Der Kläger wendet sich dagegen, dass die Beklagte bei der Festsetzung seines Honoraranspruches für das Quartal IV/1997 bei der Berechnung des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" lediglich eine Fallpunktzahl von 6,5 zu Grunde gelegt hat.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über die Berechtigung, Leistungen aus dem Abschnitt G III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für Ärzte abzurechnen.

Von den im Abschnitt G III des EBM aufgeführten Leistungsziffern rechnete der Kläger in den Quartalen I/1996 bis IV/1997 lediglich die Gebühren-Ziffern (Geb.-Ziffn.) 850 ("differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände mit schriftlichem Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge, einschließlich Beratung, bis zu zwei Mal im Behandlungsfall", bewertet mit 250 Punkten) und Nr. 851 ("verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion, je Sitzung -- Dauer mindestens 15 Minuten --", bewertet mit 450 Punkten) ab. Im Einzelnen entwickelte sich sein Abrechnungsverhalten in diesem Bereich wie folgt:

Vom 10. November 1993 bis zum 06. Februar 1997 befand sich der Kläger auf Grund einer Depression mit ausgeprägten Zwangsstörungen in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bei dem Nervenarzt Dr. M. Vom 02. bis 03. Januar 1996 war seine Praxis krankheitsbedingt geschlossen.

Für die im Jahr 1997 erbrachten Leistungen gewährte die Beklagte dem Kläger ein Gesamthonorar in Höhe von 225.036,21 DM, wohingegen in diesem Jahr das durchschnittliche Gesamthonorar der Fachärzte für Allgemeinmedizin in Niedersachsen 355.167,14 DM betrug.

Mit Wirkung zum 01. Juli 1997 trat eine Neufassung des EBM in Kraft, die für eine Reihe von Arztgruppen, darunter auch für die Gruppe der Allgemeinärzte und Praktischen Ärzte, eine fallzahlabhängige Budgetierung vorsah. Die in den Budgets enthaltenen Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig, wobei sich die Höhe der Budgets aus dem Produkt der Fallpunktzahl und der Zahl der budgetrelevanten Fälle ergibt. Dabei werden den betroffenen Ärzten neben dem allgemeinen Praxisbudget nach Maßgabe der Bestimmungen der Ziff. 4.1 der Allg. Bestimmungen A I Teil B des EBM auch gebietsbezogene Zusatzbudgets gewährt, wenn sie die zutreffende Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung führen. Bezogen auf die Arztgruppe der Ärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte ist als ein Zusatzbudget das Budget "Psychosomatik, übende Verfahren" betreffend die Leistungs-Ziffn. 850 bis 858 des EBM (Abschnitt G III des EBM) vorgesehen. Eine Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Psychosomatik gibt es in Niedersachsen jedoch nicht. Die Beklagte billigt dieses qualifikationsgebundene Zusatzbudget daher denjenigen Ärzten für Allgemeinmedizin bzw. Praktischen Ärzten zu, die die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach Abschnitt G III des EBM von der jeweiligen Bezirksstelle erhalten haben. Der Kläger verfügt über diese Berechtigung seit seiner erstmaligen Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im 4. Quartal 1983.

Nach der Anlage 4 Abs. 1 zu den Allg. Bestimmungen des EBM berechnet sich die Fallpunktzahl insbesondere auch für das Zusatzbudget "Psychosomatik, übende Verfahren" nach folgender Formel:

"Punktzahlanforderung der für ein Zusatzbudget berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatzbudgets der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 dividiert durch die Zahl der budgetrelevanten Fälle... der ersten beiden Quartale des Jahres 1996."

Abweichend von der Vorgabe einer für alle berechtigten Ärzte einer Arztgruppe einheitlichen Fallpunktzahl können die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) nach der Anlage 4 Abs. 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen des EBM eine Differenzierung in zwei Fallpunktzahlen vornehmen. In diesem Fall ist die Berechnung wie folgt festzulegen:

"Die berechtigten Ärzte werden jeweils in die Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert und in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert aus Leistungen des Zusatzbudgets unterteilt. Für jede dieser Untergruppen wird gemäß der unter (1) aufgeführten Berechnungsweise ein separater Mittelwert gebildet. Dieser zählt als Fallpunktzahl der Ärzte der entsprechenden Untergruppe für Leistungen des Zusatzbudgets."

