Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat zutreffend erkannt, dass die Klägerin die Ermächtigung eines SPZ an ihrem Krankenhaus nicht beanspruchen kann.

Nachdem die Hauptbeteiligten den Rechtsstreit im Übrigen gemäß § 197 a Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. 161 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) übereinstimmend für erledigt erklärt haben, ist Klagegegenstand nur noch der Beschluss des Beklagten vom 18. Juli 2007. Auch wenn dem der bis 30. September 2008 befristete Ermächtigungsbeschluss des Zulassungsausschusses zugrunde lag, ist der angefochtene Beschluss nicht durch Zeitablauf erledigt (vgl. § 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch <SGB X>), weil der Beklagte eine Ermächtigung des Kreiskrankenhauses A. ohne Fristbestimmung abgelehnt hat. Statthafte Klageart ist damit auch nach dem 30. September 2008 die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 SGG (zur Abgrenzung von der Fortsetzungsfeststellungsklage in den Fällen, in denen der Berufungsausschuss eine befristete Ermächtigung erteilt hat: vgl. BSG SozR 4-5520 § 31 Nr. 3).

Die auch im Übrigen zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 119 Abs. 1 SGB V noch einen solchen auf Neubescheidung.

Maßgebliche Rechtsgrundlage ist § 119 Abs. 1 SGB V (i.d.F. des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20. Dezember 1991). Danach können SPZen, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden (Abs. 1 Satz 1). Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen (Abs. 1 Satz 2).

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG SozR 3-2500 § 119 Nr. 1) wird hierdurch keine neue, nach besonderen Kriterien zu beurteilende Teilnahmeform für die sozialpädiatrische Behandlung begründet. Die Vorschrift ermöglicht es, im Bedarfsfall außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung stehende ärztlich geleitete Einrichtungen zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende sozialpädiatrische Betreuung durch geeignete zugelassene Kinderärzte nicht sichergestellt wird. Die Ermächtigung von SPZen ist deshalb im Grundsatz mit der von Krankenhausärzten gemäß § 116 SGB V vergleichbar (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, § 17 Rdnr. 31). Wie dort besteht auch für SPZen - trotz der Formulierung: "können" in Abs. 1 Satz 1 - ein Anspruch auf Erteilung der Ermächtigung, wenn die in der Norm genannten Voraussetzungen vorliegen (vgl. Köhler-Hohmann in: jurisPK - SGB V, § 116 Rdnr. 42). Von zentraler Bedeutung ist dabei der in § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V angesprochene Bedarf an einer ausreichenden sozialpädiatrischen Behandlung. Ob insoweit - parallel zu § 116 SGB V - zwischen einem quantitativ-allgemeinen Bedarf und einem qualitativ-speziellen Bedarf (vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24) zu differenzieren ist (in diesem Sinne das SG Hannover und z.B. SG Dresden, Urteil vom 7. Juni 2006 - S 15 KA 23/03 - juris), kann vorliegend dahingestellt bleiben. Denn die Klägerin macht ersichtlich nur einen quantitativ-allgemeinen Bedarf geltend, der vorliegt, wenn in einem Planungsbereich zu wenig Behandler einer bestimmten Fachrichtung vorhanden sind, um den Bedarf zu decken (vgl. BSG a.a.O.).

Bei der Prüfung der Frage, ob eine Versorgungslücke anzunehmen ist, steht den Zulassungsinstanzen nach ständiger Rechtsprechung (BSG SozR 5520 § 29 Nr. 8; SozR 3-2500 § 116 Nr. 2) ein Beurteilungsspielraum zu, in dessen Rahmen sich die Kontrolle der Gerichte darauf beschränkt, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist.

Diese Grenzen seines Beurteilungsspielraums hat der Beklagte mit seiner Entscheidung vom 18. Juli 2007 nicht überschritten.

