Die Berufung ist zulässig und begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, die Beschäftigung des Zahnarztes G. als Vorbereitungsassistent in der Zeit vom 1. Mai 2002 bis zum 30. April 2003 rückwirkend zu genehmigen.

Die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz<SGG>) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 21. Mai 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2003 ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat die beantragte Genehmigung zutreffend schon deshalb abgelehnt, weil diese nur noch hätte rückwirkend erteilt werden können.

Gemäß § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV bedarf die Beschäftigung eines Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV - d.h.: zur Ableistung der Vorbereitungszeit - der Genehmigung der KZV. Ob diese auch rückwirkend oder nur ex nunc erteilt werden kann, ist dem Wortlaut dieser Vorschrift nicht zu entnehmen. Für die Möglichkeit einer rückwirkenden Genehmigung spricht auch nicht, dass § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten zur Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung die "vorherige Genehmigung" vorschreibt, für den Vorbereitungsassistenten nach Satz 1 aber nur die "Genehmigung" erforderlich ist. Einen derartigen Schluss hat das BSG (Urteil vom 20. September 1995 - 6 RKa 37/94 -, SozR 3-5525 § 32b Nr. 1) für die Auslegung des § 32b Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV nicht gezogen und im Hinblick auf die dort geregelte Genehmigung eines Dauerassistenten die Auffassung vertreten, diese sei nicht mit Rückwirkung möglich, obwohl dort ebenfalls nur die "Genehmigung" gefordert wird. Diese überzeugende Rechtsprechung ist auch auf den vorliegenden Fall zu übertragen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich die Vorschriften der Zahnärzte-ZV - ebenso wie die im Wesentlichen gleichlautende Normen der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - im vorliegenden Zusammenhang ohnehin nicht exakter Begrifflichkeiten bedienen, wenn sie in § 32 Abs. 2 Satz 2 die "vorherige Genehmigung" vorsehen, obwohl nach der zivilrechtlichen Legaldefinition des § 184 Abs. 1 BGB unter der Genehmigung nur die nachträgliche Zustimmung zu verstehen ist (vgl. BSG aaO und zuletzt BSG-Urteil vom 31. März 2006 - B 6 KA 7/05 R ). Entscheidend ist vielmehr, welchen Zweck die Genehmigung im Rahmen des vertragszahnärztlichen Versorgungssystems verfolgt.

Insoweit hat das BSG zur Genehmigung nach § 32b Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV aaO darauf abgestellt, dass diese statusbegründenden Charakter habe und eine Rückwirkung im Hinblick auf die Auswirkungen, die mit einer derartigen Anstellung eines Zahnarztes verbunden seien, ausgeschlossen sei, ähnlich wie bei der Zulassung eines Vertrags(zahn)arztes oder bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes gemäß § 116 SGB V. Bei derartigen statusbegründenden Entscheidungen entspricht es ständiger Rechtsprechung ( BSGE 20, 86, 90 [BSG 30.10.1963 - 6 RKa 18/62]; SozR 3-2500 § 116 Nr. 5), dass es sich um konstitutive Rechtsakte handelt, deren rechtsgestaltende Wirkung nicht rückwirkend hergestellt werden kann. Insbesondere folgt aus dem im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geltenden Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V), dass eine (zahn)ärztliche Behandlung nur dann eine Sachleistung der jeweiligen Krankenkasse sein kann, wenn im Zeitpunkt ihrer Erbringung alle rechtlichen Voraussetzungen vorliegen, die im Gesetz für ordnungsgemäße, d.h. den Krankenkassen als Erfüllung ihrer Aufgaben gegenüber dem Versicherten zurechenbare Maßnahmen im Sinne des 3. Kapitels des SGB V aufgestellt sind (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 5); hierzu gehört namentlich die Einbeziehung des (Zahn)Arztes in das vertrags(zahn)ärztliche System durch wirksamen Zulassungsakt.

Dem Kläger ist zuzugestehen, dass das BSG dem in seiner Entscheidung vom 20. September 1995 (aaO) nur die Anstellung eines Dauerassistenten im Sinne des § 32b Zahnärzte-ZV gleichgestellt und diese von den Assistenten gemäß § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV abgegrenzt hat, unter anderem im Hinblick darauf, dass letztere eher untergeordnete Tätigkeiten ausführten und ihre Genehmigung nicht von den Zulassungsgremien, sondern von der KZV zu erteilen sei. Dies könnte dafür sprechen, dass die rückwirkende Genehmigung der Einstellung eines Zahnarztes nur für Assistenten im Sinne des § 32b, nicht aber bei solchen nach § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV ausgeschlossen ist.

