Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-) einverstanden erklärt.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist lediglich noch der Hilfsantrag des Klägers, die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Entscheidungen zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über den Antrag auf Festsetzung der Vergütung für den ärztlichen und nichtärztlichen Bereich der psychiatrischen Institutsambulanzen der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie und der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 30. September 1998 zu entscheiden. Nach seinem Antrag in den Schriftsätzen vom 30. Juli und 5. Oktober 1999 hat der Kläger gegen die Entscheidung des SG über den unzulässigen Hauptantrag eine Berufung nicht eingelegt.

Die Klage ist mit den im Berufungsverfahren gestellten Anträgen zulässig.

Gemäß § 98 SGG i.V.m. § 17a Abs. 5 Gerichtsverfassungsgesetz hat der Senat nicht zu prüfen, ob der beschrittene Rechtsweg zulässig ist und ob das SG das örtlich zuständige Gericht zur Entscheidung des Verfahrens gewesen ist. Der Senat weist gleichwohl daraufhin, dass das SG zu Recht den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gemäß § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden alten Fassung (SGG aF) bejaht hat. Denn die beklagte Schiedsstelle ist gemäß § 120 Abs. 4 SGBV i.V.m. § 18a Abs. 1 KHG ein gemeinsames Gremium im Sinne des § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGG. Das SG Hannover war auch örtlich zur Entscheidung zuständig, vgl. § 57a Alternative 4 SGG aF.

Gegen die Beteiligtenfähigkeit der Beklagten nach § 70 Nr. 4 SGG aF bestehen keine Bedenken (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 6. Auflage, § 70 Rdnr 5).

Mit ihrem Antrag, den Beschluss der Beklagten vom 12. Mai 1997 aufzuheben, hat die Klägerin eine zulässige Anfechtungsklage erhoben. Denn nach allgemeiner Rechtsauffassung ist der Schiedsspruch einer Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGBV i.V.m. § 18a Abs. 1 KHG ein Verwaltungsakt nach § 31 Zehntes Sozialgesetzbuch (vgl. LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. August 2001 - L 4 KR 187/98 - mwN).

Die Klage ist nicht begründet. Der Beschluss vom 12. Mai 1997 ist rechtmäßig.

Nach § 120 Abs. 2 SGB V werden die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet (Satz 1). Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam mit den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart (Satz 2). Sie muss die Leistungsfähigkeit der Institutsambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (Satz 3). Die Vergütung kann pauschaliert werden (§ 120 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Kommt eine Vereinigung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest (§ 120 Abs. 4 SGBV). Auch bei den Vergütungsregelungen für psychiatrische Institutsambulanzen gilt der Grundsatz der Beitragsstabilität. Nach § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten. Diese gesetzlichen Vorgaben gelten für die vertraglichen Vereinbarungen der gemeinsamen Gremien ebenso wie für den Schiedsspruch, der sie ersetzt.

Der erkennende Senat hat sich in seinem Grundsatzurteil vom 22. August 2001 - L 4 KR 187/98 - ausdrücklich der Rechtsprechung angeschlossen, wonach für den gerichtlichen Prüfungsmaßstab eines Schiedsspruches von einer eingeschränkten Kontrolldichte auszugehen ist. Denn der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Mit der paritätischen Zusammensetzung (§ 18a Abs. 2 KHG), dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 18a Abs. 3 KHG) will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist (so zur Schiedsstelle für die Vergütungen stationärer Pflegeleistungen: BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - in SozR 3-3300 § 85 Nr. 1). Bei Berücksichtigung dieses Entscheidungsspielraums sind gerichtlich ausschließlich die Fragen zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgte, der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden ist (BSG, aaO). Das setzt einerseits voraus, dass die gefundene Abwägung hinreichend begründet worden ist. Andererseits ergibt sich daraus, dass den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit - nicht zuletzt nach dem Grundsatz der Gewaltenteilung - eine Festlegung der angemessenen Vergütung grundsätzlich verwehrt ist (BSG, Urteil vom 24. Januar 1990 - 3 RK 11/88 - in SozR 3-2200 § 376d Nr. 1).

Der Beschluss der Beklagten vom 12. Mai 1997 entspricht zwingendem Gesetzes recht.

