Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet. Das Urteil des SG war aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, gegenüber der Beigeladenen zu 1. eine Entscheidung über die Tragung der Gebührenkosten iHv 99,-- Euro zu treffen.

Klagegegenstand gemäß § 95 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist der Bescheid vom 26. Mai 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 24. Februar 2011. Die hiergegen gerichtete Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Sonderform der Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

Die Klage ist auch begründet. Die Beklagte konnte im Verhältnis zur Klägerin zwar durch Verwaltungsakt über den geltend gemachten Anspruch entscheiden (Bundessozialgericht <BSG> SozR 3-5555 § 12 EKV-Z Nrn 1, 2 und 3; SozR 4-5555 § 21 Nr 2). Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 26. Mai 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2011 war aber aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte über den Antrag, die Kosten für das Mängelgutachten des Sachverständigen G. iHv 99,-- Euro der Beigeladenen zu 1) aufzuerlegen, neu entscheidet. Die Klägerin ist vorliegend dadurch beschwert, dass die Beklagte von dem ihr eingeräumten Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (§ 54 Abs 2 S 2 SGG).

Nach § 25 Abs 1 EKV-Z (in der seit 1. Januar 2005 geltenden Fassung) kann die Ersatzkasse die Begutachtung eines beantragten - Planungsgutachten - oder bereits eingegliederten - Mängelgutachten - Zahnersatzes (einschließlich Zahnkronen) durch einen Gutachter gemäß § 22 dieses Vertrages veranlassen. § 22 EKV-Z sieht einen (Erst-) Gutachter sowie einen Obergutachter vor, der zur Überprüfung des Erstgutachtens angerufen werden kann. Hinsichtlich der Begutachtungskosten war bislang (allein) § 22 Abs 2 EKV-Z einschlägig:  Nach dessen S 1 trägt die Ersatzkasse die Gebühren für die Begutachtung von Zahnersatz, kieferorthopädischer Behandlung und Parodontalbehandlung sowie die Oberbegutachtung bei Zahnersatz (zu den Kosten der Oberbegutachtung bei kieferorthopädischer und bei Parodontalbehandlung vgl § 22 Abs 3 EKV-Z). Dem Vertragszahnarzt können jedoch nach § 22 Abs 2 S 2 EKV-Z die Kosten des Zahnersatz-Obergutachtens von der KZV auferlegt werden, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt erscheint. Eine Unterscheidung zwischen Planungs- und Mängelgutachten ist bei der Kostenregelung des § 22 Abs 2 EKV-Z nicht vorgesehen.

Diese Kostenlastverteilung im prothetischen Gutachterverfahren ist aber durch den Beschluss des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 21. Mai 2007 mit der Konsequenz geändert worden, dass die Kosten prothetischer Mängelgutachten zwar weiterhin grundsätzlich von der Krankenkasse zu tragen sind, sie aber dem Vertragszahnarzt auferlegt werden können, wenn dieser die Mängel zu vertreten hat. Dies ergibt sich nunmehr aus Ziff II.2 (S 2) des Anhangs zu § 3 Abs 3 der „Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen“, die Bestandteil des EKV-Z geworden ist. Die Regelung gilt sowohl für Erst- als auch für Obergutachten, mithin auch für das vorliegende Erstgutachten von Dr. Bitter.

Im Verlauf der Verhandlungen zur Festsetzung der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (abgedruckt in Engelmann <Hrsg>, Aichberger - Sozialgesetzbuch, Gesetzliche Krankenversicherung/Soziale Pflegeversicherung, Nr 945) nach der Anl 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und nach § 25 EKV-Z, die nach Einführung der Festzuschüsse zum Zahnersatz nach § 55 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geführt worden sind, waren zwischen den Vertragsparteien verschiedene ehemals bereits konsentierte Inhalte streitig gewesen. Die Beigeladene zu 2. hatte deshalb am 31. Januar 2006 das Scheitern der Verhandlung erklärt und am 31. März 2006 das Bundesschiedsamt angerufen. Dem Antrag Nr 8 der Spitzenverbände der Krankenkassen, wonach im Anhang gem § 3 Abs 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren die Regelung einzufügen ist, dass dem Vertragszahnarzt bei Mängeln und Planungsfehlern, die er zu vertreten hat, die Kosten der Begutachtung aufzuerlegen sind, hat das Bundesschieds-amt aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. Oktober 2006 und 20. Dezember 2006 stattgegeben (vgl Beschluss vom 21. Mai 2007, dort Nr 4). Das Bundesschieds-amt hat dabei (ausweislich der Beschlussbegründung) als entscheidend angesehen, dass die Kostenbelastung des mangelhaft arbeitenden Zahnarztes den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrags entspreche und dies auch in der Anl 6 zum BMV-Z so geregelt sei.

