Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten für eine Versorgung mit einem Echthaarteil nach Maßanfertigung hat.

Die 1964 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) gesetzlich krankenversichert. Sie leidet seit Jahren unter einem zunehmenden polyzyklischen Haarausfall aufgrund einer Psoriasis capitis bzw. vulgaris. Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages für ein Echthaarteil nach Maßanfertigung der Firma Haarpraxis G. und einer Verordnung des Facharztes für Innere Medizin Dr. H. vom 2. Dezember 2010 beantragte sie die Kostenübernahme für ein handgeknüpftes Echthaarteil (1.290,- Euro). Die Beklagte genehmigte daraufhin die Kostenübernahme bis zu einem Höchstbetrag von 511,- Euro. Die teilweise Kostenübernahme beruhte auf einem Befundbericht des Facharztes für Dermatologie Dr. I. vom 8. Februar 2011, einer vorgelegten Fotodokumentation vom 27. Januar 2011 sowie einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 11. März 2011. Dagegen richtete sich die Klägerin mit ihrem Schreiben vom 6. Mai 2011, in dem sie die vollständige Erstattung der Kosten für den handgefertigten Haarersatz forderte. Im Rahmen der Bezuschussungshöhe sei nur eine Versorgung mit einem herkömmlichen Kunsthaarersatz möglich. Dieser werde bei täglichem Tragen niemals eine Haltbarkeit von mehr als sechs Monaten aufweisen. Auch aus reinen Gesundheitsgründen sei der Kunsthaarersatz nicht ausreichend. Die handelsüblichen Kunsthaarperücken seien eigentlich nur für rein modische Zwecke oder nur kurze tägliche Tragezeiten ausgelegt. Das Untermaterial dieser Perücken sei relativ grob, weit und fast ausschließlich aus synthetischen Materialien gearbeitet. Völlig ungeeignet seien diese reinen Mode-Kunsthaarperücken bei unbehaarter bzw. nahezu unbehaarter Kopfhaut. Werde beim Tragen einer solchen Perücke der Kopf leicht nach vorne geneigt, so seien die Belüftungsöffnungen am Hinterkopf zu sehen und würden bei völliger Kahlköpfigkeit den Blick auf die unbehaarte Kopfhaut des Trägers frei geben. Diese Form der Verarbeitung beinhalte zudem Gesundheitsrisiken, weil der Träger durch die nicht vorhandene Atmungsaktivität des Kunsthaares anfällig für Erkältungs- und Grippekrankheiten werde. Der größte Nachteil der Kunsthaarfaser gegenüber dem Echthaar sei, dass sie im Gegensatz zum menschlichen Haar keine Feuchtigkeit aufnehme und keine Körperwärme zwischenspeichern könnte. Gerade diese Gefahrenquelle für die Gesundheit ließe die Versorgung mit Kunsthaarperücken als generell nicht ausreichend erscheinen.

Mit Bescheid vom 18. Mai 2011 lehnte die Beklagte eine höhere Bezuschussung/Kostenübernahme für den Haarersatz ab. Der MDK habe in seinem Gutachten mitgeteilt, dass die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Haarersatz gegeben sei. Die Notwendigkeit eines Echthaarteils nach Maßanfertigung werde jedoch nicht als notwendig erachtet. Zur Wiederherstellung eines unauffälligeren Erscheinungsbildes wäre auch eine Kunsthaarperücke ausreichend. Es handele sich um einen sog. mittelbaren Behinderungsausgleich. Hier seien die gesetzlichen KKen nach bestehender Rechtsprechung nur für den Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig. Es lägen keine Gründe vor, die eine Kunsthaarperücke als nicht ausreichend und zweckmäßig erscheinen ließe. Bezüglich der Höhe der Kostenübernahme für eine Kunsthaarperücke erfolge eine Begrenzung auf den bewilligten Betrag in Höhe von 511,- Euro aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß §§ 12 Abs. 1, 2 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Durch den bewilligten Betrag seien bundesweit Kunsthaarperücken zu erhalten, die den Anforderungen genügen würden. Beispielhaft sei hier die Firma J. erwähnt, die bundesweit Filialen unterhalte und bei der ebenfalls über das Telefon oder im Internet Haarersatz bezogen werden könnte. Vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes könne auch nach der Rechtsprechung, beispielsweise des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 12. September 2002, L 16 KR 25/00) keine höhere Kostenübernahme verlangt werden, als die Kosten für die günstigste Versorgung, auch wenn Wettbewerber zu unterschiedlichen Konditionen anbieten würden. Gegen diesen Bescheid richtete sich die Klägerin mit ihrem Widerspruch vom 19. Mai 2011.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Juni 2011 zurück. Die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für ein Echthaarteil nach Maßanfertigung seien nicht erfüllt. Laut dem Gutachten des MDK sei ein Echthaarteil nach Maßanfertigung nicht notwendig. Zur Wiederherstellung eines unauffälligeren Erscheinungsbildes wäre hier auch eine Kunsthaarperücke ausreichend. Die Begrenzung auf den Betrag in Höhe von 511,- Euro erfolge aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Für den bewilligten Betrag seien bundesweit Kunsthaarperücken zu erhalten, die den Anforderungen genügen würden.