Für die Beantwortung der Frage, inwieweit eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sichergestellt ist, stehen den Zulassungsgremien keine normativen Planungsgrundlagen (vorgegebene Planungsbereiche, Verhältniszahlen etc.) zur Verfügung, weil eine Bedarfsplanung wie bei den niedergelassenen Ärzten (vgl. hierzu die am 1. April 2007 in Kraft getretene Bedarfsplanungs-Richtlinie <BedarfsplRL>) für SPZ nicht besteht. Die Gremien haben daher grundsätzlich selbst zu beurteilen, für welche Regionen sie einen Bedarf prüfen und welche Versorgungsdichte sie hierbei anstreben. Bei ihrer Beurteilung haben sie aber im Regelfall Maßstäbe mit zu berücksichtigen, die allgemein oder überwiegend anerkannt sind, etwa in der Rechtsprechung oder in der pädiatrischen Fachliteratur. Von Bedeutung sind auch die "Gemeinsamen Empfehlungen zur Ermächtigung von sozialpädiatrischen Zentren im Rahmen der ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119 SGB V" vom 16. Oktober 1989, die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den damaligen Bundesverbänden der Krankenkassen erarbeitet worden sind; auch hierbei handelt es sich aber nicht um bindende Rechtsnormen.

Wenn der Beklagte im angefochtenen Beschluss davon ausgegangen ist, dass entscheidend der Bedarf in großräumigen Versorgungsgebieten ist, steht dies in Übereinstimmung mit den genannten Empfehlungen (dort S. 2), wonach SPZen nicht die Aufgabe einer flächendeckenden Grundversorgung haben. Damit haben die Zulassungsgremien nicht von den Planungsbereichen auszugehen, die nach der BedarfsplRL für die ambulante vertragsärztliche Versorgung maßgeblich sind und regelmäßig den Landkreisen und kreisfreien Städten entsprechen (vgl. § 2 Abs. 3 BedarfsplRL).

Zur näheren Abgrenzung der jeweiligen Versorgungsregion mag die Zielvorstellung der DGSPJ hilfreich sein, die ein SPZ für ein Gebiet mit 1 Million Einwohnern angestrebt hat (vgl. Schlack, Sozialpädiatrische Zentren: Entwicklungen, aktuelle Probleme, Aufgaben und Perspektiven in: Kinderärztliche Praxis 1998, 278, 282). Wie sich aus der vom SG eingeholten Stellungnahme des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin Dr. U. ergibt, wird dieser Standard durch die gegenwärtig in Niedersachsen zugelassenen acht SPZ zwar erreicht; Dr. U. hält diese Versorgung gleichwohl für unzureichend. Brauchbarer könnte deshalb der bundesdurchschnittliche Versorgungsstand sein, der - nach Anlage 1 der Stellungnahme von Dr. U. vom 6. September 2007 - bei ca. 645.000 Einwohnern pro SPZ liegt. Maßstab zur Quantifizierung des Bedarfs kann ferner die Zielvorstellung der DGSPJ sein, dass die Anfahrtszeit zum SPZ nicht mehr als eine Stunde betragen sollte (Schlack, a.a.O.). Dieser Vorgabe haben sich auch die Rechtsprechung (vgl. z.B. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 2. April 2009 - L 11 KA 2/09 ER - juris) und das Schrifttum (vgl. Hänlein in: Kruse/Hänlein, SGB V, 3. Aufl., §§ 117 - 119b Rdnr. 19) angeschlossen. Die gleichmäßige Berücksichtigung beider Kriterien dürfte allerdings in dünn besiedelten ländlichen Gebieten auf Schwierigkeiten stoßen, weil dort im Umkreis von einer Stunde um ein SPZ häufig deutlich weniger als 645.000 Menschen leben werden. Um die Ermächtigung (entgegen § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V) nicht wirtschaftlich arbeitender SPZ zu verhindern, müssen deshalb in derartigen Gebieten u.U. etwas verlängerte Anfahrtszeiten in Kauf genommen werden.

Deshalb bewegt sich der Beklagte noch innerhalb des ihm eingeräumten Beurteilungsspielraums, wenn er im Raum des nordwestlichen Niedersachsen eine Anfahrtszeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln von ca. 1 1/2 Stunden für zumutbar hält (vgl. den Beschluss vom 7. Dezember 2005, auf den der angefochtene Beschluss Bezug nimmt). Nach den von der Klägerin vorgelegten Daten zur Fahrtzeit im öffentlichen Nahverkehr (vgl. zuletzt Berufungsbegründung vom 21. Mai 2008) wären auf dieser Grundlage Patienten in den Städten A., I., N., W. und M. sowie in den umliegenden Landgemeinden (mit einer Einwohnerzahl von insgesamt ca. 470.000) vom Standort A. aus zu versorgen. Wenn die Klägerin außerdem behauptet, zu ihrem Einzugsbereich gehörten auch Teile der Landkreise O., P. und Q., so kann dies allerdings überwiegend nicht nachvollzogen werden; denn verkehrsmäßig sind namentlich die Landkreise O. und P. besser an den SPZ-Standort G. angeschlossen.

Eine Ermächtigung für den genannten Einzugsbereich kommt aber nur dann in Betracht, wenn der dortige Bedarf nach ambulanten sozialpädiatrischen Behandlungen nicht schon anderweitig gedeckt ist. Insoweit ist nach der BSG-Rechtsprechung (SozR 3-2500 § 119 Nr. 1) zunächst die Versorgungsmöglichkeit durch niedergelassene und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kinderärzte zu erwägen. Allerdings dürfte das Leistungsangebot kinderärztlicher Praxen den "Grundlagen und Zielvorgaben für die Arbeit im sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) - Altöttinger Papier", am 5. März 1999 von der DGSPJ verabschiedet (Kinderärztliche Praxis 2000, 464 f.), nur selten genügen, weil dort zumindest ein sozialpädiatrisches Team mit Kinderarzt, Dipl.- Psychologe und Therapeuten aus den Fachrichtungen Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Heilpädagogik und Sozialpädagoge/Sozialarbeiter für notwendig gehalten wird (vgl. Wenner a.a.O.). Von größerer Bedeutung ist deshalb, ob und inwieweit der Sicherstellungsbedarf in einer Region durch bereits ermächtigte SPZ gedeckt wird (LSG Baden-Württemberg, MedR 1996, 89, 91; LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.; SG Dresden a.a.O.).

Zutreffend hat der Beklagte insoweit darauf abgestellt, dass in dem 20 Kilometer von Leer entfernten Standort J. bereits ein nach § 119 SGB V ermächtigtes SPZ im dortigen Marienkrankenhaus besteht. Geht man wiederum davon aus, dass eine Anfahrtszeit von ca. 1 Stunde 30 Minuten (mit öffentlichen Verkehrsmitteln) zumutbar ist, ist J. innerhalb dieser Zeit von den Gemeinden des Landkreises A., der kreisfreien Stadt N. und zahlreichen Ortschaften des Landkreises I. (bis z.B. W.: 1 Stunde 35 Minuten Fahrzeit) aus zu erreichen. Außerhalb dieses Zeitrahmens bleiben der wohl überwiegende Teil des Landkreises I. (insgesamt 192.000 Einwohner) sowie der Landkreis M. (58.000 Einwohner), mithin weniger als 250.000 Einwohner. Bei diesem für A. verbleibenden Versorgungsgebiet wäre aber sehr fraglich, ob ein SPZ mit der bereits dargelegten personellen Ausstattung kostendeckend arbeiten könnte. Damit ist die in § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorausgesetzte Gewähr für eine wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung nicht gegeben. Selbst wenn man annimmt, dass die im "Altöttinger Papier" enthaltenen Vorgaben von zwei sozialpädiatrischen Behandlungsteams nicht zwingenden Erfordernissen entspricht, sondern auch ein SPZ mit einem Team eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung gewährleisten kann, wäre hierfür zumindest ein Versorgungsgebiet von ca. 325.000 Einwohner anzusetzen, ausgehend vom bundesdurchschnittlichen Standard von 645.000 Einwohner je SPZ. Diese Zahl wird vorliegend deutlich unterschritten.

