Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG-) eingelegte Berufung des Beklagten ist zulässig (§ 143 SGG) und im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 26. Januar 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. August 2011 ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, als sie Anspruch auf Feststellung eines GdB von 30 und bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres auch Anspruch auf Feststellung des Merkzeichens "H" hat. Lediglich insoweit ist das Urteil des SG Osnabrück vom 7. Mai 2015 zutreffend, indes ist es aufzuheben, soweit es einen höheren GdB als 30 und ferner das Merkzeichen "H" über den Zeitpunkt der Vollendung des 16. Lebensjahres der Klägerin hinaus festgestellt hat.

1. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch auf Feststellung eines GdB ist § 69 Abs. 1 und 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Nach § 69 Abs. 1 S. 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB in einem besonderen Verfahren fest. Als GdB werden dabei nach § 69 Abs. 1 S. 4 SGB IX die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Grundlage der Bewertung waren dabei bis zum 31. Dezember 2008 die aus den Erfahrungen der Versorgungsverwaltung und den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft gewonnenen Tabellenwerte der AHP. Dieses Bewertungssystem ist zum 1. Januar 2009 ohne wesentliche inhaltliche Änderungen abgelöst worden durch die aufgrund des § 30 Abs. 17 (bzw. Abs. 16) BVG erlassene und zwischenzeitlich mehrfach geänderte Rechtsverordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung - VersMedV -) vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I 2412). Die darin niedergelegten Maßstäbe waren nach § 69 Abs. 1 S. 5 SGB IX (in der bis zum 14. Januar 2015 gültigen Fassung) auf die Feststellung des GdB entsprechend anzuwenden. Seit dem 15. Januar 2015 existiert im Schwerbehindertenrecht eine eigenständige Rechtsgrundlage für den Erlass einer Rechtsverordnung, in der die Grundsätze für die medizinische Bewertung des GdB und auch für die medizinischen Voraussetzungen für die Vergabe von Merkzeichen aufgestellt werden (§ 70 Abs. 2 SGB IX in der seit dem 15. Januar 2015 gültigen Fassung). Hierzu sieht der zeitgleich in Kraft getretene § 159 Abs. 7 SGB IX als Übergangsregelung vor, dass bis zum Erlass einer solchen Verordnung die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der auf Grund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnungen entsprechend gelten.

Als Anlage zu § 2 VersMedV sind "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VMG) erlassen worden, in denen u.a. die Grundsätze für die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen (GdS) i. S. des § 30 Abs. 1 BVG festgelegt worden sind. Diese sind auch für die Feststellung des GdB maßgebend (vgl. Teil A Nr. 2 a VMG). Die AHP und die zum 1. Januar 2009 in Kraft getretenen VMG stellen ihrem Inhalt nach antizipierte Sachverständigengutachten dar (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts [BSG], vgl. z. B. Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 9 SB 2/13 R - juris Rn. 10 m. w. N.).

Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird der GdB gemäß § 69 Abs. 3 S. 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Zur Feststellung des GdB werden in einem ersten Schritt die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen (von der Norm abweichenden) Zuständen (s. § 2 Abs. 1 SGB IX) und die sich daraus ableitenden, für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsamen Umstände festgestellt. In einem zweiten Schritt sind diese dann den in den VMG genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist - in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (vgl. Teil A Nr. 3 c VMG) - in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der Gesamt-GdB zu bilden. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinander stehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in den VMG feste Grade angegeben sind (Teil A Nr. 3 b VMG). Hierbei führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung und auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen (Teil A Nr. 3 d ee VMG; vgl. zum Vorstehenden auch BSG, Urteil vom 17. April 2013 - B 9 SB 3/12 R - juris Rn. 29).

Die Bemessung des GdB ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (vgl. BSG a. a. O., Rn. 30). Dabei hat insbesondere die Feststellung der nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen unter Heranziehung ärztlichen Fachwissens zu erfolgen. Maßgeblich für die darauf aufbauende GdB-Feststellung ist aber nach § 2 Abs. 1, § 69 Abs. 1 und 3 SGB IX, wie sich nicht nur vorübergehende Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft auswirken. Bei der rechtlichen Bewertung dieser Auswirkungen sind die Gerichte an die Vorschläge der von ihnen gehörten Sachverständigen nicht gebunden (BSG, Beschluss vom 20. April 2015 - B 9 SB 98/14 B - juris Rn. 6 m. w. N.).