Die Klägerin hat am 29. Juli 2011 unter Beibehaltung ihres Begehrens Klage vor dem Sozialgericht (SG) Osnabrück erhoben. Sie habe auch Anspruch auf eine über den Betrag in Höhe von 511,- Euro hinausgehende Bezuschussung in Höhe von 719,- Euro (Gesamtbetrag der Versorgung mit einem Haarteil 1.230,- Euro abzüglich des Eigenanteils in Höhe von 10,- Euro). Gemäß §§ 27 Nr. 3, 32 ff. SGB V sei einem Versicherten ein Anspruch auf Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln eingeräumt. Versicherte hätten generell Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Krankheiten. Sei der Versicherungsfall "Krankheit" eingetreten, umfasse die Krankenbehandlung gem. § 27 SGB V die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln, vorausgesetzt, dass sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das gelieferte Heilmittel müsse als Leistung der Kasse ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Im Rahmen der Bezuschussungshöhe in Höhe von 511,- Euro sei nur eine Versorgung mit einer herkömmlichen Kunsthaarperücke im unteren bis mittleren Preissegment möglich. Die Versorgung mit einem medizinischen Haarersatz sei für diesen Betrag nicht zu erlangen. Die Klägerin wiederholte insofern ihren Vortrag aus dem Verwaltungsverfahren. Völlig ungeeignet seien Mode-Kunsthaarperücken bei unbehaarter und großflächig unbehaarter Kopfhaut oder beim permanenten Einsatz als Haarintegration, bei der auch die eigenen Haare gezeigt würden, wie es bei der Klägerin der Fall sei. In der Vergangenheit habe sie bereits Echthaarteile von der KK zugesprochen bekommen. Das optische Erscheinungsbild von Kunsthaarperücken sei bereits nach kurzer Tragezeit beeinträchtigt und die gesamte Lebensdauer der Perücke limitiert. Die Kunsthaarperücke könne im Gegensatz zur Echthaarperücke Feuchtigkeit, Fette und Salze nicht aufnehmen, sodass diese von der darunterliegenden Haut nicht "abgedunstet" würden und es zu vermehrter Schweißbildung käme.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 26. November 2015 unter Abänderung der Bescheide vom 6. April 2011 und 18. Mai 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2011 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die Versorgung mit einem Echthaarteil in der tatsächlich entstandenen Höhe abzüglich des Eigenanteils in Höhe von 10,- Euro zu erstatten. Die Beklagte werde verurteilt, der Klägerin 540,- Euro zu erstatten. Die zulässige Klage sei auch begründet. Mit der Begrenzung auf eine Kostenübernahme in Höhe von 511,- Euro für die Versorgung der Klägerin mit Haarersatz stelle sich die Entscheidung der Beklagten als rechtswidrig dar. Grundlage des Erstattungsanspruchs der Klägerin sei § 13 Abs. 3 SGB V. Die Prüfung richte sich letztendlich nach der eigentlichen Anspruchsgrundlage für den Sachleistungsanspruch. Dies sei vorliegend § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach hätten Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen seien. Zu beachten sei dabei das sich aus § 12 SGB V ergebende Wirtschaftlichkeitsgebot. Von den in § 33 Abs. 1 SGB V genannten Tatbestandsalternativen käme die 3. Alternative zum Tragen, wonach von der KK ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich beansprucht werden könnte. Der Behinderungsausgleich kenne zweierlei Zielrichtungen. Zum einen stehe der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst im Vordergrund, wie es z.B. insbesondere bei Prothesen der Fall sei. Bei diesem sog. unmittelbaren Behinderungsausgleich gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei könne die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht sei. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels sei grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stünden. Daneben könnten Hilfsmittel zum anderen den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. In diesem Rahmen sei die gesetzliche Krankenversicherung allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es gehe nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation sei hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zu mittelbaren Behinderungsausgleich sei von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten Leben beseitigen oder mildern und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des Lebens beträfe. Dies bedeute, dass dann, wenn es um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens gehe, sich der Umfang der Leistungspflicht der KK nicht nach dem technisch Machbaren bemesse. Ziel der Hilfsmittelversorgung sei daher für den Bereich des Haarersatzes nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands, sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Doch auch im Hinblick darauf, dass hier nur der mittelbare Behinderungsausgleich betroffen sei, sei die Entscheidung der Beklagten nach Auffassung des Gerichts nicht haltbar. Die Klägerin leide ausweislich der ärztlichen Verordnung und der vorhandenen Bilddokumentation an kreisrundem Haarausfall. Dies bedeute, es liege nicht etwa eine Kahlköpfigkeit vor, bei der das Tragen einer Perücke die Folge wäre. Vielmehr gehe es darum, die haarlosen Areale der Kopfhaut zu bedecken. Dies habe zur Folge, dass die noch vorhandene Kopfbehaarung mit Haarersatz zusammenzubringen sei. Die Klägerin könne nicht gezwungen werden, eine vollständige Perücke zu tragen, obwohl der bestehende Haarausfall nur einen Teil der Kopfhaut beträfe. Nur durch die Einarbeitung eines Echthaarteils ließe sich erreichen, dass nicht bereits jedem unbefangenen Beobachter auffalle, dass die Frisur aus Kunst- und Echthaar bestehe. Auch ließe sich nur durch die Verwendung von Echthaaren erreichen, dass die Haare in derselben Farbe eingefärbt seien. Die Klägerin brauche sich daher nicht mit der von der Beklagten bewilligten Kostenübernahme in Höhe von 511,- Euro zu begnügen. Darüber hinaus ließe sich auch nicht die Höhe der Kosten für das nach Maß angefertigte Echthaar kritisieren. Von der Klägerin selbst seien noch 550,- Euro gezahlt worden, sodass sich mit dem von der Beklagten gewährten Betrag insgesamt Kosten von etwa mehr als 1.000,- Euro ergäben, die für eine handwerkliche Arbeit in dieser Art und Qualität angemessen seien. Soweit dazu von der Beklagten geltend gemacht worden sei, dass der von ihr bewilligte Betrag ausreichend sei, da er von anderen betroffenen Versicherten nicht in Frage gestellt werde, halte das Gericht diese Schlussfolgerungen der Beklagten für nicht zwingend. Dass Versicherte sich nicht gegen die Höhe der Kostenbeteiligung wenden, könne auch daran liegen, dass man die Entscheidung der Beklagten einfach hinnehme und diesen Betrag akzeptiere, da diese Versicherten ähnlich wie bei einer Versorgung mit Sehhilfen oder Zahnersatz nicht erwarten würden, vollständigen Kostenersatz zu erhalten. Die der Klägerin entstandenen Kosten seien ihr daher abzüglich eines von ihr zu tragenden Eigenanteils zu erstatten.

Die Beklagte hat gegen das am 6. Januar 2016 zugestellte Urteil am 1. Februar 2016 Berufung bei dem LSG Niedersachsen-Bremen eingelegt. Es widerspräche dem Wirtschaftlichkeitsgebot, die Kosten für die Versorgung mit einem Echthaarersatz über den bereits im Verwaltungsverfahren bewilligten Kostenanteil hinaus zu erstatten. Die Höhe der angefochtenen Kostenbeteiligung resultiere aus einer Marktbeobachtung der Beklagten aus dem Jahre 2009. Der Preisrahmen der damaligen Auswahl werde entsprechend der Veränderungen der Bezugsgröße jährlich angepasst. Damit bestehe eine realistische und nicht willkürliche Methode zur Berechnung der von der Beklagten zu übernehmenden erforderlichen Kosten. Nach diesen Maßgaben sei die Höhe der von der Klägerin beantragten Kosten von über 1.000,- Euro nicht plausibel. Sowohl Perücken als auch Haarteile seien, selbst in Echthaar, bereits zu der von der Beklagten bewilligten Kostenübernahme zu bekommen. Als Recherchebeispiel möge aktuell dazu der Echthaarersatz Sekhmet des K. Haarverlängerung Online-Shop der Fa. K. Collection & Echthaargroßhandel, L., für 378,- Euro dienen. Bezüglich der Frage, ob das Echthaar dem Kunsthaar vorzuziehen sei, sei nicht bekannt, dass die Klägerin trotz vereinzelnder Hautveränderungen wie Psoriasis in irgendeiner Weise zu allergischen Reaktionen im Zusammenhang mit der Befestigung von Haarersatzteilen neige, zumal auch nur ein eingegrenztes Areal des Haupthaarbereiches betroffen sei. Eine diesbezügliche Kontaktallergie werde in dem von der Klägerin vorgerichtlich vorgelegten und aktenkundigen ärztlichen Bericht des Dr. I. vom 8. Februar 2011 ausdrücklich verneint. Ergänzend zu den bereits aktenkundigen Recherchen der Beklagten werden auch insoweit noch weitere Kostenbeispiele für künstliche und einarbeitbare Haarteile der Firma M., Niederlassung N., vorgelegt. Auf die dort aufgeführten, im Vergleich zur Kostenzusage der Beklagten weit geringeren, Kostenzuschüsse werde hingewiesen. Auch sei die Beklagte weiterhin der Auffassung, dass durchaus eine Perücke, die im Gegensatz zu einem einzuarbeitenden Haarteil flexibel genutzt werden könnte und auch in Echthaarausführung kostengünstiger sei, als ausreichende und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung in Frage käme, wenn es um die hier maßgebliche Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gehe. Diese Teilhabe erfolge nicht permanent. Letztlich dürfte sich auch die Klägerin nicht überwiegend in der Öffentlichkeit, sondern erhebliche Zeit im privaten Umfeld bewegen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 26. November 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet die Entscheidung des Sozialgerichts Osnabrück für zutreffend.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den gesamten Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen.