Gründe

I.

Die Antragsteller begehren die vorläufige Anerkennung einer belegärztlichen Tätigkeit des Antragstellers zu 1. im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2.

Der Antragsteller zu 1. ist Facharzt für Chirurgie und Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie. Mit Schreiben vom 21. März 2014 (klargestellt mit Schreiben vom 5. Mai 2014) beantragte er bei der Antragsgegnerin, als Belegarzt in der Belegabteilung für Chirurgie im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. in D. anerkannt zu werden. Der Zulassungsausschuss D. für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit ließ den Antragsteller zu 1. mit bestandskräftigem Beschluss vom 17. September 2014 gem § 103 Abs 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie mit dem Vertragsarztsitz E., F. im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags und beschränkt auf die Dauer seiner belegärztlichen Tätigkeit zur vertragsärztlichen Versorgung zu.

Die beigeladenen Krankenkassen(verbände) lehnten es der Antragsgegnerin gegenüber ab, hierzu ihr Einvernehmen zu erteilen. Zur Begründung wiesen sie darauf hin, dass nach dem geltenden Krankenhausplan in Niedersachsen die Plastische und Ästhetische Chirurgie eine ausdrücklich ausgewiesene Fachabteilung darstelle, das Krankenhaus der Antragstellerin    zu 2. über eine entsprechende Abteilung aber nicht verfüge. Unter Hinweis hierauf lehnte die Antragsgegnerin die Anerkennung mit Bescheid vom 22. August 2014 ab. Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 6. März 2015). Hiergegen hat der Antragsteller zu 1. am 25. März 2015 Klage erhoben, die unter dem Aktenzeichen      S 20 KA 124/15 beim Sozialgericht (SG) anhängig ist.

Am 25. März 2015 haben die Antragsteller außerdem vor dem SG Hannover den Erlass einer einstweiligen Anordnung zur vorläufigen Anerkennung des Antragstellers zu 1. als Belegarzt im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. beantragt. Es sei nicht ersichtlich, warum der Antragsteller zu 1. nicht als Belegarzt in der mit 31 Betten ausgewiesenen chirurgischen Belegabteilung der Antragstellerin zu 2. tätig werden dürfe. Die Plastische und Ästhetische Chirurgie sei seit der Reform der Weiterbildungsordnung (WBO) im Jahr 2005 kein eigenständiges Fachgebiet mehr, sondern Bestandteil des Gebiets Chirurgie. Wenn die Plastische Chirurgie im Niedersächsischen Krankenhausplan noch als eigenständiges Gebiet aufgeführt sei, liege dies daran, dass der Plan noch nicht an die geänderte WBO angeglichen worden sei. Innerhalb des im Krankenhausplan aufgeführten Gebiets „Chirurgie“ könne aber nunmehr auch die Tätigkeit im Rahmen der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie erbracht werden. Dementsprechend böten auch Krankenhäuser, die nur mit Betten im Gebiet der Chirurgie ausgestattet seien, eine Versorgung in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie an. Auch nach der Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Lüneburg sei anerkannt, dass die Nennung eines Spezialgebiets im Krankenhausplan stationäre Behandlungen im Rahmen des allgemeinen Gebiets nicht ausschlössen. Das Eilbedürfnis für den Antragsteller zu 1. folge daraus, dass er ohne Anerkennung der belegärztlichen Tätigkeit durch die Antragsgegnerin von seiner ihm bestandskräftig eingeräumten Rechtsposition als zugelassener Vertragsarzt keinen Gebrauch machen könne. Die Antragstellerin zu 2. könne ein Verfahrensinteresse geltend machen, weil eine Belegarztzulassung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auch die Interessen des Krankenhauses berühre. Außerdem habe die Antragstellerin zu 2. ein gewichtiges Interesse daran, ihr Leistungsspektrum innerhalb der rein belegärztlichen chirurgischen Abteilung zu erweitern.