Damit ist diese Regelung kraft der Gestaltungsbefugnis des Bundesschiedsamtes (§ 89 Abs 1 und 4 SGB V) in die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bzw den EKV-Z eingefügt worden. Der Schiedsspruch ist als Verwaltungsakt gegenüber den am Verfahren beteiligten Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Beigeladenen zu 2. bestandskräftig geworden, da eine Klage (vgl § 29 Abs 4 Nr 1 SGG) gegen den Schiedsspruch nicht erhoben worden ist. Nichtigkeitsgründe nach § 40 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sind nicht ersichtlich. Folge der Bestandskraft des Schiedsspruchs ist es, dass Einwände in Hinblick auf das rechtmäßige Zustandekommen des Schiedsspruchs auch im vorliegenden Verfahren nicht mehr geltend gemacht werden können. Denn zum einen ist es Ausdruck der damit verbundenen Tatbestandswirkung, dass die Regelungen des Schiedsspruchs Verbindlichkeit entfalten und von den Verfahrensbeteiligten, anderen Behörden, öffentlich-rechtlichen Rechtsträgern und auch den Gerichten als maßgeblich zu akzeptieren sind (Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl, vor § 39 Anm 4). Zum anderen entspricht es dem in § 89 SGB V vorgesehenen Vertragsersetzungs- und Rechtsschutzsystem, dass ausschließlich die Partner der Gesamtverträge - hier der Bundesmantelverträge - die Entscheidungen des Schiedsamtes einer gerichtlichen Kontrolle daraufhin unterziehen können, ob das Schiedsamt die gesetzlichen Grenzen und Vorgaben der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrags beachtet hat (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 21 mwN). Hat aber die Beigeladene zu 2. von einer Anfechtung des Beschlusses vom 21. Mai 2007 abgesehen, kann sich nunmehr nicht die Beklagte (zB) darauf berufen, das Schiedsamt sei bei seiner Entscheidung nicht zutreffend besetzt gewesen oder eine Modifikation der in § 22 Abs 2 EKV-Z vorgesehenen Kostenregelung habe den vom Schiedsamt zu entscheidenden Streitgegenstand überschritten (so die Argumentation in dem am heutigen Tag entschiedenen Parallelverfahren L 3 KA 69/12).

Ist nach alledem Ziff II.2 (S 2) des Anhangs zu § 3 Abs 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Bestandteil des EKV-Z geworden, kann seiner Anwendbarkeit im vorliegenden Fall auch nicht entgegengehalten werden, die dortige Regelung stehe im Widerspruch zum - durch den Schiedsspruch nicht ausdrücklich aufgehobenen - § 22 Abs 2 EKV-Z.

Die Einfügung der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen in den EKV-Z führt allerdings in verschiedener Hinsicht zu Reibungen mit den sonstigen Regelungen des EKV-Z. So kann etwa das Einvernehmen des Ersatzkassenverbandes zur Bestellung der Gutachter durch die KZV nach § 22 Abs 1 S 4 EKV-Z (allgemein) aus wichtigem Grund versagt werden, während dies nach § 7 Abs 1 S 3 der Vereinbarung nur der Fall sein soll, wenn begründete Zweifel an der Eignung des vorgesehenen Gutachters bestehen oder die erforderliche Anzahl der Gutachter in einer Region überschritten wird. § 25 Abs 3 S 1 EKV-Z sieht nur vor, dass gegen die Stellungnahme eines Gutachters zum Heil- und Kostenplan ein Obergutachten bei der KZV beantragt werden kann; nach § 6 Abs 2 S 1 der Vereinbarung kann dies aber auch bei Gutachten zu ausgeführten prothetischen Leistungen erfolgen. Ferner erschließt sich nicht ohne weiteres, in welchem Verhältnis die in § 25 Abs 4 EKV-Z einerseits und die unter Ziff I.5 des Anhangs zur Vereinbarung andererseits festgesetzten Gebühren-Bewertungszahlen stehen sollen. Derartige Widersprüche führen aber nur dann zur Unanwendbarkeit vertraglicher Regelungen, wenn sie sich nicht durch die herkömmlichen Auslegungsgrundsätze bereinigen lassen, insbesondere unter den Gesichtspunkten der Spezialität oder der Derogation (lex posterior derogat legi priori).