Unter Beachtung dieser Grundsätze hat die Klägerin keinen Anspruch auf Feststellung eines höheren GdB als 30. Zwar wurde bereits nach den AHP gewissen Erkrankungen im Kindesalter eine größere Bedeutung beigemessen, als es bei Erwachsenen den Bestimmungen entsprach. Die VMG führen dies fort. So wird bei Diabetes mellitus auch nach der Änderung von Teil A Nr. 5 d) jj) VMG bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres weiterhin Hilflosigkeit angenommen (zuvor AHP 1996 Nr. 22 k). Das Bayerische LSG (Urteil vom 23. Oktober 2002 - L 18 SB 147/97 - juris Rn. 22 f.) sah es daher bei dem einem Diabetes mellitus vergleichbaren Krankheitsbild der primären Nebennierenrindeninsuffizienz aus Gründen der Gleichbehandlung für gerechtfertigt an, die Voraussetzungen für das Merkzeichen "H" ebenfalls zu bejahen. Dies führt zwar zu einem Anspruch auch der Klägerin, die am Krankheitsbild des AGS leidet, auf Feststellung des Merkzeichens "H" bis April 2014 (dazu unten 2.), nicht jedoch zur Annahme eines höheren GdB als 30; diese Kombination eines GdB von 30 und des Merkzeichens "H" ist nach Teil A Nr. 5 d) VMG bei Kindern und Jugendlichen jedenfalls möglich, so dass es insoweit dahinstehen kann, ob diese Kombinationsmöglichkeit auch bei Erwachsenen besteht (bejahend Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. September 2010 - L 6 SB 20/09 - juris Rn. 96).

Hinsichtlich des GdB der Klägerin erscheint die vom Beklagten vorgenommene Bewertung mit 20 nicht ausreichend. Dies folgt aus der Parallelbetrachtung des Erkrankungsbildes eines Diabetes, wobei aufgrund der getroffenen Feststellungen davon auszugehen ist, dass die Teilhabebeeinträchtigung der Klägerin aufgrund der drohenden schwerwiegenden Folgen jedenfalls nicht geringer, sondern eher geringfügig höher zu gewichten ist. Aufgrund des Erkrankungsbildes ist lebenslang eine äußerst disziplinierte Lebensführung der Klägerin erforderlich, was im Zusammenhang mit der ebenfalls lebenslang erforderlichen Therapie eine erhebliche Teilhabebeeinträchtigung darstellt.

Das BSG zieht zur Betrachtung des Diabetes nunmehr die neugeschaffenen Bestimmungen in Teil B Nr. 15.1 VMG in der Fassung vom 14. Juli 2010 auch für die Vergangenheit heran. Mit Urteil vom 23. April 2009 (Az. B 9 SB 3/08 R) hat das BSG die Bestimmung in Teil B Nr. 15 in der Fassung vom 10. Dezember 2008 als nichtig angesehen, weil darin, wie nach den zuvor geltenden AHP, allein die Einstellungsqualität und noch nicht der die Teilhabe beeinträchtigende Therapieaufwand berücksichtigt worden war. Anschließend hat das BSG mit Urteil vom 2. Dezember 2010 (Az. B 9 SB 3/09 R) entschieden, dass auf die Neufassung auch in der Zeit vor ihrem Inkrafttreten zurückgegriffen werden kann. Die Vorschrift besagt u. a., dass an Diabetes erkrankte Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung mit einem GdB von 20 erleiden. Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung mit einem GdB von 30 bis 40. Ein GdB von 50 erfordert für an Diabetes erkrankte Menschen eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier selbständig variierten Insulininjektionen in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung und - kumulativ - eine durch die Erkrankung bedingte gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung (BSG, a. a. O., juris Rn. 36).

Maßgebend für die Beurteilung des GdB sind daher nunmehr insbesondere der Therapieaufwand und die aus der Erkrankung gegenwärtig resultierenden Einschnitte in die Lebensführung. Nach diesen Maßstäben kommt eine Feststellung der Schwerbehinderung im vorliegenden Fall ersichtlich nicht in Betracht, denn Anhaltspunkte für eine gravierende Beeinträchtigung der Klägerin in ihrer Lebensführung ergeben sich aus den getroffenen Feststellungen nicht, und allein aufgrund der Feststellung einer Erkrankung der Klägerin an AGS ist es - wie bei anderen Erkrankungsbildern auch - nicht gerechtfertigt, aus dem bloßen Vorliegen eines bestimmten Krankheitsbildes auf einen festzustellenden GdB zu schließen. Es kommt stets auf die Teilhabebeeinträchtigung im Einzelfall an, die vorliegend kaum weitergehend ins Gewicht fällt, als dies bei einer Diabeteserkrankung im Kindesalter der Fall ist. Mögliche zukünftige Entwicklungen haben hierbei - wie stets - außer Betracht zu bleiben.

Der bloße Umstand, dass die Klägerin von Geburt an Cortisonpräparate einnehmen musste, rechtfertigt nicht bereits die Feststellung einer Schwerbehinderung. Krisenhafte Situationen sind nach den getroffenen Feststellungen sehr selten aufgetreten, die kindliche Entwicklung verlief weitestgehend normal. Die Klägerin konnte auch am Sportunterricht in der Schule teilnehmen, sie berichtet nicht über größere Einschränkungen im normalen täglichen Leben, darüber hinaus verfügt sie über einen guten Allgemeinzustand und eine gute Entwicklung und zeigt sich auch in psychischer Hinsicht altersentsprechend unauffällig. Zur Teilnahme an einem Schüleraustausch in Frankreich war sie ebenfalls ohne erkennbare krankheitsbedingte Einschränkungen in der Lage.

Soweit der Sachverständige Dr. O. insgesamt schlussfolgert, er halte die Zuerkennung eines GdB von 50 bis zum 18. Lebensjahr für angemessen, so ist dies nach den getroffenen Feststellungen nicht hinreichend begründet. Ein höherer GdB als 30 lässt sich auch nicht aufgrund der Erwägungen des SG Osnabrück im Urteil vom 7. Mai 2015 begründen. Dies folgt aus der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. April 2013 - B 9 SB 3/12 R -, juris, m. w. N.), das für den Fall eines Diabetes ausgeführt hat, ein GdB von 50 erfordere nach Teil B Nr. 15.1 Abs. 4 VMG, dass die betreffende Person durch die Auswirkungen des Diabetes mellitus auch insgesamt gesehen erheblich in der Lebensführung beeinträchtigt sei. Zur Beurteilung des Vorliegens einer ausgeprägten Teilhabebeeinträchtigung bedarf es einer Gesamtbetrachtung der Einschnitte, die den behinderten Menschen in allen Lebensbereichen beeinträchtigen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 9 SB 2/13 R -). Da die Beurteilung des GdB im Schwerbehindertenrecht ausschließlich final, also orientiert am tatsächlichen Zustand des behinderten Menschen zu erfolgen habe, so das BSG im genannten Urteil vom 17. April 2013, komme es nicht darauf an, welche Folgen eine Vernachlässigung der Therapie haben würde. Die bloße Möglichkeit, dass zukünftig außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen eintreten könnten, reiche für eine Erhöhung des GdB nicht aus.

Eine Anwendung dieser Grundsätze auf den Fall der Klägerin, die im Gespräch mit Dr. O. nicht über größere Einschränkungen im normalen täglichen Leben berichtet hat, ergibt keinerlei Hinweise auf gravierende gegenwärtige Einschnitte in die Lebensführung. Der Senat folgt der Einschätzung des Dr. O. demgemäß nicht und hält die Einwände von Dr. P. für überzeugend, erachtet indes aufgrund der seitens der Klägerin geschilderten Umstände einen GdB von 20 als zu gering. Er bewertet den GdB der Klägerin nach Abwägung aller Umstände des Einzelfalls mit 30, unter vergleichender Heranziehung der Beurteilung bei anderen Störungen des Hormonhaushalts bzw. des Stoffwechsels (insb. des Diabetes; vgl. u. a. aber etwa auch Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. September 2010 - L 6 SB 20/09 - zum Erkrankungsbild der Galaktosämie mit dem Erfordernis lebenslanger laktosefreier und galaktosearmer Diät).