Mit Wirkung zum 4. Quartal 1997 hat sich die Beklagte dazu entschlossen, von der vorstehend erläuterten Möglichkeit des Absatzes 3 der Anlage 4 zu den Allg. Bestimmungen des EBM Gebrauch zu machen (Vorstandsbeschluss vom 16. Juli 1997). Der Punktzahlfallwert für die Einstufung in die Untergruppe mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert betrug -- bezogen auf die Abrechnungsergebnisse in den Quartalen I und II/1996 -- 17,6 Punkte. Entsprechend den Vorgaben im Absatz 3 der Anlage 4 zu den Allg. Bestimmungen des EBM ermittelte die Beklagte die Höhe des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" für Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert mit 6,5 und für Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert mit 40,2 Punkten pro Fall. Im vorausgegangenen Quartal III/1997 hatte die Beklagte von einer solchen Differenzierung noch abgesehen und für alle Berechtigten des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" bei der Berechnung des Zusatzbudgets eine einheitliche Punktzahl von 17,6 je Fall zu Grunde gelegt.

Da der Kläger unter Zugrundelegung seiner Abrechnungsergebnisse in den Quartalen I und II/1996 zu der Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert im Bereich des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" zählte, legte die Beklagte im Honorarbescheid für das Quartal IV/1997 bei der Berechnung des Zusatzbudgets lediglich die für diese Untergruppe maßgebliche Punktzahl von 6,5 Punkten je Fall zu Grunde, was bei 775 budgetrelevanten Fällen einem Zusatzbudget im Gesamtumfang von 5.037,5 Punkten entsprach. Angefordert aus dem Bereich des Zusatzbudgets hatte der Kläger, wie dargelegt, 55.000 Punkte, die dementsprechend nur mit einer Quote von 9,1591 % vergütet wurden. Diesbezüglich konnte der Kläger auch im Bereich des allgemeinen Praxisbudgets keinen Ausgleich erzielen, da er das ihm zuerkannte Praxisbudget in einem Gesamtumfang von 644.805,9 Punkten mit einer angeforderten Punktzahl von 871.470,0 Punkten ebenfalls deutlich überschritten hatte.

Den gegen die unzureichende Vergütung der Leistungen aus dem Zusatzbudget "Psychosomatik, übende Verfahren" gerichteten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juli 1998 mit der Begründung zurück, dass eine Erweiterung des Zusatzbudgets nicht in Betracht komme. Eine Ausweitung sei weder zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung noch im Hinblick auf einen speziellen Praxisschwerpunkt des Klägers zuzulassen.

Mit der am 20. Juli 1998 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die individuelle Versorgungsstruktur seiner Praxis, die auf die Betreuung von Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen ausgerichtet sei, der Beklagten seit langem bekannt sei. Die Häufigkeit der Abrechnung der Geb.-Ziffn. 11, 18, 850 und 851 belege jedenfalls ab dem 1. Quartal 1996 die Bildung eines entsprechenden Leistungsschwerpunktes. Die ihm bislang zuerkannte unterdurchschnittliche Fallpunktzahl von 6,5 für das Zusatzbudget "Psychosomatik, übende Verfahren" sei völlig inakzeptabel. Es könne von ihm nicht erwartet werden, sich täglich mehr als 10 Stunden der Versorgung der Patienten zu widmen, solange er nicht angemessen honoriert werde.

Zudem sei zu berücksichtigen, dass bedingt durch seine eigene Erkrankung die Zahl der behandelten Fälle in seiner Praxis von 4.238 im Jahr 1992 auf 3.050 im Jahr 1997 zurückgegangen sei.

Die im ersten Halbjahr 1996 erzielten Abrechnungsergebnisse dürften in seinem Fall der Berechnung des Zusatzbudgets schon deshalb nicht zu Grunde gelegt werden, weil er seinerzeit krankheitsbedingt nur eingeschränkt habe arbeiten und abrechnen können.

Mit Urteil vom 16. Mai 2001, dem Kläger zugestellt am 06. Juli 2001, hat das Sozialgericht Hannover die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die Beklagte habe sachlich und rechnerisch zutreffend der Berechnung des Zusatzbudgets im Quartal IV/1997 die für Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert maßgebliche Fallpunktzahl von 6,5 zu Grunde gelegt. Die Berücksichtigung der in der Folgezeit festzustellenden Leistungsausweitungen durch die vom Kläger angegebene Änderung der Behandlungsausrichtung ab dem 4. Quartal 1996 widerspräche ohne Nachweis einer wesentlichen atypischen Fallgestaltung der Intention der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets, nämlich der Begrenzung von Mengenausweitungen. Auch ein besonderer Versorgungsbedarf wegen eines fachgruppenuntypischen spezifischen Leistungsangebotes des Klägers sei nicht erkennbar. Inwieweit sich unter Berücksichtigung des am gleichen Tag ergangenen Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Mai 2001 (B 6 KA 47/00 R) eine abweichende Beurteilung ergebe, müsse offen gelassen und einer Klärung im Berufungsverfahren überlassen werden.