Nach § 120 Abs. 2 Satz 3 muss die Vergütungsregelung die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Die Leistungsfähigkeit iSd § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V richtet sich nach den Leistungen, die die Einrichtung erbringt. Um welche Leistungen es sich handelt, bestimmt die Ermächtigung, die der Einrichtung erteilt wurde. Der Qualitätsmaßstab für diese Leistungen orientiert sich an den Ansprüchen der Versicherten auf ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche, das Maß des Notwendigen nicht übersteigende Leistungen im Sinne von § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl. LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. August 2001 - L 4 KR 187/98 -). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, die Leistungserbringer dürfen solche Leistungen nicht bewirken, und die Krankenkassen dürfen sie nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Qualitätsmaßstab richtet sich nicht nach den individuellen Möglichkeiten und Fähigkeiten des jeweiligen Leistungserbringers, hier: der psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH. Vielmehr müssen die Krankenkassen in Wahrung des Gleichbehandlungsgrundsatzes des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz sicherstellen, dass die Leistungserbringer den Versicherten bei gleichem Sachverhalt die gleichen Leistungen im selben, den Anforderungen des SGB V entsprechenden Qualitätsstandard gewähren. Die Leistungserbringer, hier: die psychiatrischen Institutsambulanzen, können von den Krankenkassen eine Vergütung nur für diejenigen Leistungen verlangen, die die Versicherten von den Krankenkassen beanspruchen können. Da der Anspruch der Versicherten auf das Notwendige beschränkt ist, umfasst eine Ermächtigung eines Leistungserbringers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auch nur die notwendigen Leistungen. Nach diesem Standard richtet sich seine Leistungsfähigkeit und damit seine angemessene Vergütung.

Das SG hat unwidersprochen festgestellt, dass die MHH und die niedersächsischen LKHer Wunstorf und Osnabrück in nahezu gleichem Umfang zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind. Bei gleicher Sachlage hatten sie daher grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen. Um welche Leistungen es sich dabei gehandelt hat, beurteilt sich nach dem damals, d. h. in den Jahren 1996 bis 1998, geltenden Standard für psychiatrische Institutsambulanzen.

Zur Feststellung des Standards, hat die Beklagte die psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH mit zwei niedersächsischen psychiatrischen Institutsambulanzen verglichen. Das ist nicht zu beanstanden. Denn die Beklagte konnte und musste davon ausgehen, dass die Behandlung in den übrigen Institutsambulanzen in Niedersachsen dem damals geltenden Standard entsprach. Die gegenteilige Behauptung des Klägers beruht auf Vermutungen. Er hat nicht belegen können, dass die Behandlung in den psychiatrischen Institutsambulanzen der LKHer Wunstorf und Osnabrück in den Jahren 1996 bis 1998 unzureichend gewesen wäre und nicht dem Maß des Notwendigen iSd § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V entsprochen hätte. Sein Hinweis, dass die Institutsambulanzen der MHH schon in den Jahren 1996 bis 1998 eine vorzügliche Versorgung der Patienten geboten und bereits damals nach einem Qualitätsstandard behandelt haben, der sich inzwischen für psychiatrische Institutsambulanzen durchgesetzt hat, ist von der Beklagten nie bezweifelt worden. Vielmehr hebt der angefochtene Beschluss die vorzügliche Versorgung in der MHH ausdrücklich hervor. Der im vorliegenden Fall maßgebende Qualitätsstandard beurteilt sich jedoch nicht nach den heutigen Erkenntnissen. Denn der vorliegende Fall betrifft die Vergütung für die Zeit von Oktober 1996 bis September 1998. Es kommt daher auf den Standard in diesen Jahren an.