Der Senat folgt jedenfalls im Hinblick auf die neuere Rechtsprechung des BSG und die daraufhin geänderten Bestimmungen der VMG auch nicht der Auffassung des 9. Senats des LSG Niedersachsen-Bremen, welche dieser im Urteil vom 3. Mai 2006 - L 9 SB 45/03 - im Hinblick auf die Feststellung eines GdB von 80 im Falle einer Klägerin mit AGS vertreten hat und welcher noch die seinerzeit geltenden AHP zugrunde gelegen haben. Ein derart hoher GdB lässt sich aus den gegenwärtigen Teilhabebeeinträchtigungen im Falle der Klägerin wie auch in ggf. vergleichbaren Fällen nicht überzeugend begründen. Ein solch hoher GdB folgt auch nicht aus der Anwendung von Gleichbehandlungsgrundsätzen oder aus einer Analogie. Wie das LSG Niedersachsen-Bremen a. a. O. einleitend ausgeführt hat, war die Sektion Versorgungsmedizin des ärztlichen Sachverständigenbeirats beim damaligen Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung auf ihrer Tagung am 18. und 19. November 1996 mit der Thematik der Hilflosigkeit bei Kindern mit adrenogenitalem Syndrom befasst und ist dabei der generellen Vergabe des Merkzeichens H unter Hinweis auf den hierfür nicht hinreichenden krankheitsbedingten Betreuungsaufwand entgegengetreten. Hieraus folgt zunächst die Feststellung, dass eine planwidrige Lücke im Normgefüge in Bezug auf das Krankheitsbild des AGS nicht besteht, sondern die Aufnahme der Erkrankung in die AHP seinerzeit bewusst unterblieben ist (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 17). Die VMG bauen hierauf auf.

Ein Anspruch auf Höherbewertung mit der Begründung erforderlicher Gleichbehandlung besteht ebenfalls nicht. Im Übrigen kann der Beklagte eine etwaige Selbstbindung aufgrund stetiger Verwaltungspraxis, bezogen auf ggf. fehlerhafte versorgungsmedizinische Einschätzungen der Vergangenheit, etwa eine in früheren Fällen zu hohe Bewertung des AGS - falls eine derartige Verwaltungspraxis nach 1996 (bis dahin vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 8, 14) noch bestanden haben sollte, was in dieser Form nicht erkennbar ist und sicher nicht aus der Umsetzung eines einzelnen Urteils des LSG Niedersachsen-Bremen durch die Verwaltung folgt - bereits durch einfache allgemeine Änderung eben dieser Verwaltungspraxis für die Zukunft ohne weiteres durchbrechen. Von der vormals bestehenden Verwaltungspraxis hatte sich der Beklagte bereits in dem der angegebenen Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 3. Mai 2006 zugrunde liegenden Fall gelöst.

Dass zunächst die AHP und später die VMG der Klägerin einen Anspruch auf Feststellung eines höheren GdB aufgrund einer gebotenen Gleichbehandlung gewährt hätten, wie der 9. Senat meinte, entspricht jedenfalls zur heutigen Rechtslage nicht der Auffassung des erkennenden Senats. Zutreffend hat auch der 9. Senat dargelegt, die Bemessung des GdB richte sich generell nach den Auswirkungen von der Altersnorm abweichender Funktionseinschränkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, und das Ausmaß solcher Funktionseinschränkungen, nicht etwa die Anzahl und Schwere der sie verursachenden Erkrankungen, sei für die Höhe des GdB bestimmend (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 19). Bei solchen Gesundheitsstörungen, die in den AHP bzw. den VMG nicht aufgeführt sind, ist der GdB in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen zu beurteilen, die in den AHP erfasst sind (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 20 m. w. N.). Das AGS mit Salzverlustsyndrom ist eine Gesundheitsstörung, deren Bewertung mit einem Behinderungsgrad in den AHP keine Regelung erfahren hatte. Allerdings handelt es sich beim AGS um eine Funktionsstörung der Nebennierenrinde. Die AHP 1996 und 2004 enthielten in ihrer Ziffer 26.15 in diesem Zusammenhang unter dem Stichwort "Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom)" die Feststellung, dass diese Erkrankung gut behandelbar sei, so dass in der Regel dauernde Funktionsstörungen nicht zu erwarten seien. Selten auftretende Beeinträchtigungen seien analogen funktionellen Beeinträchtigungen (z.B. orthostatische Fehlregulation) entsprechend zu beurteilen. Dies entspricht auch der Regelungslage nach den nunmehr geltenden VMG.

Die gleichwohl höhere Bewertung rechtfertigte der 9. Senat seinerzeit damit, dass die Krankheitsfolgen des AGS mit Salzverlustsyndrom einer orthostatischen Fehlregulation schon wegen der stark erhöhten Mortalitätsrate nicht vergleichbar sei. Wesentliches Merkmal sei die jederzeitige Gefahr einer rasch fortschreitenden Entgleisung des Kohlehydratstoffwechsels und des Salz-Wasser-Haushalts mit der Möglichkeit irreversibler cerebraler Schädigungen oder einer unmittelbar tödlichen Stoffwechselkrise. Dies nahm der 9. Senat zum Anlass - und der erkennende Senat stimmt ihm insoweit zu - bei der Bemessung des GdB mit Rücksicht auf das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG vorrangig diejenigen Behinderungsgrade heranzuziehen, die für andere mit der Gefahr von Stoffwechselentgleisungen einhergehende Erkrankungen des endokrinologischen Systems vorgesehen sind, konkret diejenigen für den Diabetes mellitus Typ I bei Kindern. Für einen schwer einstellbaren bzw. mit gelegentlichen ausgeprägten Hypoglykämien verbundenen Diabetes sahen insoweit die AHP damals einen GdB von 50 vor. Der 9. Senat folgerte, das AGS mit Salzverlustsyndrom erfordere bei zutreffender Gewichtung der zwischen beiden Krankheiten bestehenden Unterschiede in der Regel eine Bewertung mit einem GdB von 60, da sich die Gefahr von Stoffwechselentgleisungen auch bei im allgemeinen gut eingestellter Medikation in Abhängigkeit von unvorhersehbaren und unbeeinflussbaren äußeren Faktoren (Infektion, Stress, körperliche Belastung) jederzeit realisieren könne. Hinzu komme, dass für die Feststellung einer beginnenden Stoffwechselentgleisung im Falle des AGS mit Salzverlustsyndrom keine für den medizinischen Laien handhabbaren diagnostischen Hilfsmittel zur Verfügung stünden, wie sie im Fall des Diabetes mellitus Typ I mit der Bestimmung des Blutzuckers angewendet werden können. Schließlich verliefen Stoffwechselentgleisungen im Fall des AGS mit Salzverlustsyndrom nach den Feststellungen des dort angehörten Sachverständigen erheblich rascher und dramatischer als bei Kindern mit einem Diabetes mellitus Typ I (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 22).

Der erkennende Senat überträgt indes die Schlussfolgerungen des 9. Senats auf die nunmehr veränderte Rechtslage nach der aktuellen Fassung der VMG und den darin enthaltenen veränderten Maßstäben für die Beurteilung des Diabetes nicht. Denn im Zentrum dieser Erwägungen steht letztlich die Möglichkeit des Eintritts von weiteren - gravierenden - möglichen Folgen eines bestehenden Erkrankungsbildes, die sich aber im konkreten Fall nicht realisiert haben, bei der Bemessung des GdB. Dies aber ist auch bei anderen Funktionsstörungen generell unzulässig, es ist vielmehr immer auf den gegenwärtigen individuellen Gesundheitszustand abzustellen und zu fragen, inwieweit Teilhabebeeinträchtigungen aus dem festgestellten Erkrankungsbild gegenwärtig gerade für die Klägerin in ihrer individuellen gesundheitlichen Situation folgen. Diese Beeinträchtigungen sind nicht derart gravierend, dass sie die Feststellung eines höheren GdB als 30 rechtfertigen könnten. Dies folgt aus der Möglichkeit einer relativ normalen Lebensführung unter Medikation.

Als naheliegende Folge der Erkrankung mag zwar eine gegenwärtige psychische Beeinträchtigung aufgrund gegenwärtiger Bedrohung mit erheblich nachteiligen gesundheitlichen Folgen einer möglichen Krisensituation in Betracht zu ziehen sein, solche psychischen Störungen waren bei der Klägerin nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aber gerade nicht festzustellen. Vielmehr führt die Klägerin ein im Wesentlichen normales Leben ohne erkennbare psychische Beeinträchtigungen.

Auch die weiteren Ausführungen des 9. Senats des LSG Niedersachsen-Bremen in Bezug auf die Erhöhung des GdB bei von AGS betroffenen Mädchen (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O., juris Rn. 23 f.) rechtfertigen die Feststellung einer Schwerbehinderung nicht. Die dort geschilderten abstrakten Gefährdungen haben sich bei der Klägerin nach den getroffenen Feststellungen nicht realisiert und bleiben demzufolge bei der Bemessung des GdB unberücksichtigt.

