Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet.

Das SG Bremen hat die Klage zu Recht abgewiesen. Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist der Bescheid der Beklagten vom 02. Mai 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. Februar 2006, in dem die Beklagte der Sache nach die Honoraranforderungen der Klägerin für 2004 berichtigt, den Rückforderungsbetrag in Höhe von 37.709,84 Euro geltend macht und das Konto der Klägerin im 1. Quartal 2005 mit diesem Betrag belastet. Da die Klägerin die Auszahlung dieses Betrages begehrt, handelt es sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage, die gemäß § 54 Abs. 4 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig ist.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Die in dem angefochtenen Bescheid vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung - und im Anschluss hieran die geltend gemachte Rückforderung - ist nicht zu beanstanden und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Rechtsgrundlage hierfür sind die auf der gesetzlichen Grundlage des § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V ergangenen Vorschriften des § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Hierzu gehören nicht nur Fälle des fehlerhaften Ansatzes von Ziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM), sondern alle Fallgestaltungen, in denen vertragsärztliche Abrechnungen gegen gesetzliche oder untergesetzliche Vorschriften verstoßen (vgl.: BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, Az.: B 6 KA 17/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 = BSGE 96, 1; Urteil vom 22. März 2006, Az.: B 6 KA 76/04 R, SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 = BSGE 96, 99).

Die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale I bis IV/2004 sind fehlerhaft gewesen, weil sie nicht die hierfür geltenden Punktzahlvolumina eingehalten, sondern um insgesamt 938.523 Punkte überschritten haben. Zutreffend hat die Beklagte deshalb der Sache nach die entsprechenden Honorarbescheide in den hier angefochtenen Bescheiden geändert und den entsprechend überzahlten Betrag von 37.709,84 Euro zurückgefordert. Dabei hat sie zu Recht die Punktzahlvolumina angesetzt, die im zweiten Leistungsjahr der Tätigkeit der Gynäkologin Frau D.N. als Mitglied der Klägerin errechnet wurden.

Grundlage hierfür ist zunächst § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V (in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG - vom 14. November 2003). Danach beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien Bestimmungen über Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets ausüben will und sich die Partner der Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Die beiden Gynäkologinnen haben sich in ihrem Antrag auf Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen einer Job-Sharing-Praxis vom 06. November 2002 gegenüber dem Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen auch zu derartigen Leistungseinschränkungen verpflichtet.

Mit der Einführung des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V wurde die Möglichkeit geschaffen, trotz Überversorgung eines Planungsbereichs weitere Fachärzte im Rahmen einer Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis zuzulassen. Voraussetzung war, dass durch einen hinzutretenden Arzt der Praxisumfang nicht wesentlich erweitert wird (vgl. dazu: Hess in Kasseler Kommentar, Stand: April 2008, § 101 SGB V, Rdnr. 18). Ziel der Gesetzesänderung war, den Bedürfnissen vieler Ärzte nach individueller Festlegung ihres Arbeitsplatzes nachzukommen und zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen, ohne mit diesen Regelungen die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen (BT-Drucksache 13/7264 zum 2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG -, Seite 65). Die Leistungsbeschränkung war notwendig, um die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung trotz einer höheren Anzahl an Ärzten weiterhin zu gewährleisten; bereits im Gesetzgebungsverfahren zum Gesundheits-Strukturgesetz (- GSG -, BT-Drucksache 12/3608, Seite 72, 96 ff.) waren die damals eingeführten Zulassungsbeschränkungen damit begründet worden, dass als wesentlicher Grund für die Erhöhung der Ausgabenentwicklung bei den Krankenkassen ein wachsendes Überangebot an Vertragsärzten und eine darauf zurückzuführende Ausweitung des Volumens an erbrachten und veranlassten Leistungen gesehen werde. Mit der Koppelung von Verpflichtungserklärung und Zulassung wollte der Gesetzgeber vermeiden, dass Gemeinschaftspraxen nur gegen die leistungsbeschränkenden Auflagen mit aufschiebender Wirkung Widerspruch einlegen, die Zulassung dagegen bestandskräftig werden lassen und somit einschränkungslos abrechnen können (Gleichner, MedR 2000, 399, 401). Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich hierbei also nicht um eine "Erpressung".

Die genaue Ausgestaltung der Leistungsbeschränkung richtet sich nach dem 4. Abschnitt der BedarfsplRL. Nach deren Ziffer 23 c legt der Zulassungsausschuss zunächst in einer verbindlichen Festlegung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtvolumina fest. Dies hat der Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen in seinem Beschluss vom 09. Dezember 2002 in Höhe von 1.385.566,3 Punkten für das 1. Quartal eines jeden Jahres, in Höhe von 1.361.024,6 Punkten für das 2. Quartal eines jeden Jahres, in Höhe von 1.281.704,4 Punkten für das 3. Quartal eines jeden Jahres und in Höhe von 1.296.335,2 Punkten für das 4. Quartal eines jeden Jahres (= insgesamt 5.324.630,5 Punkte) getan. Die quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina (Punktzahlvolumen zuzüglich Überschreitungsvolumen) werden sodann ab dem zweiten Leistungsjahr nach Ziffer 23 f der BedarfsplRL durch die KV angepasst (Nr. 23 c Satz 4 der BedarfsplRL). Die Gesamtpunktzahlvolumina zur Beschränkung des Praxisumfangs folgen dabei der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes (Anpassungsfaktor), der mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert wird.

Die Anpassungsfaktoren hat die Beklagte im Rückforderungsbescheid (für das erste Leistungsjahr) vom 04. Mai 2004 für das zweite Leistungsjahr mit 0,960 (d.h.: 96%) für das 1. Quartal 2004, 0,980 für das 2. Quartal 2004, 0,937 für das 3. Quartal 2004 und 0,928 für das 4. Quartal 2004 angegeben. Ob es sich bei dem Schreiben der Beklagten vom 04. Mai 2004 um einen Bescheid handelt, der neben der Honorarrückforderung für das Jahr 2003 auch die Anpassungsfaktoren für das Jahr 2004 verbindlich regelt oder nur die Honorarrückforderung festsetzt und anschließend die Anpassungsfaktoren mitteilt, kann offen bleiben. Denn die endgültige Berechnung des nunmehr zulässigen Jahres-Gesamtpunktzahlvolumens und dessen Überschreitung erfolgte ohnehin im hier angefochtenen Rückforderungsbescheid vom 02. Mai 2005. Die Neufestsetzung des Gesamtpunktzahlvolumens in diesem Bescheid ist auch im vorliegenden Verfahren auf ihre Rechtmäßigkeit zu prüfen (Gleichner a.a.O., S. 407). Entgegen der Auffassung des SG kann sie von der Bestandskraft des Zulassungsbeschlusses vom 07. November 2005 nicht erfasst sein, weil dieser die Punktzahlgrenzen für das zweite Leistungsjahr noch nicht konkret festgesetzt hatte. Dabei ist die nunmehr vorgenommene Absenkung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina im Jahr 2004 im Wesentlichen nicht die Folge der Anpassungsfaktoren, sondern des gegenüber 2003 verringerten Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe im Jahr 2004.

Dass die Beklagte infolge dieses geringeren Durchschnittswerts 2004 zu einem geringeren Gesamtpunktzahlvolumen als für das erste Leistungsjahr gekommen ist, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Die in Ziffer 23 f BedarfsplRL vorgesehene Anpasssung des Gesamtpunktzahlvolumens ist vielmehr Ausfluss des Gleichbehandlungsgebots (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG -), weil sie gewährleistet, dass die Ärzte der Gemeinschaftspraxis am allgemeinen Wachstum der anerkannten Punktzahlen ihrer Fachgruppe teilnehmen können (Gleichner a.a.O., S. 402). Profitieren die in einer Job-Sharing-Praxis arbeitenden Ärzte demnach von einer positiven Punktzahlentwicklung, gebietet es das Ziel der Gleichbehandlung mit den übrigen Ärzten der Fachgruppe umgekehrt aber auch, das Gesamtpunktzahlvolumen der Gemeinschaftspraxis zu verringern, wenn sich die Leistungsmenge der Fachgruppe negativ entwickelt hat. Eine Vorgabe, dass die in Ziffer 23 f vorgesehene Dynamisierung immer nur zu Gunsten der Gemeinschaftspraxis erfolgen kann, ist den BedarfsplRL nicht zu entnehmen. Vielmehr zeigt die Vorschrift der Ziffer 23 e BedarfsplRL, in der ein paralleles Verfahren der Anpassung des Punktzahlvolumens durch den Zulassungsausschuss geregelt ist, dass auch eine Verringerung des Punktzahlvolumens möglich sein soll, um eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung der Gemeinschaftspraxis gegenüber den Ärzten der Fachgruppe zu vermeiden (vgl. Ziffer 23 e Satz 3).

Dies gilt insbesondere auch in Hinblick darauf, dass die verringerte Leistungsmenge im Jahr 2004 Folge der zum 01. Januar dieses Jahres mit dem GMG eingeführten Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 S. 1 SGB V gewesen ist. Diese hat ausweislich der Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG (BT-Drucksache 15/1525 S. 83 f) das Ziel, zur Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung die Eigenverantwortung der Versicherten zu stärken. Hierzu soll die Praxisgebühr die Zahl der ärztlichen Kontakte beschränken (Höfler in Kasseler Kommentar, Stand: April 2008, § 28 Rdnr 30; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand: Juli 2007, § 28 Rdnrn 17, 139), so dass gerade eine Reduzierung der Zahl der ärztlichen Behandlungen beabsichtigt war. Wenn sich dies grundsätzlich auch zu Lasten des Großteils der Vertragsärzte ausgewirkt hat - wie hier die ermittelten Durchschnittspunktzahlen für Gynäkologen zeigen -, ist nicht zu erkennen, warum in einer Job-Sharing-Praxis arbeitende Vertragsärzte hiervon ausgenommen werden sollen. Den o.a. Zielen der Leistungsbegrenzung würde es insbesondere widersprechen, wenn man diesen die Möglichkeit beließe, den Rückgang der Behandlungsfälle durch eine Ausweitung der Leistungen je Fall zu kompensieren. Die sich aus Ziffer 23 f BedarfsplRL ergebende Anpassung der Punktzahlvolumina an den geringeren durchschnittlichen Leistungsaufwand der Fachgruppe ist aber nicht auf derartige Fälle beschränkt, sondern gilt auch dann, wenn eine einzelne Job-Sharing-Praxis geringere Fallzahlrückgänge als die Fachgruppe im Durchschnitt aufweist. Denn mit der Anknüpfung an Durchschnittswerte der Fachgruppe hat der Richtliniengeber ersichtlich eine pauschalierende und generalisierende Regelung getroffen, was zur Behandlung von Massenerscheinungen zulässig ist (BSG, Urteil vom 23. Februar 2005, Az.: B 6 KA 55/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 9). Die KV muss daher nicht in jedem Einzelfall prüfen, ob der Vergleich der Job-Sharing-Praxis mit dem Durchschnitt der Fachgruppe zu einem "gerechten" Ergebnis führt. Unerheblich ist deshalb der Einwand der Klägerin, ihre Ärztinnen hätten es "aus eigenem Antrieb geschafft, den Trend " zurückgehender Fallzahlen zu stoppen. Dabei kann offen bleiben, ob die für die Klägerin verhältnismäßig günstige Fallzahlentwicklung - wie sie in der Klagebegründung vom 31. Mai 2006 dargelegt worden ist - nicht auch Folge einer besonderen Flexibilität des Personaleinsatzes bei einer Job-Sharing-Praxis gewesen ist.

Die Reduzierung des Gesamtpunktzahlvolumens 2004 gegenüber 2003 steht auch nicht im Widerspruch zu § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus der dort vorgesehenen Verpflichtung zu einer Leistungsbegrenzung, "die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet", nicht geschlossen werden, dass damit der bisherige Praxisumfang in keinem Fall unterschritten werden dürfte. Es würde das bereits angeführte Ziel der Vorschrift, eine Leistungsausweitung bei Job-Sharing-Praxen zu verhindern, überspannen und den mit dem GMG verfolgten Zielen der Praxisgebühr zuwiderlaufen, wenn man diese Formulierung im Sinne einer Garantie des bisherigen Praxisumfangs auslegen wollte. Eine derartige Garantie ist im Übrigen auch nicht aus verfassungsrechtlichen Gründen geboten (vgl. BSG, Urteil vom 08. Februar 2006, Az.: B 6 KA 25/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 23).

Auch eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina gemäß Ziffer 23 e der BedarfplRL ist nicht möglich; das erstmals in der Widerspruchspruchsbegründung vom 12. Oktober 2005 geäußerte und hierauf gerichtete Begehren ist im vorliegenden Fall unerheblich. Nach Satz 2 dieser Vorschrift sind auf Antrag des Vertragsarztes die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Hierüber hätte ohnehin der Zulassungsausschuss in einem gesonderten Verfahren zu entscheiden. Unabhängig hiervon erfolgte die zum Fallzahlrückgang führende Einführung der Praxisgebühr zum 01. Januar 2004 auch nicht durch Änderungen des EBM oder von vertraglichen Vereinbarungen, sondern durch Gesetz (§ 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V).

Schließlich stehen der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide auch Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes der Klägerin auf den Weiterbestand der bisherigen, für das erste Leistungsjahr geltenden Gesamtpunktzahlvolumina nicht entgegen. Die im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 09. Dezember 2002 gewählte Formulierung, nach der Punktzahlvolumina für die Quartale "eines jeden Jahres" festgesetzt werden, könnte zwar zur Annahme verleiten, die dort genannten Obergrenzen seien nunmehr für mehrere Jahre maßgeblich. Der Zulassungsausschuss hat jedoch auf Seite 4 seines Beschlusses ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Festlegung des Gesamtpunktzahlvolumens jedes Quartals für das erste Leistungsjahr erfolge, während es ab dem zweiten Leistungsjahr "durch den Anteil des im ersten Leistungsjahr ermittelten Anpassungsfaktors im Fachgruppendurchschnitt ermittelt" werde. Dass es 2004 zu einer Absenkung der durchschnittlichen Leistungsmenge der Fachgruppe kommen würde, musste den Ärztinnen angesichts der frühzeitig spürbaren Folgen der Praxisgebühr bekannt sein, zumal auch in ihrer Praxis insoweit zunächst ein Rückgang von 10% im 1. Quartal zu verzeichnen war (vgl. Klagebegründung vom 31. Mai 2006). Darüberhinaus hatte die Beklagte der Klägerin auch erstmals mit Schreiben vom 04. August 2008 die Überschreitung der (neuen) Obergrenze für das Quartal I/2004 mitgeteilt. Der Klägerin wäre es deshalb im 2. Halbjahr möglich gewesen, sich auf geringere Punktzahlvolumina einzustellen und durch eine Reduzierung der Leistungsmenge eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das gesamte Jahr (vgl. insoweit die Saldierungsregelung nach Ziffer 23 f Satz 5 in Verbindung mit Ziffer 23 c Satz 7 BedarfsplRL) zu vermeiden.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor. Insbesondere ist die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) nicht ersichtlich, weil es sich um eine speziell das Jahr 2004 betreffende Problematik handeln dürfte und weder den Beteiligten noch dem Senat parallel gelagerte Streitigkeiten bekannt geworden sind, wie in der mündlichen Verhandlung vom heutigen Tag erörtert worden ist.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).-