Der Kläger verneint eine Vergleichbarkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH mit denen der LKHer Wunstorf und Osnabrück, weil erhebliche Unterschiede im Patientenklientel bestünden. Die MHH habe ein wesentlich gestörtes Patientenklientel zu versorgen als die übrigen psychiatrischen Institutsambulanzen in Niedersachsen. Der Kläger hat diese Behauptung im Verfahren allerdings nicht näher substantiiert. Vor dem SG hat er vorgetragen, dass eine nähere Konkretisierung an rechtlichen Gründen (Datenschutz und ärztliche Schweigepflicht) scheitere. Im Berufungsverfahren hat er diesen Vortrag wiederholt und darauf hingewiesen, dass es auch bundesweit keine derartigen anonymisierten Unterlagen gebe und der Bewertung üblicherweise sog. Plausibilitätserwägungen zugrunde gelegt würden. Kriterien seien - so der Kläger - z. B. hohe urbane Verdichtung, soziale Faktoren und ambulante Versorgungsdichte. Hierauf sei die Beklagte zwar eingegangen. Ihr Beschluss sei gleichwohl rechtswidrig, weil sie den fehlerhaften Schluss gezogen habe, dass die Patienten der MHH nur etwas stärker gestört seien als die der LKHer. Tatsächlich behandele die MHH aber besonders schwer gestörte Patienten. Insoweit verweist der Kläger auf das Gutachten des Prof. Dr. Rössler und die Arbeitshilfe von April 2001. Der Senat vermag dem Kläger nicht zu folgen.

Die Beklagte hat sich in ihrem Beschluss vom 12. Mai 1997 mit der Frage der Unterschiedlichkeit des Patientengutes auseinander gesetzt. Sie ist zu dem Ergebnis gekommen, dass sich das Patientenklientel der MHH von dem der anderen niedersächsischen LKHer unterscheidet. In Ermangelung konkreter Daten hat sie ihre Entscheidung - so wie es der Kläger verlangt - auf Plausibilitätserwägungen gestützt. Sie hat in ihrem Beschluss ausdrücklich die urbane Verdichtung, soziale Faktoren und die Versorgungsdichte berücksichtigt. Sie hat den Umstand gewürdigt, dass der Anteil der psychisch schwer gestörten Patienten in Ballungsräumen - also im Einzugsbereich der MHH in Hannover - größer ist als in ländlichen Bezirken. Sie hat berücksichtigt, dass die Anzahl der Nervenärzte in Hannover relativ hoch ist, und davon auszugehen ist, dass von ihnen nur besonders schwer gestörte Patienten an die psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH überwiesen werden. Schließlich hat die Beklagte auch das soziale Verhalten schwerstgestörter Patienten bewertet, die in der Regel nicht weit fahren und kaum einen Ort aufsuchen würden, den sie nicht innerhalb einer halben Stunde erreichen könnten. Wegen der guten Verkehrsanbindung der MHH würden ihre psychiatrischen Institutsambulanzen in einem stärkeren Maße von schwerstgestörten Patienten frequentiert.

Die Beklagte hat somit Unterschiede im Patientenklientel der MHH und der LKHer Wunstorf und Osnabrück festgestellt. Der Beschluss berücksichtigt einen Anteil von "psychisch schwer gestörten Patienten", "besonders schwer gestörten Patienten" und "schwerstgestörten Patienten". Die Beklagte hat ihre Erkenntnisse bei ihrer Entscheidung gewürdigt. Da für die Bemessung des Mehraufwandes kein Zahlenmaterial zur Verfügung stand, war sie auf eine Schätzung angewiesen. Das ist ebenso wenig zu beanstanden wie die Höhe der Schätzung.

Bei Festsetzung der Höhe des geschätzten Mehraufwandes ist die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraumes zu Recht von den üblichen Fallpauschalen ausgegangen. Im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten betrug die Fallpauschale für die psychiatrischen Institutsambulanzen der LKHer Wunsdorf und Osnabrück 387,60 DM pro Quartal. Die Beklagte hat diese Fallpauschale für die MHH um etwa 16 % auf 450,00 DM erhöht. Das ist bei Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität eine erhebliche Steigerung. Die Fallpauschale der MHH lag mit diesem Betrag deutlich im Spitzenbereich der in 1996 bundesweit gezahlten Fallpauschalen. Sie betrugen - wie der Kläger selbst vorgetragen hat - z. B. in Brandenburg bis 288,00 DM, in Bremen 430,00 DM, in Hessen bis 444,00 DM, in Mecklenburg-Vorpommern 254,00 DM, in Nordrhein-Westfalen bis 393,00 DM, in Rheinland-Pfalz 372,00 DM, im Saarland 303,00 DM, in Sachsen bis 363,00 DM, in Sachsen-Anhalt bis 260,00 DM, in Schleswig-Holstein bis 450,00 DM und in Thüringen 146,00 DM. Ausnahmen galten lediglich für Bayern mit Fallkosten von unter 200,00 DM bis über 600,00 DM und für Hamburg mit einer Fallpauschale von 651,00 DM bzw. über 800,00 DM aufgrund einer Schiedsstellenentscheidung für die Universitätsklinik.

