehen.

Selbst wenn man aufgrund des Einsatzes der Insulinpumpe im Vergleich zu der früher gewählten Praxis eine zeitliche und sachliche Unmittelbarkeit von Messung und Insulingabe bejahen würde, führte dies nicht dazu, dass sie als Teil dieser Verrichtung anzusehen wären. Denn das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner Entscheidung aus dem Jahr 1998 (27. August 1998, Az: B 3 P 3/97 Rn. 14ff.) dargestellt, dass es bei der Verrichtung der Nahrungsaufnahme nicht darum gehe, was ein -kranker- Mensch benötige, um das aufgenommene Essen für ihn verträglich bzw. in einem gesunden Maße zu verarbeiten. Vielmehr gehören zu dem Vorgang der Nahrungsaufnahme lediglich die rein physikalischen Vorgänge des Benutzens des Bestecks um das angerichtete Essen von dem jeweiligen Teller zum Mund zu führen. Die unmittelbar vor und nach dem Essen erfolgende Messung der Blutzuckerwerte sowie die ggf. erforderliche Insulinzufuhr sichert zwar sowohl in unmittelbaren zeitlichen als auch sachlichem Zusammenhang die Verträglichkeit der Essensaufnahme, ist aber für die Essensaufnahme an sich nicht notwendig. Auch folgt aus der Entscheidung des BSG vom 28. Mai 2003 (Az: B 3 P 6/02 R) entgegen der Auffassung der Klägerin nichts anderes. Vielmehr stellt das BSG auch in dieser Entscheidung darauf ab, dass Blutzucker- und Urinwertmessung sowie entsprechende Tagebucheintragungen und Insulininjektionen dann nicht als Hilfebedarf anzuerkennen sind, wenn sie nicht verrichtungsbezogen sind, d. h. keinen pflegebedarfrelevanten zeitlichen und inhaltlichen Bezug zu der Verrichtung haben. Allein die Tatsache, dass das BSG in dem dortigen Fall den zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang deswegen abgelehnt hat, weil das morgendliche Insulinspritzen nicht das morgendliche Aufstehen des Klägers ermöglichte, vorliegend aber der enge zeitliche Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme wegen der Benutzung der Insulinpumpe gegeben ist, spricht nicht dafür, dass in dem genannten Urteil die 1998 begründete Rechtsprechung unter Ansetzung des Einsatzes der Insulinpumpe revidiert wurde bzw. zu revidieren ist. Das BSG hat es vielmehr in der Entscheidung von 2003 ausdrücklich abgelehnt, das Messen des Blutzucker-Wertes und die Gabe des Insulins ohne die eine verträgliche Essenszufuhr nicht möglich ist, als untrennbaren Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme anzuerkennen. Es hat vielmehr eine solche untrennbare Verbindung nur bei der Sondenernährung und bei der Stomaversorgung (im ersten Fall Nahrungsaufnahme, im zweiten Fall Darmentleerung) angenommen (vgl. Udsching: SGB XI, Soziale Pflegeversicherung, 4. Aufl. 2015, § 14 Rn. 15). Das BSG hat vielmehr in anderem Zusammenhang dargestellt, dass allein die Tatsache, dass zur Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen eine bestimmte Behandlungspflege erforderlich ist, nicht zu deren Berücksichtigung führt (BSG SozR3 - 3300 §14 Nr. 11). Danach ist im Bereich der Ernährung, d. h. der Nahrungsaufnahme kein Hilfebedarf zu berücksichtigen. Das gilt auch für diejenige Hilfe, die die Klägerin bei der Pflege bzw. dem Wechsel des Katheters der Insulinpumpe benötigt (s. Schreiben der Oberärztin O. vom 10. März 2014), weil es sich dabei auch um verrichtungsunabhängige Behandlungspflege handelt.

Im Bereich der Mobilität hat die Sachverständige Prof. Q. beim An- und Auskleiden einen Hilfebedarf von vier Minuten berücksichtigt, je zwei Minuten beim Anziehen und je zwei Minuten für das Ausziehen. Dabei ging es insbesondere um den besonderen Hilfebedarf wegen des Tragens der Insulinpumpe und des Katheters. Soweit die Sachverständige in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 20. Oktober 2014 einen weiteren Hilfebedarf von täglich acht Minuten berücksichtigen will, weil nach den Angaben der Klägerin durch häufiges Schwitzen ein mehrmaliges Umziehen erforderlich wird, so kann dies nicht nachvollzogen werden. Die Mutter der Klägerin hat dazu angeführt, es sei übersehen worden, dass die Klägerin einen Mittagsschlaf mache und dabei ein zusätzlicher An- und Ausziehvorgang anfalle sowie regelmäßig einmal am Tag aufgrund erheblichen Tobens und körperlicher Ertüchtigung völlig verschwitzt sei, weshalb die Kleidung erneut gewechselt werden müsse. Mag der Hilfebedarf anlässlich des Mittagsschlafes sich möglicherweise auch noch auf das Ausziehen der Unterwäsche erstrecken, so dass erneut auf die Insulinpumpe Rücksicht gegeben werden muss, so erscheint sehr fraglich, ob die Klägerin tatsächlich jeden Tag -insbesondere auch im Winter- so durchgeschwitzt ist, dass ihre gesamte Kleidung erneuert werden muss, zumal die besondere Wirkungsweise der Insulinpumpe die Körperfunktionen so regulieren müsste, dass es gar nicht zum Schwitzen kommen dürfte. Es kommt jedoch letztendlich nicht darauf an, selbst wenn man insoweit für die Verrichtung der Mobilität einen Hilfebedarf von zwölf Minuten berücksichtigen würde, erreichte der Hilfebedarf für die täglichen Verrichtungen der Grundpflege nur (maximal) 39 Minuten.

Nicht zu berücksichtigen sind jedenfalls die von der Sachverständigen angenommenen vier Minuten Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, weil die Sachverständige zur Begründung dazu lediglich angeführt hat: "Einmal im Monat Besuch im Klinikum N.; hinzukommen die regelmäßigen Kinderarztbesuche und weitere ärztliche Besuche, die sich wegen der Durchschlafstörung und anderen gesundheitlichen Probleme ergeben; diese werden durchschnittlich auf einmal wöchentlich berechnet." Die Sachverständige hat es dabei unterlassen aufzuführen, ob die Klägerin tatsächlich dauerhaft einmal wöchentlich das Klinikum N. bzw. einen Arzt aufsucht. Vielmehr hat sie auch hier allein aufgrund der Tatsache dass die Klägerin unter Beschwerden wie Durchschlafstörungen und Infektionsanfälligkeit z. T. i. V. m. Fieberkrämpfen leidet Arztbesuche angenommen. Aus dem Bericht der Diakonie T. vom 9. bzw. 25. März 2015 geht jedoch hervor, dass drei Fieberkrämpfe im Mai 2012, Dezember 2012 und September 2013 stattfanden und seither nicht mehr. Die Einschlafsituation hat sich danach seit Beginn der Behandlung im Januar 2015 gebessert. Insbesondere aus dem Befundbericht der Kinderärztin Dr. P. vom 21. Februar 2014 ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin dort wöchentlich in Behandlung ist.

Entgegen der Auffassung des SG kann auch kein Hilfebedarf beim An- und Abschnallen der Klägerin im Auto -wegen der besonderen Berücksichtigung der Insulinpumpe und des Katheters- angerechnet werden, weil es sich dabei weder um einen Bestandteil des An- und Auskleidens handelt, noch um Teil einer anderen Verrichtung der Mobilität.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Grüne für die Zulassung der Revision i. S. v. § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.