Nach Auffassung des Senats kann der bestehende und vom SG in seinem Urteil vom 8. Februar 2012 angenommene Widerspruch zum nicht geänderten § 22 Abs 2 EKV-Z vorliegend über die Spezialität der Regelungen der Gutachtervereinbarung aufgelöst werden. Dies ergibt sich aus dem Inhalt der Vorschriften: § 22 Abs 2 EKV-Z regelt, dass die Gebühren für die Erstbegutachtung und die Oberbegutachtung von Zahnersatz von der Ersatzkasse zu tragen sind, wobei die Kosten des Obergutachtens (ausnahmsweise) dem Vertragszahnarzt auferlegt werden können, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt erscheint. Eine Unterscheidung zwischen Planungs- und Mängelgutachten wird dort nicht getroffen, sodass die Regelung beide Fälle betrifft. Demgegenüber gilt Ziff II.2 des Anhangs zur Gutachtervereinbarung speziell für Mängelgutachten und gibt dabei vor, dass die Kosten dieser Gutachten (unabhängig, ob Erst- oder Obergutachten) dem Vertragszahnarzt auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die dieser zu vertreten hat. Für Mängelgutachten verdrängt damit die Spezialvorschrift der Ziff II.2 des Anhangs die allgemeinere Vorschrift in § 22 Abs 2 EKV-Z (vgl in diesem Sinne zu den Mängelansprüchen bei prothetischen Leistungen nach dem BMV-Z bereits BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 60/00 R - juris).

Dem kann auch nicht entgegengehalten werden, dass auch die Kostentragung für Planungsgutachten im Anhang zu § 3 Abs 3 der Gutachtervereinbarung nochmals aufgegriffen wird: Nach Ziff I.5 letzter Satz trägt die Kosten dieser Begutachtung „grundsätzlich die Krankenkasse“. Denn eine inhaltliche Konkretisierung, was in diesem Sinne „Grundsatz“ und was „Ausnahme“ sein soll, ist der Vorschrift nicht zu entnehmen. In Zusammenschau von § 22 Abs 2 EKV-Z und Ziff I.5 letzter Satz der Gutachtervereinbarung ist vielmehr davon auszugehen, dass letztere Regelung lediglich das bereits in § 22 Abs EKV-Z vorgegebene Regel-Ausnahme-Verhältnis (grundsätzliche Kostentragung der Kasse, Ausnahme nur bei Obergutachten, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt ist) fortschreibt. Im Übrigen würde sich am vorliegenden Ergebnis auch nichts ändern, wenn man in Hinblick auf Ziff I.5 letzter Satz davon ausginge, dass der Anhang zur Gutachtervereinbarung die Kostentragung für alle prothetischen Gutachten abweichend von § 22 Abs 2 EKV-Z regelt. Denn dann hätte die spätere vertragliche Regelung - die zum 1. Januar 2007 in Kraft getretene Gutachtervereinbarung - die früher vereinbarte Regelung in § 22 Abs 2 EKV-Z derogiert.

Nach alledem hätte die Beklagte auf der Grundlage der Ziff II.2 S 2 des Anhangs zur Gutachtervereinbarung eine Ermessensentscheidung darüber treffen müssen, ob der Beigeladenen zu 1. die Kosten der Begutachtung durch G. auferlegt werden. Denn nach dem Gutachten von G. vom 30. Oktober 2008 war die streitbefangene prothetische Versorgung wegen fehlerhafter okklusaler Zuordnung mängelbehaftet, was auch die Beigeladene zu 1. (mit Schreiben vom 29. Januar 2009) eingeräumt hat und von ihr zu vertreten ist.  Wenn die Beklagte dies unterlassen hat, liegt hierin ein Ermessensausfall, der gemäß § 54 Abs 2 S 2 SGG zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führt.

Die Beklagte wird bei Erlass des neuen Verwaltungsaktes zu beachten haben, dass eine Kostentragung durch den Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln angesichts des in Ziff II.2 S 2 des Anhangs zur Gutachtervereinbarung zugrunde gelegten Veranlassungsprinzips der Regelfall sein wird.  Eine Abweichung hiervon ist nur in besonderen Fällen gerechtfertigt, etwa wenn dem Versicherten ein erhebliches, den Vertragszahnarzt wesentlich entlastendes Mitverschulden vorgeworfen werden kann.

Insgesamt ist der Berufung stattzugeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 154 Abs 1, 162 Abs 3 iVm § 154 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) zugelassen.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG), wobei der Senat in ständiger Rechtsprechung bei umstrittenen Ermessensentscheidungen die Hälfte des maximal möglichen Leistungsbetrags zugrunde legt.