Die bloße Notwendigkeit jederzeit aufrecht zu erhaltender Bereitschaft zum gegensteuernden Eingreifen durch entsprechende Maßnahmen bei auftretenden Entgleisungen, etwa durch lebenserhaltende Injektionen, rechtfertigt die weitere Erhöhung des GdB schließlich ebenfalls nicht. Auch derartige Risiken haben sich bei der Klägerin nicht realisiert und die Notwendigkeit ständiger Aufmerksamkeit und Bereitschaft ist von dem durch den Senat festgestellten GdB von 30 miterfasst, dessen Gewichtung letztlich - gemessen an den Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§§ 2 Abs. 1, 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX) - insbesondere durch das aufgrund der drohenden Gesundheitsfolgen unabdingbare Erfordernis lebenslanger disziplinierter Lebensführung und gewissenhafter Durchführung der Therapie gerechtfertigt ist.

2. Grundlage für die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen "H" sind § 69 Abs. 4 SGB IX in Verbindung mit § 33b Abs. 3 Satz 3, Abs. 6 Satz 1 Einkommenssteuergesetz (EStG) und § 3 Abs. 1 Nr. 2 der Schwerbehinderten-Ausweisverordnung (SchwbAwV). Gemäß § 33b Abs. 6 Satz 3 EStG ist eine Person hilflos im Sinne dieser Regelungen, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den in Satz 3 dieser Vorschrift genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist (§ 33b Abs. 6 S. 4 EStG). Dieser Begriff der Hilflosigkeit geht auf Umschreibungen zurück, die von der Rechtsprechung des BSG im Schwerbehindertenrecht bezüglich der steuerlichen Vergünstigung und im Versorgungsrecht hinsichtlich der gleich lautenden Voraussetzungen für die Pflegezulage nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) entwickelt worden sind. Dabei hat sich der Gesetzgeber bewusst nicht an den Begriff der Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) angelehnt (vgl. BSG, Urteile vom 12. Februar 2003 - B 9 SB 1/02 R -, juris Rn. 11 und vom 24. November 2005 - B 9a SB 1/05 R - juris Rn. 13).

Bei den gemäß § 33b Abs. 6 EStG zu berücksichtigenden Verrichtungen handelt es sich um solche, die im Ablauf eines jeden Tages unmittelbar zur Wartung, Pflege und Befriedigung wesentlicher Bedürfnisse des Betroffenen gehören sowie häufig und regelmäßig wiederkehren. Dazu zählen zunächst die auch von der Pflegeversicherung (vgl. § 14 Abs. 4 SGB XI) erfassten Bereiche der Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung), Ernährung (mundgerechtes Zubereiten und Aufnahme der Nahrung) und Mobilität (Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung). Diese Bereiche werden unter dem Begriff der so genannten Grundpflege zusammengefasst (vgl. § 14 Abs. 1 Satz 1, § 15 Abs. 3 SGB XI; § 37 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Hinzu kommen jene Verrichtungen, die in den Bereichen der psychischen Erholung, geistigen Anregung und der Kommunikation (Sehen, Hören, Sprechen, Fähigkeit zu Interaktionen) anfallen. Nicht vom Begriff der Hilflosigkeit umschlossen ist der Hilfebedarf bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen (vgl. BSG, Urteile vom 12. Februar 2003 - B 9 SB 1/02 R -, juris Rn. 12 und vom 24. November 2005 - B 9a SB 1/05 R - juris Rn. 15). Bei psychisch oder geistig behinderten Menschen liegt Hilflosigkeit auch dann vor, wenn sie bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens zwar keiner Handreichungen bedürfen, sie diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwäche ohne ständige Überwachung nicht vornähmen. Die ständige Bereitschaft ist z. B. anzunehmen, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist (vgl. Teil A Nr. 4 c VMG).