Mit der am 25. Juli 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass die Beklagte die Einteilung in die Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert und in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert nicht allein von den Abrechnungsergebnissen in den Quartalen I und II/1996 abhängig machen dürfe. Darüber hinaus habe die Beklagte der sich aus seiner Erkrankung im ersten Halbjahr 1996 ergebenden Sondersituation nicht hinreichend Rechnung getragen. Auch wenn er seinerzeit den Praxisbetrieb nicht eingestellt habe, habe er sich in den Akutphasen seiner Erkrankung mehr um die somatischen Aspekte der Erkrankungen seiner Patienten gekümmert. Im Laufe seiner eigenen Behandlung habe er dann erfahren, welche Bedeutung auch die psychosomatischen Umstände entfalten könnten. Hieran anknüpfend habe er diesen Aspekt in der Folgezeit auch bei der Behandlung der Patienten in den Vordergrund gestellt, womit eine Änderung seines Patientenstammes einhergegangen sei.

Der Kläger ist der Auffassung, dass er nach Maßgabe der im Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. Mai 2001 (a.a.O.) dargelegten Rechtsauffassung in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert hochzustufen sei.

Im Berufungsverfahren hat der Vorstand der Beklagten am 05. Dezember 2001 einen Beschluss gefasst, wonach der vorausgegangene Vorstandsbeschluss vom 16. Juli 1997 über die Differenzierung in zwei Fallpunktzahlen nach Abs. 3 der Anlage 4 zu den Allg. Bestimmungen des EBM wie folgt ergänzt worden ist:

"Auf Antrag überprüft die zuständige Bezirksstelle der KVN, ob bei geänderten Verhältnissen auch eine geänderte Einstufung in die differenzierten Zusatzbudgets vorzunehmen ist. Geänderte Verhältnisse liegen insbesondere bei folgenden Konstellationen vor: Erwerb einer Zusatzqualifikation, Änderung des Praxisstatus (z.B. Wechsel von Einzel- in Gemeinschaftspraxis etc.), Änderung der örtlichen Situation (z.B. lokaler Bedarf), begründete Erweiterung des Leistungsspektrums. Als neues Basisquartal ist jeweils das erste vollständig abgerechnete Quartal nach Änderung der Verhältnisse heranzuziehen, unabhängig vom Zeitpunkt der Antragstellung..."

Der Kläger beantragt,

1.  das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Mai 2001 aufzuheben und den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal IV/1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. Juli 1998 zu ändern und

2.  die Beklagte zu verurteilen, bei der Festsetzung des Honorars für das Quartal IV/1997 bei der Berechnung des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" die für die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert maßgebliche Fallpunktzahl von 40,2 zu Grunde zu legen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass auch unter Zugrundelegung des Urteils des BSG vom 16. Mai 2001 keine Höherstufung des Klägers in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert geboten ist. Insbesondere könne sich der Kläger nicht darauf berufen, dass er in nachfolgenden Quartalen überdurchschnittliche Punktzahlfallwerte im Bereich des Zusatzbudgets "Psychosomatik, übende Verfahren" erzielt habe. Maßgeblich seien nach den Vorgaben des EBM allein die Abrechnungsergebnisse in den Quartalen I und II/1996, in denen der Kläger lediglich unterdurchschnittliche Punktzahlfallwerte erreicht habe. Abgesehen von einer Zunahme der abgerechneten budgetrelevanten Leistungen seien aus ihrer Sicht auch keine Änderungen in den tatsächlichen Verhältnissen festzustellen, auf Grund derer eine erneute Überprüfung geboten sein könnte. Namentlich sei seit dem den Bezugszeitraum bildenden ersten Halbjahr 1996 weder der Erwerb einer Zusatzqualifikation noch eine begründete Erweiterung des Leistungsspektrums durch Anschaffung neuer Gerätschaften festzustellen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.