Das SG hat den Antrag mit Beschluss vom 3. August 2015 abgelehnt. Ein Anordnungsanspruch sei nicht glaubhaft gemacht worden, wobei die Antragstellerin zu 2. bereits nicht aktiv legitimiert sei. Ein Anspruch des Antragstellers zu 1. auf Belegarztanerkennung bestehe nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit, weil diese nicht in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan stehen würde. Dieser erteile dem Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. lediglich einen Versorgungsauftrag für den Bereich „Chirurgie“. Dieser sei im vorliegenden Fall planungsrechtlich anders zu bestimmen als nach dem Weiterbildungsrecht und umfasse nicht das Gebiet „Plastische Chirurgie“. Denn hierfür sehe der Krankenhausplan eine Spezialregelung vor, die der allgemeinen Regelung vorgehe.

Hiergegen haben die Antragsteller am 13. August 2015 Beschwerde zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Zur Begründung halten sie an ihren erstinstanzlich vorgebrachten Argumenten fest. Das SG habe zu Unrecht angenommen, der Antragsteller    zu 1. wolle in einer Belegabteilung der Fachrichtung Plastische und Ästhetische Chirurgie tätig werden; vielmehr möchte er in der Krankenhausabteilung für Chirurgie arbeiten. Der vom SG angewandte Grundsatz „lex specialis derogat legi generali“ führe dazu, dass die Krankenhausplanung entgegen der im Plan zugrunde gelegten Grundlagen nicht mehr einheitlich auf der Ebene der Gebiete der WBO der Ärztekammer Niedersachsen erfolge. Zwischen den Bereichen Plastische Chirurgie und Chirurgie bestehe auch in der Sache keine normverdrängende Konkurrenz. Dürften nur Krankenhäuser mit einer Klinik bzw Abteilung der Fachrichtung Plastische und Ästhetische Chirurgie plastisch-ästhetisch-chirurgische Versorgung anbieten, sei eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung gefährdet. Angesichts dessen, dass gegenwärtig die bestandskräftig erteilte Belegarztzulassung des Antragstellers zu 1. nicht umgesetzt werden könne, sei jedenfalls im Rahmen einer Folgenabwägung antragsgemäß zu entscheiden.

Die Antragsteller beantragen nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

1. den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 3. August 2015 aufzuheben,

2. den Antragsteller zu 1. im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig als Belegarzt anzuerkennen,

hilfsweise: das fehlende Einvernehmen der Beigeladenen im Wege der einstweiligen Anordnung durch gerichtlichen Beschluss vorläufig zu ersetzen und die Antragsgegnerin zu verpflichten, den Antragsteller zu 1. vorläufig als Belegarzt anzuerkennen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Die Antragsgegnerin sei bei dem Verfahren über die Anerkennung von Belegärzten an die Vorgaben des Krankenhausplans gebunden. Soweit dort eine Fachrichtung eigenständig ausgewiesen sei - wie vorliegend die Plastische und Ästhetische Chirurgie - sei es für die Anerkennung einer belegärztlichen Tätigkeit der entsprechenden Fachärzte Voraussetzung, dass im Krankenhausplan für das Krankenhaus auch Betten ausgewiesen seien. Dies sei vorliegend nicht der Fall.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

II.

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet. Das SG hat es zutreffend abgelehnt, im Hinblick auf die begehrte Belegarztanerkennung eine einstweilige Anordnung zu erlassen.

Der Antrag der Antragsteller ist bei sachgerechter Auslegung (§ 123 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) iS eines Verpflichtungsantrags (§ 54 Abs 1 S 1 SGG) darauf gerichtet, die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten, die belegärztliche Tätigkeit des Antragstellers zu 1. im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. anzuerkennen. Einer gesonderten Verpflichtung, das Einvernehmen der Beigeladenen zu ersetzen, bedarf es nicht; denn im Fall einer zugunsten des Antragstellers zu 1. ausgesprochenen Verpflichtung ersetzt diese ohnehin das fehlende Einverständnis der Kassenverbände (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 6).

Der Antrag ist bezogen auf den Antragsteller zu 1. aber unbegründet (dazu 1.) und im Hinblick auf die Antragstellerin zu 2. bereits unzulässig (dazu 2.).

