Entscheidungsgründe

Der Senat konnte über die Berufung ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise schriftsätzlich einverstanden erklärt haben. Die gem. § 145 Abs 1, 4, 5 SGG zugelassene Berufung der Beklagten ist begründet. Das Urteil des SG Hildesheim vom 26. April 2013 war aufzuheben. Die als echte Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1 c Satz 3 SGB V nicht verlangen. Die Voraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind nicht erfüllt. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. Gem. § 275 Abs 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR zu entrichten (§ 275 Abs 1 c SGB V in der seit 1. April 2009 geltenden Fassung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009, BGBl. I S. 534). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist im vorliegenden Fall anwendbar, es hat sich um ein Prüfverfahren gem. § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V gehandelt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gehört zu den Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhauses auf die Aufwandspauschale, dass überhaupt eine (Auffälligkeits-) Prüfung im Sinne von § 275 Abs 1 Nr 1 i.V.m. Abs 1 c Satz 1 SGB V durchgeführt worden ist (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 Rn. 12; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 26). Nach der neueren Rechtsprechung des BSG ist keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs 1c SGB V die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V). Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliegt einem eigenen Prüfregime (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17; BSG, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R, Rn. 24). Bei der vom MDK angezeigten Prüfung hat es sich um eine Auffälligkeitsprüfung gemäß § 275 Abs 1 c Satz 1, Abs 1 Satz 1 SGB V gehandelt. Dies ergibt sich bereits aus dem Schreiben des MDK vom 30. August 2010 an die Klägerin, in dem ausdrücklich auf § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Bezug genommen wird und dem sich demgemäß ein Prüfauftrag zur Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung entnehmen lässt. Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass aus den Daten nach § 301 SGB V hervorgegangen sei, dass es sich um eine grundsätzlich ambulant zu erbringende Leistung gehandelt habe. Es ging der Beklagten damit nicht ausschließlich um die Abrechnung der Hauptdiagnose iS einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Im Übrigen hat der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz -KHSG- vom 10. Dezember 2015, BGBl I 2229) § 275 Abs 1c SGB V um einen Satz vier ergänzt, wonach als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Mit dieser Regelung wird klargestellt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelungen des Satzes 2 und die Regelungen zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (vgl. Urteil des erkennenden Senates vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14). Nach der Gesetzesbegründung gilt dies sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochene Auffälligkeitsprüfung als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Abs 1c SGB V für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat (BT-Drucks. 18/6586 S. 121 zu Artikel 6 Nummer 21 a). Es ist im vorliegenden Fall aber keine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr. 1 i.V.m. Abs 1 c Satz 1 SGB V auf der dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung mit dem Ziel der Verminderung eines Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt worden. Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 i.V.m. Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe handeln. Es darf sich nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die Krankenkasse den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zielsetzung eines die Aufwandspauschale möglicherweise auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R, Rn. 13). Zwar wollte die Beklagte unter Einschaltung des MDK u.a. klären, ob in diesem Fall einer grundsätzlich ambulant zu erbringenden Leistung die stationäre Behandlung, die Abrechnung und damit die Höhe des Abrechnungsbetrages gerechtfertigt waren und der MDK hat seinerseits mit Schreiben vom 30. August 2010 Kontakt zu der Klägerin aufgenommen, die Prüfung angezeigt und damit eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 c Satz 2 SGB V eingeleitet. Die Prüfung ist jedoch nicht durchgeführt worden. Der erkennende Senat hat mit Urteil vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14 entschieden, dass eine Prüfung iS des § 275 Abs 1 c SGBV auch dann durchgeführt ist, wenn der MDK die Behandlungsunterlagen vom Krankenhaus anfordert, das Krankenhaus diese auch bereitstellt und an den MDK übersendet, der MDK aber tatsächlich eine gutachterliche Stellungnahme nicht abgibt. § 275 Abs 1 c Sätze 1 und 3 SGB V setzt nicht voraus, dass die Prüfung formal durch ein Gutachten des MDK abgeschlossen sein muss, z.B wenn die Prüfung von der Krankenkasse -wie im o.g. Fall- wegen langer Bearbeitungszeiten beim MDK wieder abgesagt worden und die Gründe dafür, dass die Prüfung formal nicht beendet wurde, nicht in der Sphäre des Krankenhauses liegen. Es kann nicht dem Krankenhaus angelastet werden, welche Gründe im Einzelnen die Krankenkasse veranlasst haben, von einer abschließenden gutachterlichen Stellungnahme durch den MDK abzusehen. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor, denn der MDK hat die Durchführung der Prüfung erst angekündigt und gerade noch keine Behandlungsunterlagen vom Krankenhaus angefordert. Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V war der Umstand, dass einzelne Krankenkassen die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung nutzten; bei einzelnen Krankenkassen hatten sich Prüfquoten bis zu 45 Prozent aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führte insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie" nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellem Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund einer "ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegen zu wirken" ist die Aufwandspauschale in Höhe von 100,- Euro (seit 2009: 300,- Euro) eingeführt worden. Mit dieser Pauschale sollte unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen" (BT-Drucks. 16/3100, S. 171 zu Nr. 185 - § 275 - zu Buchst. a). Zwar ist der Einwand der Klägerin berechtigt, die Krankenkasse könne -auch durch unberechtigte Einschaltung des MDK- dann in jedem Fall die Frist des § 275 Abs 1 c Satz 2 SGB V einhalten, aber im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen des § 275 Abs 1 c Satz 1 SGB V noch nicht erfüllt. Eine Prüfung ist nicht durchgeführt, sondern nur angekündigt worden. "Durchführen" bedeutet, "etwas in allen Einzelheiten verwirklichen", "bis zu Ende führen", "vollenden", aber auch "ausführen", "damit beschäftigt sein", "vornehmen" (Duden, Deutsches Universalwörterbuch 8. Auf. 2015). Die Prüfung ist hier aber weder vollendet noch überhaupt ausgeführt worden. Der MDK hat der Klägerin eine Prüfung nur "zur Fristwahrung" angezeigt und angekündigt, dass er in dem vorliegenden Fall erst beurteilen werde, ob und welche "Prüfungsunterlagen zwecks zeitnaher Durchführung der Prüfung noch benötigt" werden und ausdrücklich gebeten, von einer unaufgeforderten Übersendung von Prüfungsunterlagen abzusehen. Es liegen im vorliegenden Fall auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Beklagte eine ungezielte Einleitung von Begutachtungen vornimmt, denn es handelte sich bei der Augenoperation des Versicherten J. um eine grundsätzlich ambulant zu erbringende Leistung, die stationär durchgeführt wurde, so dass die Beklagte einen konkreter Prüfungsanlass iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V annehmen durfte. Nach der Rechtsprechung des BSG darf die Krankenkasse in derartigen Fällen vom Krankenhaus eine Begründung verlangen, weshalb ausnahmsweise eine stationäre Aufnahme medizinisch notwendig war. Das Krankenhaus muss in Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen machen, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten gaben, um die Anspruchsvoraussetzungen der "Erforderlichkeit" der Krankenhausbehandlung zu belegen. Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentrale Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R Rdnr. 34; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rdnr. 21; Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 Rdnr. 11; Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 Rdnr. 36 ff).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG IVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf §§ 63 Abs 1, § 47 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG).