Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

1. Zutreffend sind die Vorinstanz und die Hauptbeteiligten davon ausgegangen, dass die ursprünglich als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) statthafte Klage während des erstinstanzlichen Verfahrens unzulässig geworden ist, weil sich der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 21. März 2012 mit Ablauf seines Geltungszeitraums Ende 2013 auf andere Weise erledigt hat (§ 39 Abs 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch <SGB X>). Nach st BSG-Rspr (SozR 3-1500 § 54 Nr 47; SozR 4-2500 § 116 Nr 3 und 4) ist das Verfahren in den Fällen, in denen der Umfang der Ermächtigung strittig ist, dann im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs 1 S 3 SGG) weiter zu führen. Das hierfür erforderliche Feststellungsinteresse ist in der Gefahr begründet, dass der Beklagte unter im wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen eine gleichartige Entscheidung erlassen wird oder dies bereits getan hat (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl, § 131 Rn 10b mwN). Für die Annahme einer solchen Gefahr besteht schon deshalb Anlass, weil der Kläger inzwischen auch für den Zeitraum ab 1. Januar 2018 eine erneute Ermächtigung der hier streitigen Art auf Überweisung von Vertragsärzten beantragt hat.

2. Die auch im Übrigen zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Der Beschluss vom 21. März 2012 ist rechtmäßig.

a) Rechtsgrundlage hierfür ist § 116 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Danach können Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Ermächtigungen kommen dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten und den Medizinischen Versorgungszentren nicht gewährleistet ist (BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 mwN). Eine Versorgungslücke kann sich nach der Rspr entweder daraus ergeben, dass in einem bestimmten Bereich zu wenige niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken - Ermächtigung aus quantitativ-allgemeinen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3) - oder daraus, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden - Ermächtigung aus qualitativ-speziellen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Daneben kann eine Ermächtigung auch erteilt werden um zu ermöglichen, dass im Einzelfall trotz eines an sich zahlenmäßig und qualitativ ausreichenden Leistungsangebots der zugelassenen Vertragsärzte wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung ausnahmsweise auf die Erkenntnisse und Erfahrungen der besonders qualifizierten Krankenhausärzte zurückgegriffen werden kann (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 6 und Nr 12).

Vorliegend ist dem Kläger eine Ermächtigung der zuletzt genannten Art erteilt worden. Das ergibt sich bereits daraus, dass die Ermächtigung ausdrücklich auf schwierige Diagnosen bzw Behandlungen beschränkt worden ist, nämlich auf „besondere Zweifelsfälle der Herzchirurgie“ und die diesbezügliche Abklärung einer operativen Behandlungsnotwendigkeit sowie die „Behandlung komplizierter Folgezustände“ im Anschluss an einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus des Klägers. Außerdem ergibt sich aus den Gründen im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 7. September 2011 - die sich der Beklagte ausweislich des angefochtenen Beschlusses zu eigen gemacht hat -, dass die vom Zulassungsausschuss befragten niedergelassenen Kardiologen und Angiologen mitgeteilt hatten, noch freie Kapazitäten für die Durchführung von Konsiliaruntersuchungen mit herzchirurgischen Fragestellungen zu haben. Es wurde lediglich ein Bedürfnis dafür gesehen, dass komplizierte Folgezustände, die nicht vorhersehbar sind und den Behandlungserfolg gefährden, durch „die operierende Abteilung“ selbst, dh durch den Kläger, nachbehandelt werden. Außerdem ist das Leistungsspektrum des Klägers als Spezialgebiet der Herzchirurgie eingestuft worden, sodass insgesamt eine krankenhausnahe Behandlung bzw Untersuchung als erforderlich angesehen worden ist.

b) Gemäß § 31a Abs 3 iVm § 31 Abs 7 S 2 Ärzte-ZV ist in dem Ermächtigungsbeschluss auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Hierzu haben der Beklagte (bzw der Zulassungsausschuss im vorangegangenen Beschluss vom 7. September 2011) rechtmäßig entschieden, dass der Kläger nur auf Überweisung von Fachärzten für Innere Medizin mit den Ausrichtungen Kardiologie oder Angiologie tätig werden kann. Die Einfügung dieses „Facharztfilters“ entspricht der stRspr des BSG, wonach es geboten sein kann, bei Ermächtigungen, die nicht auf quantitative Versorgungsdefizite, sondern auf das spezielle Leistungsangebot des zu ermächtigenden Arztes - hier: von der herzchirurgischen Kompetenz des Klägers getragene Untersuchungen und Behandlungen - gestützt werden, die Befugnis zur Überweisung denjenigen Fachärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der infrage kommenden Erkrankungen in erster Linie zuständig sind (SozR 3-2500 § 116 Nr 12; Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 39/00 R - juris; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39).

Die hiergegen vorgebrachten Einwände des Klägers gehen fehl.

aa) Zu Unrecht beruft er sich zur Stützung seiner Auffassung, er müsse von seiner Ermächtigung auf Überweisung aller Vertragsärzte ohne Beschränkung durch einen Facharztfilter Gebrauch machen können, auf das BSG-Urteil vom 22. Juni 1994 (6 RKa 21/92 = SozR 3-2500 § 116 Nr 6). Dort hatte das BSG zwar ausgeführt, dass für eine Ermächtigung nur auf Überweisung durch Fachkollegen kein Raum ist, wenn ein qualitativer Bedarf besteht, weil der Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende und zweckmäßige medizinische Versorgung notwendige Leistungen anbietet, die von den niedergelassenen Vertragsärzten derselben Fachrichtung nicht erbracht werden können. Ein solcher Fall liegt hier aber gerade nicht vor. Wie der Zulassungsausschuss dargelegt hat, können vielmehr die im Planungsbereich niedergelassenen Kardiologen und Angiologen die Untersuchungs- und Behandlungsleistungen erbringen, die Gegenstand der Ermächtigung sind. Dies wird dadurch gestützt, dass nach dem Inhalt der Verwaltungsakte keiner der vom Zulassungsausschuss befragten fünf bzw der vom Beklagten (teilweise wiederholt) befragten sechs Kardiologen/Angiologen qualitative Versorgungsdefizite in Hinblick auf die streitgegenständlichen Voruntersuchungen bzw nachstationären Behandlungen gesehen hat. Vier der vom Beklagten befragten Kardiologen bzw Angiologen haben vielmehr ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie selbst über ausreichende Kapazitäten für die betroffene Vordiagnostik bzw die Nachbehandlungen verfügen.

Wie bereits unter a) dargelegt liegt damit der - auch in der vom Kläger zitierten BSG-Entscheidung vom 22. Juni 1994 angeführte - Fall vor, in dem zwar eine quantitativ und qualitativ ausreichende Versorgung durch niedergelassene Ärzte gegeben ist, es aber dennoch sinnvoll sein kann, die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Krankenhausarztes oder die überlegene technische Ausstattung des Krankenhauses für die ambulante Behandlung nutzbar zu machen. Durch eine solche Form der Ermächtigung wird dem angegangenen Gebietsarzt eine Überweisung ermöglicht, wenn er in einem Einzelfall wegen der besonderen Schwierigkeit der Diagnose und/oder der Behandlung trotz des an sich ausreichenden eigenen Leistungsangebotes ausnahmsweise die Zuziehung des erfahreneren und besonders qualifizierten Krankenhausarztes für geboten erachtet (BSG-Urteil vom 22. Juni 1994 aaO). Dabei hat das BSG aaO bereits angedeutet und in späteren Entscheidungen näher ausgeführt, dass eine solche Ermächtigung - insbesondere zur Ermöglichung einer konsiliarischen Inanspruchnahme - nur unter der Voraussetzung zu tolerieren ist, dass durch die Festlegung des zulässigen Leistungsumfangs und durch eine sachgerechte Eingrenzung des Kreises der zuweisungsberechtigten Ärzte der Vorrang der frei praktizierenden Gebietsärzte gewahrt wird (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 12; vgl auch Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 39/00 R - juris; SozR 4-1500 § 54 Nr 39).

Dem hat der Zulassungsausschuss und mit ihm der Beklagte Rechnung getragen, indem er die Ermächtigung in zweierlei Hinsicht beschränkt hat: Inhaltlich auf „besondere Zweifelsfälle der Herzchirurgie“ zur Abklärung der Indikation für eine Operation in der Klinik des Klägers bzw auf die nachstationäre Behandlung „komplizierter Folgezustände“ und personell durch die Reduzierung des Überweiserkreises auf niedergelassene Kardiologen bzw Angiologen.

bb) Wenn der Kläger gegen diesen Facharztfilter geltend macht, zur Entscheidung über die Notwendigkeit von Leistungen seines Ermächtigungsumfangs sei eine besondere herzchirurgische Kompetenz notwendig, die den Kardiologen und Angiologen fehle, ist dies kein geeignetes Argument zur Erreichung seines Ziels, auf Überweisung aller Vertragsärzte tätig werden zu können. Denn es ist nicht ersichtlich, warum zB Allgemeinmediziner oder hausärztlich tätige Internisten über diese Kompetenz verfügen sollten, nicht aber die spezialisierten Kardiologen und Angiologen. Hierauf hat zu Recht bereits die Beigeladene zu 1. im abgeschlossenen Eilverfahren S 61 KA 718/11 ER hingewiesen.

Im Übrigen kann der Senat die Zweifel des Klägers an der Kompetenz von Kardiologen bzw Angiologen nicht teilen. Damit sind auch seine Zweifel an der Verlässlichkeit der Aussagen unbegründet, die die vom Beklagten befragten Ärzte zur Bedarfslage gemacht haben. Dass diese Ärzte die fachliche Kompetenz besitzen, um darüber zu entscheiden, ob ein besonderer Zweifelsfall der Herzchirurgie im Sinne von Punkt 1 der hier problematischen Ermächtigung oder ein komplizierter Folgezustand nach Punkt 2 des Ermächtigungskatalogs vorliegt, ergibt sich bereits aus den Inhalten ihrer Weiterbildung. Bereits nach Abschn IV Nr 15.C.5 der WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 6. Februar 1993 (in der am 1. Juni 2004 in Kraft getretenen Fassung vom 13. März 2004) war Inhalt und Ziel der Weiterbildung der Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis besonderer Kenntnisse und Erfahrungen ua in der nicht invasiven und invasiven Diagnostik einschließlich der Indikationsstellung zu operativen Eingriffen. In entsprechender Weise umfassten Inhalt und Ziel der Weiterbildung des Schwerpunkts Angiologie nach Abschn IV. Nr 15.C.1 WBO aF auch die Vermittlung, den Erwerb und den Nachweis besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (ua) in der Indikationsstellung zu operativen Eingriffen. Die aktuelle WBO vom 27. November 2004 (idF des Änderungsbeschlusses vom 27. Oktober 2017) sieht in Abschn B Nr 13.6 für Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie als Weiterbildungsinhalt den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der interdisziplinären Indikationsstellung und Beurteilung von chirurgischen Behandlungsverfahren vor, in Abschn B Nr 13.2 für Fachärzte für Innere Medizin und Angiologie den Erwerb solcher Kenntnisse etc in der interdisziplinären Indikationsstellung zu operativen Eingriffen an den Gefäßen, der präoperativen Abklärung und der postoperativen Nachbetreuung.

Demzufolge ist der Vorstellung des Klägers entgegenzutreten, nur Herzchirurgen selbst könnten beurteilen, ob ein besonderer Zweifelsfall oder ein komplizierter Folgezustand iSd Ermächtigungskatalogs vorliegt. Eine Beschränkung des Facharztfilters auf (Überweisungen durch) Herzchirurgen scheidet schließlich aus. Denn es kann keine zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Herzchirurgen geben. Dies hat bereits das LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 20. Januar 2016 - L 11 KA 74/09 ZVW - juris) auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG (SozR 4-2500 § 95 Nr 15) entschieden und zur Begründung überzeugend darauf hingewiesen, dass ambulant erbringbare Leistungen im Gesamtspektrum des Fachgebiets Herzchirurgie nur von untergeordneter Bedeutung sind.

cc) Ohne Erfolg hat sich der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 26. September 2018 schließlich darauf berufen, eine Ermächtigung auf Überweisung auch durch Hausärzte sei erforderlich, weil die Versicherten häufig mehrere Wochen oder Monate warten müssten, bis sie einen Termin beim Kardiologen erhielten. Denn zum einen macht er damit Versorgungsengpässe geltend, die eine Ermächtigung aus quantitativ-allgemeinen oder aus qualitativ-speziellen Gründen rechtfertigen würden, um die es im vorliegenden Fall - auch nach dem Antrag des Klägers vom Juli 2011 - aber nicht geht. Zum anderen ergeben sich für den hier allein maßgeblichen Zeitraum 2012 und 2013 weder aus den Angaben der befragten Kardiologen bzw Angiologen noch aus den Stellungnahmen der KÄV Anhaltspunkte dafür, dass entsprechende Engpässe bestanden hätten. Schließlich muss auch sein Vorbringen aus der mündlichen Verhandlung unberücksichtigt bleiben, es bestehe ein Bedarf von Versicherten, durch ihn eine Zweitmeinung zur Erforderlichkeit herzchirurgischer Eingriffe zu erhalten. Denn die hierfür maßgebliche Vorschrift des § 27b SGB V ist erst mit Wirkung vom 23. Juli 2015 (als Folge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes ˂GKV-VSG˃ vom 16. Juli 2015 ˂BGBl I 1211˃) in Kraft getreten und galt mithin im hier fraglichen Zeitraum noch nicht.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm §§ 154 Abs 2 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 GKG. Grundlage hierfür ist die Differenz der sich aus der Ermächtigung im Jahr 2011 (ohne Facharztfilter) und 2013 (mit Facharztfilter) ergebenden Honorareinnahmen aus Ermächtigung, die nach den unbestrittenen Angaben der KÄV 1.119,20 Euro beträgt. Von dieser Summe war einerseits eine Krankenhausabgabe iHv 50 vH abzuziehen, andererseits war der sich hieraus ergebende Betrag angesichts eines zweijährigen Ermächtigungszeitraums wiederum zu verdoppeln.