1. Gem § 86b Abs 2 S 2 SGG sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Erforderlich ist demnach, dass der Antragsteller glaubhaft macht, ihm stehe aus einem Rechtsverhältnis ein Recht gegenüber dem Antragsgegner zu (Anordnungsanspruch) und es sei ihm nach den Umständen des Einzelfalls nicht zuzumuten, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten (Anordnungsgrund; vgl § 86b Abs 2 S 4 SGG iVm § 920 Zivilprozessordnung <ZPO>).

Vorliegend fehlt es jedoch bereits am Anordnungsanspruch. Nach summarischer Prüfung hat es die Antragsgegnerin zu Recht abgelehnt, die belegärztliche Tätigkeit des Antragstellers   zu 1. anzuerkennen.

Grundlage hierfür ist § 40 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä, vom 1. Januar 2015). Nach dessen Abs 1 setzt die Anerkennung als Belegarzt voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der WBO in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxissitz des Vertragsarztes in räumlicher Nähe dieser Belegabteilung liegt.

a) Es spricht bereits viel dafür, dass der Antragsteller zu 1. nicht die generelle Anerkennung als „Belegarzt“, sondern nur die Anerkennung als Belegarzt für die Fachrichtung Plastische und Ästhetische Chirurgie beanspruchen könnte. Denn nur hierfür ist der Antragsteller zu 1. mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17. September 2014 als Vertragsarzt zugelassen worden. Die Zulassung bewirkt gem § 95 Abs 3 S 2 SGB V, dass der Vertragsarzt im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlichen vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet wird, wobei er grundsätzlich auf das in der Zulassung jeweils bestimmte Fachgebiet beschränkt ist (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 7; BSGE 84, 290, 292 [BSG 29.09.1999 - B 6 KA 38/98 R]), hier also auf die Plastische und Ästhetische Chirurgie. Allgemeinchirurgische Leistungen darf der Antragsteller zu 1. im Rahmen seiner Zulassung dagegen im Allgemeinen nicht erbringen (vgl zum Fachgebiet Herzchirurgie: BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 15). Dies gilt auch für die Tätigkeit als Belegarzt, die lediglich eine Fortsetzung der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit darstellt und für die dieselben Rechte und Pflichten gelten (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3). In diesem Sinne ist auch im Beschluss des Zulassungsausschusses geregelt, dass der Antragsteller als Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie zugelassen wird und die Zulassung mit der Auflage verbunden ist, dass eine „entsprechende Belegarztanerkennung“ durch die Antragsgegnerin erteilt sein muss.

Eine Belegabteilung „der entsprechenden Fachrichtung“, dh hier: für Plastische und Ästhetische Chirurgie, ist im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. aber nicht eingerichtet. Vielmehr haben die Antragsteller im Beschwerdeverfahren gerade betont, dass der Antragsteller zu 1. in der Belegabteilung für (allgemeine) Chirurgie tätig werden möchte. Zwar haben sie auch vorgetragen, der Antragsteller zu 1. werde sich dort auf Leistungen der Plastischen/Ästhetischen Chirurgie beschränken. Jedenfalls bei summarischer Prüfung ändert dies aber nichts daran, dass § 40 BMV-Ä die Einrichtung einer Belegabteilung fordert, die auch dem vertragsärztlichen Zulassungsstatus des Belegarztes „entspricht“. Hinzu kommt, dass gerade bei einem Belegarzt, der - wie der Antragsteller zu 1. - berufsrechtlich sowohl als Allgemeinchirurg als auch im Bereich Plastische/Ästhetische Chirurgie, vertragsärztlich aber nur im letztgenannten Bereich tätig sein darf, zuverlässig verhindert werden muss, dass die Grenzen des Zulassungsstatus bei der Tätigkeit als Belegarzt überschritten werden.

