Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)), ist zulässig und im Wesentlichen auch begründet.

Das SG hat die Klage (bis auf einen Teil der geltend gemachten Verzugszinsen) zu Unrecht abgewiesen.

1. Die insgesamt zulässige (isolierte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg.

Die Klägerin hat für die stationäre medizinische Behandlung des Versicherten gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung des geltend gemachten Differenzbetrags iHv 13.571,58 Euro nebst Zinsen.

2. Rechtsgrundlage für die hier geltend gemachte Vergütung ist ein Aufwendungsersatzanspruch, der sich aus der analogen Anwendung des § 683 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) ergibt (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2700 § 33 Nr 1). Demnach werden von den Krankenhausträgern die medizinischen Behandlungsleistungen für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung mangels spezieller gesetzlicher oder untergesetzlicher - insbesondere vertraglicher - Regelungen über die Durchführung und Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungskosten im Rahmen einer öffentlich-rechtlichen Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) nach den §§ 677 ff BGB erbracht (BSG aaO.). Dabei ist vorliegend weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass die analoge Anwendung von § 683 BGB durch eine gesonderte vertragliche Vereinbarung zwischen den Verfahrensbeteiligten über die Vergütung erbrachter Krankenhausleistungen überlagert werden könnte. Das betrifft auch die Rahmenvereinbarung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft für die Krankenhausbehandlung von Versicherten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die erst zum 1. Januar 2013 und damit nach dem hier maßgeblichen Behandlungszeitraum in Kraft getreten ist.

Dementsprechend kann die Klägerin nach § 683 S 1 BGB als Geschäftsführerin wie eine Beauftragte (vgl hierzu § 670 BGB) Ersatz für ihre Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. Davon ist auszugehen, wenn die Klägerin eine medizinisch erforderliche stationäre Behandlung durchgeführt hat, die die Beklagte im Verhältnis zum Versicherten als Sachleistung der gesetzlichen Unfallversicherung hat erbringen müssen (BSG aaO.).

Diese Voraussetzungen liegen hier vor. Insoweit ist zwischen den Verfahrensbeteiligten auch unstreitig, dass der Klägerin für die im Universitätsklinikum der F. G. zugunsten des Versicherten erbrachten medizinischen Behandlungsleistungen dem Grunde nach ein Aufwendungsersatzanspruch zusteht, dessen Höhe sich nach dem im Jahr 2008 gültigen und auf der Basis von §§ 7, 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vereinbarten Fallpauschalensystem (FPV 2008) unter Berücksichtigung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2008) richtet. Welche Fallpauschale für die hier maßgeblichen Behandlungsleistungen abzurechnen ist, ergibt sich dabei aus der Eingabe verschlüsselter Diagnosen und Prozeduren sowie ansonsten benötigter Sachverhaltsangaben in ein zu diesem Zweck entwickeltes Computerprogramm (sog Grouper), das nach bestimmten und vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Kriterien die Zuordnung zu einer bestimmten DRG vornimmt. Daraus wird dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die an das Krankenhaus zu zahlende Vergütung berechnet. Nach der mittlerweile stRspr der Sozialgerichte ist der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, einer wertenden Betrachtung nicht zugänglich. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt.

Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zu alledem BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 2).

3. Nach diesen Maßgaben hat die Klägerin die stationäre Behandlung des Versicherten zutreffend nach der Fallpauschale DRG I02A berechnet. Als Hauptdiagnose ist dabei nach ICD-10 die S52.6 (distale Fraktur der Ulna und des Radius, kombiniert) anzusehen und nicht - wie von der Beklagten angenommen - die S51.89 (Weichteilschaden III. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Unterarms).

a) Die Vorgaben für die zwischen den Verfahrensbeteiligten streitige Abgrenzung zwischen der Haupt- und der Nebendiagnose einer stationären Behandlung ergeben sich aus den Kodierrichtlinien. Die DKR 2008 sehen dazu für die hier maßgebliche Konstellation, in der mehrere Diagnosen eine stationäre Behandlung erforderlich gemacht haben, in den Erläuterungen auf Seite 6 vor: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht."

Demnach ist bei der Festlegung der Hauptdiagnose nur dann auf den Ressourcenverbrauch für die erbrachten Behandlungsleistungen abzustellen, soweit dafür keine konkreten Verschlüsselungsanweisungen bzw spezielle Kodiervorgaben bestehen.

b) Für die Verletzungen, die sich der Versicherte bei dem AU am 16. Januar 2008 zugezogen hat (Unterarmschafttrümmerfraktur mit schwerem Weichteilschaden und Gefäßverletzungen nebst Amputationsverletzungen an mehreren Fingern), bestehen aber in diesem Sinne konkrete Verschlüsselungsanweisungen. So werden nach 1903c der Kodierrichtlinien zwei Kodes benötigt, um Frakturen/Luxationen mit Weichteilschaden zu kodieren. Nach dem Wortlaut der Richtlinien ist dabei zuerst der Kode der Fraktur bzw der Kode der Luxation (als Hauptdiagnose) anzugeben und erst danach der entsprechende Kode für den Schweregrad des Weichteilschadens (als Nebendiagnose). Das gilt laut dem ICD-10-Verzeichnis auch für offene Wunden oder Verletzungen, die - wie hier - mit einer Fraktur in Verbindung stehen: Bei den Schlüsselnummern S51.84 bis S 51.89 hat demnach die Einteilung des Weichteilschadens nach Tscherne und Oestern zu erfolgen, wobei ausdrücklich "zuerst die Fraktur (S52.-) oder die Luxation (S53.-)" zu kodieren ist.

Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich aus den Erläuterungen zur 1905d der Kodierrichtlinien nichts Anderes. Demnach ist zwar bei einer "Offenen Verletzung mit Gefäß-, Nerven- und Sehnenbeteiligung", bei der der Verlust des betroffenen Gliedmaßes droht, zunächst die arterielle Verletzung, danach die Verletzung des Nervs und der Sehnen und erst zuletzt die Fleischwunde anzugeben. Ob diese Reihenfolge aber vor oder nach der Kodierung einer neben der offenen Verletzung noch bestehenden Fraktur oder Luxation einzuhalten ist, lässt sich den Erläuterungen an dieser Stelle nicht entnehmen. Das ist auch nicht überraschend, weil bereits in den vorangestellten Ausführungen zu 1905d der Kodierrichtlinien darauf hingewiesen wird, dass offene Wunden/Verletzungen, die mit einer Fraktur oder einer Luxation "in Verbindung stehen", zusätzlich dazu zu kodieren sind. Insoweit wird in den Erläuterungen sogar ausdrücklich auf die 1903c der Kodierrichtlinien verwiesen.

Hieraus und aus den ergänzenden Hinweisen aus dem ICD-10-Verzeichnis folgt, dass in derartigen Konstellation stets die Fraktur/Luxation zuerst als Haupt- und erst im Anschluss daran zusätzlich der Weichteilschaden/die offen Wunde als Nebendiagnose zu kodieren ist.

Es ist auch nicht zu erkennen, dass die Verschlüsselungsanweisungen in 1903c der Kodierrichtlinien - wie die Beklagte meint - nur für Weichteilschäden gelten sollen, die sich ursächlich auf eine Fraktur oder Luxation zurückführen lassen, auch wenn dies praktisch der Regelfall sein wird. Für eine solche enge Auslegung gibt schon der Wortlaut der Überschrift in dem hierfür maßgeblichen Abschnitt der Erläuterungen zu 1903c der Kodierrichtlinien ("Fraktur und Luxation mit Weichteilschaden" und nicht: Weichteilschaden durch Fraktur und Luxation) keinen Anhalt. Darüber hinaus wäre eine solche Interpretation mit erheblichen praktischen Abgrenzungsschwierigkeiten verbunden, weil dann sogar bei einem äußerlich einheitlichen Weichteilschaden durch den behandelnden Krankenhausarzt allein aus Abrechnungsgründen geklärt werden müsste, welcher Teil des Schadens unmittelbar auf eine äußere Einwirkung (hier: eine starke Quetschung durch die Einwirkung der Presse) und welcher auf die mit der äußeren Einwirkung im Zusammenhang stehenden Frakturen bzw Luxationen zurückzuführen ist. Das wiederum hätte einen Bewertungs- und Abwägungsspielraum zur Folge, der durch die eindeutigen Verschlüsselungsanweisungen in 1903c der Kodierrichtlinien gerade vermieden werden soll.

c) Nach alledem hat die Klägerin die DKR 2008 hier zutreffend angewandt und die Unterarmschafttrümmerfraktur des Versicherten zu Recht als Hauptdiagnose für die Verschlüsselung der erbrachten medizinischen Behandlungsleistungen angesehen. Da zwischen den Verfahrensbeteiligten außerdem unstreitig ist, dass der Grouper bei Kodierung der S52.6 als Hauptdiagnose (und der S51.89 als Nebendiagnose) die Fallpauschale DRG I02A ansteuert, steht der Klägerin der hier geltend gemachte Differenzbetrag in voller Höhe als (weiterer) Aufwendungsersatz zu.

4. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten schließlich auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen iHv zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Differenzbetrag (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7). Hinsichtlich dieses Betrags hat die Klägerin die Beklagte durch die Gesamt-Mahnung vom 17. April 2008 (bei der Beklagten nach Blatt 122 der Verwaltungsakte am 21. April 2008 eingegangen) iSv § 286 Abs 1 BGB in Verzug gesetzt. Für den von der Klägerin darüber hinaus geltend gemachten Zinszeitraum (vom 25. März 2008 bis 20. April 2008) hat die Berufung hingegen keinen Erfolg haben können. Es ist nicht zu erkennen, dass zwischen den Beteiligten insoweit eine nach dem Kalender bestimmte Zeit iSv § 286 Abs 2 Nr 1 BGB vereinbart worden ist.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).