Demgegenüber kann sich die Klägerin nicht darauf berufen (vgl. ihren Schriftsatz vom 14. Oktober 2008), bei Erteilung der begehrten Ermächtigung werde das Kreiskrankenhaus in A. zu ganz überwiegenden Teilen auch von der Bevölkerung im Landkreis A. und in der Stadt N. in Anspruch genommen werden. Dies dürfte zwar zutreffen. Die Folge davon wäre jedoch, dass das SPZ am Marienkrankenhaus in J., das nach den Angaben des verantwortlichen Arztes Dr. T. seit dem Quartal III/2007 mit zwei sozialpädiatrischen Teams tätig ist, nicht mehr kostendeckend arbeiten könnte. Denn ihm verblieben dann nur noch das nördliche Drittel des Landkreises X. als Einzugsgebiet, weil das mittlere und südliche Emsland vom SPZ in H. versorgt wird. Die in § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorausgesetzte Garantie für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung steht aber zum einen auch Ermächtigungen entgegen, die dazu führen würden, dass bereits ermächtigte SPZen unwirtschaftlich werden. Zum anderen müssen die Zulassungsgremien die Bestandskraft bereits erteilter Ermächtigungen respektieren und dürfen nicht weitere Ermächtigungen aussprechen, die im Ergebnis dazu führen, dass die früher ermächtigten Einrichtungen von ihrer Rechtsstellung keinen wirtschaftlich sinnvollen Gebrauch mehr machen können (vgl. etwa Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand: Juli 2008, § 119 SGB V Rdnr. C 119-10).

Dem könnte auch nicht entgegengehalten werden, die Ermächtigung des Krankenhauses in J. könnte nach Ablauf der Ermächtigungsfrist zugunsten der Klägerin auslaufen, weil die Ermächtigung nach § 119 Abs. 1 S. 2 SGB V nur zu erteilen ist, "soweit und solange" sie notwendig ist. Denn mit dieser Formulierung soll nur der Grundsatz der Subsidiarität der (nachrangigen) Ermächtigung gegenüber der vorrangigen Versorgung durch niedergelassene Pädiater (vgl. SozR 3-2500 § 119 Nr. 1) gewahrt werden. Ihr ist nicht zu entnehmen, dass bereits eingerichtete und ermächtigte SPZen jederzeit befürchten müssen, ihre Ermächtigung zu verlieren, sowie andere Krankenhäuser schon ein geringfügig besseres Versorgungsangebot unterbreiten können. Dies wäre angesichts der erheblichen sachlichen und personellen Investitionskosten, die für die Einrichtung eines SPZ erforderlich sind, auch sachlich nicht zu rechtfertigen.

Ist nach alledem die Entscheidung des Beschlusses vom 18. Juli 2007 nicht zu beanstanden, muss sowohl der auf Erteilung der Ermächtigung gerichtete Hauptantrag der Klägerin als auch der auf Neubescheidung zielende Hilfsantrag erfolglos bleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO bzw. §§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus der Anwendung der §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG, 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Da die zu erwartenden Einnahmen des noch nicht eingerichteten SPZ in A. nicht zu beziffern sind, ist der Senat in Anlehnung an BSG NZS 2007, 560 [BSG 12.09.2006 - B 6 KA 70/05 B] insoweit vom Regelwert von 5.000,-- Euro pro Quartal ausgegangen, hochgerechnet auf zwei Jahre, entsprechend der beim Beklagten üblichen Ermächtigungsfrist.