Nur ergänzend wird in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass die Einrichtung einer Belegabteilung für Plastische und Ästhetische Chirurgie auch mit Weiterbildungsrecht in Übereinstimmung stünde. § 40 Abs 1 BMV-Ä nennt insoweit zwar nur die „Gebietsbezeichnung“ und den „Schwerpunkt“ der WBO. Ausweislich der am 1. Mai 2005 in Kraft getretenen WBO der Ärztekammer Niedersachsen gibt es dort allerdings nur noch das „Gebiet“ Chirurgie, für das Schwerpunktkompetenzen nicht eingerichtet sind (vgl dort WBO-Abschnitt B Nr 6). Die unter Abschnitt B Nr 6.1 bis 6.8 genannten Facharztbezeichnungen - darunter Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, vgl Nr 6.6 - stehen aber der Sache nach zwischen Gebiets- und Schwerpunktbezeichnung, weil sie ein auf einer bestimmten Facharztweiterbildung beruhendes Teilgebiet umfassen (zur Vergleichbarkeit des früheren Facharztes für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie mit dem neuen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 14). Die vorliegende Facharztbezeichnung steht damit der Gebietsbezeichnung und dem Schwerpunkt iSv § 40 Abs 1 BMV-Ä gleich.

b) Unabhängig hiervon kann die Anerkennung als Belegarzt im vorliegenden Fall aber jedenfalls deshalb nicht beansprucht werden, weil dies dem Niedersächsischen Krankenhausplan widersprechen würde. Dies hat das SG zutreffend dargelegt.

Wenn § 40 Abs 1 BMV-Ä voraussetzt, dass die Belegabteilung in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder dem Versorgungsauftrag eingerichtet worden ist, knüpft die Vorschrift ersichtlich an § 108 SGB V (dort Nr 2 und 3) an, der bestimmt, in welchen Krankenhäusern die Krankenkassen Krankenhausbehandlung erbringen lassen können. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R - juris) sind der Krankenhausplan bzw ein (hier nicht abgeschlossener) Versorgungsvertrag damit von ausschlaggebender Bedeutung für die Bestimmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dass eine belegärztliche Tätigkeit damit nicht nur in Übereinstimmung mit dem Versorgungsauftrag des Arztes im vertragsärztlichen System, sondern auch mit dem stationären Versorgungsauftrag des Krankenhauses stehen muss (vgl hierzu auch § 40 Abs 2 S 2 BMV-Ä), liegt schon deshalb nahe, weil die belegärztliche Behandlung sich gem § 121 Abs 2 SGB V aus Elementen beider Leistungsbereiche zusammensetzt und sowohl aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung als auch aus den Krankenhaus-Pflegesätzen finanziert wird (vgl § 121 Abs 3 S 1 SGB V und § 18 Abs 2 Krankenhausentgeltgesetz <KHEntG>).

Für die Beantwortung der Fragen, ob die Einrichtung einer Belegabteilung für Plastische und Ästhetische Chirurgie im Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. möglich wäre bzw ob Leistungen der plastisch-ästhetischen Chirurgie auch in einer chirurgischen Belegabteilung erbracht werden können, ist deshalb der Niedersächsische Krankenhausplan in seiner Umsetzung durch den Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan vom 19. Dezember 2012 und unter Berücksichtigung der zum Versorgungsauftrag von Krankenhäusern ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG aaO; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R - juris) auszulegen.

In Hinblick auf das weiterbildungsrechtliche Gebiet Chirurgie differenziert der Niedersächsische Krankenhausplan zwischen den Fachgebieten Chirurgie, Herzchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Plastische/Ästhetische Chirurgie. Schon begriffslogisch ergibt sich hieraus, dass jedenfalls planungsrechtlich (zB) die Orthopädie oder die Plastische und Ästhetische Chirurgie nicht gleichzeitig Bestandteil des Planungsbereichs Chirurgie sein können, sondern demgegenüber als Spezialgebiete geregelt sind. So hat es auch das BSG in den oben angeführten Urteilen (aaO) gesehen. Der anderslautenden Auffassung des OVG Niedersachsen im Urteil vom 12. Juni 2013 (13 LC 173/10 - juris) vermag der Senat demgegenüber aus den bereits vom SG angeführten Gründen nicht zu folgen.

Hieran ändert nichts der von den Antragstellern hervorgehobene Umstand, dass Grundlage der Gebietseinteilung im Krankenhausplan die frühere WBO der Ärztekammer Niedersachsen (vom 6. Februar 1993) ist - in der die genannten Disziplinen noch eigene Gebiete waren - und dass deren Beibehaltung Folge davon ist, dass der Plan seitdem lediglich jährlich fortgeschrieben worden ist. Denn wie sich aus der BSG-Entscheidung vom 27. November 2014 (aaO; dort zu den Bereichen Chirurgie und Unfallchirurgie bzw Orthopädie) ergibt, können Weiterbildungsrecht und Krankenhausplanungsrecht durchaus auseinanderfallen, sodass sich Änderungen im Weiterbildungsrecht nicht automatisch auf die Auslegung planungsrechtlicher Vorschriften auswirken müssen. Wenn es in Niedersachsen planungsrechtlich gewollt gewesen wäre, nach Inkrafttreten der neuen WBO am 1. Mai 2005 Betten der Plastischen und Ästhetische Chirurgie (auch) dem Bereich Chirurgie zuzuordnen, wäre im Übrigen zu erwarten gewesen, dass sich das Verhältnis der Bettenzahl zwischen beiden Bereichen nach 2005 zugunsten der Fachrichtung Chirurgie verschoben hätte. Dies ist bei einem Vergleich des am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Krankenhausplans mit den später fortgeschriebenen Plänen aber nicht festzustellen.

Aus dem Krankenhausplan folgt demzufolge nach wie vor, dass die Betten in der Fachrichtung Plastische und Ästhetische Chirurgie nur einigen Krankenhäusern zugewiesen sind, die insoweit als Schwerpunktkliniken fungieren (in der Versorgungsregion 1: in G. und in H.). Das Krankenhaus der Antragstellerin zu 2. gehört nicht hierzu; ausweislich des Feststellungsbescheids vom 19. Dezember 2012 können dort nur Betten für den Bereich der (sonstigen) Chirurgie eingerichtet werden. Wenn die Antragsteller darauf hinweisen, dass auch in anderen Kliniken mit chirurgischen Abteilungen plastisch-chirurgische Krankenhausärzte tätig sind, kann dies rechtmäßig jedenfalls nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen. Die von den Antragstellern insoweit herangezogenen Internetauftritte einzelner Krankenhäuser vermögen im Übrigen keine verlässlichen Schlüsse auf die planungsrechtliche Rechtslage zuzulassen, zumal der Antragsteller zu 1. auf der Website der Antragstellerin zu 2. auch  schon als Leitender Arzt für den Bereich Plastische Chirurgie aufgeführt wird.

2. Der Antrag der Antragstellerin zu 2. ist bereits unzulässig. Voraussetzung eines zulässigen Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gem § 86b Abs 2 SGG ist das Vorliegen der allgemeinen Prozessvoraussetzungen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl, § 86b Rn 26). Hierzu gehört auch die Klagebefugnis im Hauptsacheverfahren, die fehlt, wenn dem Antragsteller das geltend gemachte Recht unter keinem Gesichtspunkt zustehen kann (Keller aaO Rn 26c). Der Krankenhausträger hat aber keinen eigenen Anspruch auf Anerkennung eines Belegarztes, der in einer belegärztlichen Abteilung seines Krankenhauses arbeiten möchte. Es ist auch nicht ersichtlich, dass § 40 BMV-Ä dazu bestimmt ist, die individuellen Interessen des Krankenhausträgers zu schützen (zu diesem Inhalt der sog Schutznormtheorie vgl Keller aaO, § 54 Rn 14 mwN). Die allein vertragsärztlich ausgestaltete Anerkennung eines Belegarztes durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV) wirkt sich für das betroffene Krankenhaus lediglich mittelbar wirtschaftlich und rechtlich aus.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 154 Abs 2 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 und 2 und 53 Abs 2 Nr 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei legt der Senat in stRspr bei statusrechtlichen Streitigkeiten im einstweiligen Rechtsschutzverfahren unter entsprechender Anwendung von § 42 Abs 2 GKG den Auffangwert von 5.000 Euro für vier Jahresquartale zugrunde.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).