Mit Hinweis auf das Gutachten Prof. Dr. Rössler vom 20. Juni 2000 und auf die "Arbeitshilfe für die Umsetzung der Vereinbarung über psychiatrische Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V" von April 2001 vermag der Kläger eine höhere Fallpauschale schon deshalb nicht zu rechtfertigen, weil diese Unterlagen im Zeitpunkt des Schiedsstellenbeschlusses vom 12. Mai 1997 noch nicht vorlagen und demgemäß nicht in die Entscheidung einfließen konnten. Denn maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage in Fällen der Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V ist grundsätzlich der Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung.

Sinn und Zweck der Schiedsstellenentscheidung nach § 120 Abs. 4 SGB V ist die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Entscheidung der Schiedsstelle soll die mangelnde Einigung der Vertragspartner über die Vergütung ersetzen, damit die Leistungserbringer ihre Tätigkeit aufnehmen und die Versicherten behandeln können. Die Schiedsstelle muss den Entscheidungsspielraum der Vertragspartner bei den Vertragsverhandlungen ausfüllen. Der Beschluss der Schiedsstelle ersetzt den fehlenden Vertragsabschluss. Ebenso wie die Vertragspartner grundsätzlich an einen wirksam abgeschlossenen Vertrag gebunden sind (pacta sund servanda) und diese Bindung nur unter besonderen Voraussetzungen entfällt, so entfaltet grundsätzlich auch die Entscheidung der Schiedsstelle Bindungswirkung für die Vertragspartner. Sie kann nur in engen Grenzen überprüft werden. Daher erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung einer Schiedsstellenentscheidung lediglich auf verfahrensrechtliche Fehler, auf die Beachtung zwingenden Gesetzesrechts und die Einhaltung des Beurteilungsspielraums. Neue Erkenntnisse in der Sache sind grundsätzlich nicht geeignet, die Bindungswirkung der Entscheidung einer Schiedsstelle aufzuheben.

Das bestätigt die Pflicht der Schiedsstelle zur unverzüglichen Entscheidung (vgl. hierzu: erkennender Senat, Urteil vom 22. August 2001 - L 4 KR 4 KR 187/98). Dieser Grundsatz, der sich aus dem Sicherstellungsauftrag ableitet, hat nur Sinn, wenn spätere neue Erkenntnisse den Schiedsspruch grundsätzlich unberührt lassen. Es liegen keine Anhaltspunkte vor, die im vorliegenden Fall eine Ausnahme von diesem Grundsatz rechtfertigen würden.

Schließlich vermag der Kläger auch mit dem Hinweis auf Einsparungen in anderen Leistungsbereichen einen Gesetzesverstoß der Beklagten nicht zu begründen. Denn der Grund für die Erteilung von Ermächtigungen an psychiatrische Institutsambulanzen liegt gerade in der Erwartung, Einsparungen in anderen Leistungsbereichen zu erzielen. Deshalb können diese Einsparungen keine höhere Fallpauschalen rechtfertigen. Hinsichtlich seiner Behauptung einer fehlenden Kostendeckung schließlich muss sich der Kläger mit den anderen niedersächsischen psychiatrischen Institutsambulanzen vergleichen lassen.

Der Beschluss der Beklagten leidet daher weder an Gesetzesverstößen noch hat die Beklagte den ihr obliegenden Beurteilungsspielraum verletzt. Da auch keine Verfahrensfehler ersichtlich sind, kann die Berufung keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 4, § 184 Abs. 1 SGG in der ab 2. Januar 2002 geltenden Fassung.

Gesetzliche Gründe zur Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen (§ 160 Abs. 2 Nrn 1 und 2 SGG). ...