Indes hat das BSG eine Rückwirkung in seiner späteren Entscheidung vom 28. Januar 1998 (SozR 3-1500 § 97 Nr. 3) auch für solche Genehmigungen ausgeschlossen, die nicht auf der Ebene des Status angesiedelt sind, sondern an persönlich-fachliche Qualifikationen der Vertrags(zahn)ärzte anknüpfen und damit einhergehend zur Erbringung bestimmter Leistungen berechtigen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 19 - Großgerätediagnostik - oder SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 - Zustimmung zur Metadonsubstitution -). Auch hier ist zur Begründung darauf verwiesen worden, dass mit der in der GKV geltenden Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer verbunden sei, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein müsse.

Dies muss in gleicher Weise gelten, wenn Vorbereitungsassistenten nach § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV im Rahmen der GKV tätig werden. Denn anders als die o.a. (Zahn)ärzte, die eine bestimmte Qualifikation nachweisen müssen, aber immerhin zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelassen sind, weisen diese zunächst überhaupt keine rechtlichen Bindungen zum vertrags(zahn)ärztlichen System auf, die es rechtfertigen könnten, ihre Behandlungsleistungen als "vertragszahnärztlich" und damit als Sachleistungen der GKV zu qualifizieren. Sie besitzen noch keine Zulassung, sondern wollen diese - u.a. durch die Ableistung der Vorbereitungszeit - erst erwerben. Mangels eigener Zulassung können sie ihre Behandlungsleistungen auch nicht als eigene erbringen oder abrechnen. Sie können allenfalls als Leistungen des anstellenden Vertragszahnarztes angesehen werden. Dieser ist aber dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung (§ 32 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV) unterworfen; Leistungen von Assistenten können eigenen Leistungen nur dann gleichgestellt werden, wenn die Tätigkeit des Assistenten genehmigt worden ist (BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1). Damit die Behandlungsleistungen des Assistenten überhaupt als Sachleistungen der GKV anerkannt werden können, ist demnach eine (vorübergehende) Zuordnung des Assistenten zum vertragszahnärztlichen Versorgungssystem erforderlich. Dem dient gerade die vorliegend umstrittene Genehmigung, die deshalb einer statusrechtlichen Entscheidung - zumindest - nahe kommt (weitergehend Kamps, MedR. 2003, 63, 70: rechtsgestaltender Verwaltungsakt mit statusbegründendem Charakter). Diese ist schließlich auch nicht nur eine bloße Formalie. Vielmehr kann die Genehmigung insbesondere dann zu versagen sein, wenn die Beschäftigung des Assistenten der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dient (§ 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV).

Ebenso wie die o.a. echten Statusakte und die aufgrund einer fachlichen Qualifikation erteilten Genehmigungen ist die rückwirkende Erteilung einer Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV nach alledem ausgeschlossen (so auch Hencke in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Lsbls. - Stand: 1. März 2005 -, § 98 SGB V RdNr. 33; Hess in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Lsbls. - Stand: 1. Juni 2005 -, § 98 SGB V RdNr. 33 <dort Satz 2>; aA: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Lsbls. - Stand Oktober 2004 -, § 32 Ärzte-ZV RdNr. E 234; im Ergebnis offen: Schallen, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 4. Aufl., RdNr. 744).

Darauf, dass es die Beklagte unterlassen hatte, den Kläger vor dem 1. Mai 2002 an die Notwendigkeit einer Verlängerung der schon bisher erteilten Genehmigung zu erinnern, kommt es schließlich nicht an. Als Folge seiner Zulassung als Vertragszahnarzt hat der Kläger das vertragszahnärztliche Normengefüge zu beachten, zu dem auch § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV gehört. Auf Unkenntnis kann er sich diesbezüglich schon deshalb nicht berufen, weil ihm die Notwendigkeit einer vorherigen Genehmigung aufgrund des vorangegangenen regelmäßigen "Erinnerungsservices" der Beklagten bekannt gewesen ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Senat hat gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.