Die tatbestandlich vorausgesetzte "Reihe von Verrichtungen" kann regelmäßig erst dann angenommen werden, wenn es sich um mindestens drei Verrichtungen handelt, die einen Hilfebedarf in erheblichem Umfang erforderlich machen. Die Beurteilung der Erheblichkeit orientiert sich an dem Verhältnis der dem Beschädigten nur noch mit fremder Hilfe möglichen Verrichtungen zu denen, die er auch ohne fremde Hilfe bewältigen kann. In der Regel wird dabei neben der Zahl der Verrichtungen auf den wirtschaftlichen Wert der Hilfe und den zeitlichen Aufwand abzustellen sein, wobei Maßstab für die Erheblichkeit des Hilfebedarfs in erster Linie der tägliche Zeitaufwand für erforderliche Betreuungsleistungen ist. Gemessen an diesem Maßstab ist nicht hilflos, wer nur in relativ geringem Umfang, täglich etwa eine Stunde, auf fremde Hilfe angewiesen ist. Daraus ergibt sich jedoch nicht schon, dass bei einem Überschreiten dieser Mindestgrenze in jedem Fall Hilflosigkeit zu bejahen ist. Typisierend ist vielmehr Hilflosigkeit grundsätzlich erst dann anzunehmen, wenn der tägliche Zeitaufwand für erforderliche Betreuungsleistungen mindestens zwei Stunden erreicht, was dem Grundpflegeerfordernis für die Pflegestufe II der Pflegeversicherung entspricht. Um den individuellen Verhältnissen Rechnung tragen zu können, ist aber nicht allein auf den zeitlichen Betreuungsaufwand abzustellen; vielmehr sind auch die weiteren Umstände der Hilfeleistung, insbesondere deren wirtschaftlicher Wert zu berücksichtigen. Dieser wird wesentlich durch die Zahl und die zeitliche Verteilung der Verrichtungen bestimmt (vgl. BSG, Urteile vom 12. Februar 2003 - B 9 SB 1/02 R - juris Rn. 14ff und vom 24. November 2005 - B 9a SB 1/05 R - juris Rn. 16f).

Gemessen an diesem Maßstab ist zwar nicht hilflos, wer nur in relativ geringem Umfange auf fremde Hilfe angewiesen ist. Dies betrifft auch die Klägerin, deren Hilfebedürftigkeit das alterstypische Maß im Rahmen ihrer alltäglichen Lebensführung in weiten Bereichen nicht wesentlich überstiegen hat. In Anbetracht der Wertung in Teil A Nr. 5 d) jj) VMG, wonach bei Diabetes mellitus bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres Hilflosigkeit angenommen wird, sind diese Voraussetzungen indes auf Kinder und Jugendliche nicht einschränkungslos zu übertragen. Die von den Eltern der Klägerin geschilderte und vom Sachverständigen Dr. O. festgestellte Situation der Klägerin lässt sich mit der beim Vorliegen eines Diabetes mellitus gegebenen Sachlage im Hinblick auf die Teilhabebeeinträchtigung der Klägerin gleichsetzen. Darauf aufbauend erscheint es dem Senat unter Gleichbehandlungsaspekten nicht gerechtfertigt, ihr das Merkzeichen "H" bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres nicht gleichfalls zuzuerkennen. Medizinische Unterschiede, die insoweit eine gegenüber Kindern und Jugendlichen mit einem Diabetes mellitus Typ I nachteilige Behandlung rechtfertigen könnten, sind nicht erkennbar (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 3. Mai 2006 - L 9 SB 45/03 - juris Rn. 24, mit weiterem Verweis auf Bayerisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2002 - L 18 SB 147/97 -).

Darüber hinaus jedoch ist weder die weitere Feststellung des Merkzeichens "H" nach Vollendung des 16. Lebensjahres noch die Feststellung eines höheren GdB als 30 gerechtfertigt.

Bis zum Inkrafttreten der 2. Änderungsverordnung zur VersMedV am 22. Juli 2010 war in Teil A Nr. 5 d) jj) VMG bestimmt, dass beim Diabetes mellitus bei fortbestehender instabiler Stoffwechsellage Hilflosigkeit auch über den 16. Geburtstag hinaus bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzunehmen war. Die gesundheitliche Situation der Klägerin hat sich zwar nach der Vollendung ihres 16. Lebensjahres im Jahr 2014 nicht geändert, aber dieser Zeitpunkt lag zeitlich deutlich nach der Rechtsänderung aus dem Jahr 2010, so dass sich die Klägerin aus der alten, bis 2010 geltenden Rechtslage keinen Feststellungsanspruch für Zeiträume zwischen 2014 und 2016 herleiten kann. Zudem lässt sich auch das Vorliegen einer instabilen Stoffwechsellage für diesen Zeitraum keineswegs feststellen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1 und Abs. 2 SGG liegen nicht vor.