Sozialgericht Osnabrück
v. 30.09.2002, Az.: S 3 KR 33/99
Bibliographie
- Gericht
- SG Osnabrück
- Datum
- 30.09.2002
- Aktenzeichen
- S 3 KR 33/99
- Entscheidungsform
- Gerichtsbescheid
- Referenz
- WKRS 2002, 35836
- Entscheidungsname
- [keine Angabe]
- ECLI
- ECLI:DE:SGOSNAB:2002:0930.S3KR33.99.0A
In dem Rechtsstreit
...
gegen
Krankenkasse,
vertr. d. d. Vorstand,
hat das Sozialgericht Osnabrück - 3. Kammer - am 30. September 2002 gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
durch den Vorsitzenden, Richter am Sozialgericht B.,
für Recht erkannt:
Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine transurethrale Mikrowellen-Therapie der Prostata.
Der im Jahre 1930 geborene Kläger litt an einer Prostatitis sowie an einer vergrößerten Prostata. Im Dezember 1998 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine vorgesehene transurethrale Mikrowellen-Therapie der Prostata. Die vom Urologen durchgeführte medikamentöse Behandlung hatte zu keinem dauerhaften Erfolg geführt, so dass der Urologe Dr. L. dem Kläger riet, eine andere Behandlung der vergrößerten Vorsteherdrüse durchzuführen. Der Kläger lehnte seinerzeit eine Operation durch
Dr. L. ab und entschied sich statt dessen für eine transurethrale Mikrowellen-Therapie durch die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Tagesklinik für Prostatatherapie in Heidelberg. Der Hausarzt stellte dem Kläger auf Wunsch eine entsprechende Verordnung aus. Der Kläger wandte sich an die Beklagte, die mit Bescheid vom 08. Dezember 1998 die Kostenübernahme ablehnte. Bei der Tagesklinik Dr. D. handele es sich nicht um eine zugelassene Klinik und Dr. D. sei kein Vertragsarzt. Deshalb scheide eine Kostenerstattung aus.
Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03. März 1999 zurück. Das Bundssozialgericht habe in ständiger Rechtsprechung seit dem Urteil vom 10. Mai 1995,
Az.: 1 RK 14/94 entschieden, dass Versicherte keinen Anspruch auf Kostenerstattung für eine Behandlung durch Nicht-Vertragsärzte hätten. Außerdem liege für die vom Kläger gewünschte Behandlungsmethode keine Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vor.
Mit der am 29. März 1999 erhobenen Klage macht der Kläger geltend, bei der
Hyperthermie-Behandlung durch die Tagesklinik in Heidelberg handele es sich um eine schonendere Behandlung als eine Operation mit zweiwöchigem Krankenhausaufenthalt. Außerdem sei diese Behandlung für die Beklagte kostengünstiger. Die Beklagte sei an die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte nicht gebunden. Die Beklagte habe die Möglichkeit der Erforschung dieser neuen Behandlungsmethode in Modellversuchen nach § 63 Abs. 4 SGB V. Wenn die Beklagte sich an diesen Modellversuchen nicht beteilige, so liege hier ein Ermessensmissbrauch vor und die Beklagte müsse die Kosten des Klägers übernehmen. Dass die transurethrale Mikrowellen-Therapie wirksamer als herkömmliche Behandlungsmethoden sei, werde ein vom Gericht einzuholendes Sachverständigengutachten beweisen. Im übrigen hätten andere Krankenkassen Kostenzuschüsse für diese Behandlung gewährt.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 08. Dezember 1998 und den Widerspruchsbescheid vom 03. März 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Behandlung durch Dr. D. zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist darauf, dass die entsprechende Behandlung nicht durch Richtlinien des
Bundesausschusses empfohlen worden sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die bei- gezogene Kassenakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist form- und fristgerecht erhoben und daher zulässig. In der Sache konnte sie
jedoch keinen Erfolg haben, da dem Kläger kein Kostenerstattungsantrag zusteht.
Zum einen dürfen in der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassene Vertragsärzte zur Behandlung der Versicherten herangezogen werden. Auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 SGB V besteht diese Voraussetzung (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 10. Mai 1995, Az.: 1 RK 14/94, 12. März 1996, Az.: 1 RK 143/95 und spätere Entscheidungen).
Im übrigen liegt auch kein Systemmangel vor, der eine eventuelle Kostenerstattung für Nicht-Vertragsärzte rechtfertigen könnte. Die vom Kläger in Anspruch genommene transurethrale Mikrowellen-Therapie ist und war keine Leistung, die die gesetzliche Krankenversicherung zu erbringen hatte.
§ 135 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden dürfen, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie die notwendige Qualifikation der Ärzte abgegeben haben.
Über die transurethrale Mikrowellen-Therapie war in der Zeit vor 2000 durch den Bundesausschuss noch nicht abschließend entschieden worden, da die Voraussetzungen für die Anerkennung des diagnostischen und/oder therapeutischen Nutzens der Methode noch nicht vorlagen. Aus dieser Einordnung der Therapiemethode ergab sich, dass der Bundesausschuss zur endgültigen Klärung der Frage auf das Vorliegen weiteren Materials hinsichtlich der therapeutischen Erfolge der Behandlungsmethode sowie zusätzlicher
wissenschaftlicher Auseinandersetzungen angewiesen war. Die Krankenkassen hätten deshalb für diese Behandlungsmethode ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 4 SGB V durchführen lassen können. Ein Anspruch des einzelnen Versicherten auf Durchführung eines solchen Modellvorhabens besteht nicht. Es steht im Ermessen der Krankenkassen, ob sie solche Modellvorhaben im Allgemeininteresse durchführen lassen wollen. Kein Versicherter hat einen Anspruch darauf, dass er so behandelt wird, als würde eine Krankenkasse ein Modellvorhaben durchführen. Im übrigen werden solche Modellvorhaben immer nur in eng begrenztem Rahmen durch Vertragsärzte durchgeführt, so dass ohnehin nicht alle Versicherten in den Genuss solcher Modellvorhaben kommen.
Inzwischen hat der Bundesausschuss die transurethrale Mikrowellen-Therapie sogar in Nr. 20 der Anlage B zu den Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, aufgenommen.
Nach allem konnte die Klage keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.