Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Sie hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Die Klage eines Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 10.4.2008, B 3 KR 14/07 R m.w.N., Breithaupt, 2009, 395 ff).

Die Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten sowie dem "Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2, Ziffern 1, 2, 4 und 5 SGB V" (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag) zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Nach den für den Abrechnungszeitraum im Kalenderjahr 2003 geltenden Regelungen war der vollstationäre Krankenhausaufenthalt der Versicherten von der Klägerin richtigerweise mit der DRG Fallpauschale I75B abgerechnet worden.

Der Zuschlag für das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (die am 2. Oktober 2003 erreicht war) hätte jedoch nur abgerechnet werden können, wenn ab dem 3. Oktober weiter Krankenhausbehandlung stattgefunden hätte und medizinisch notwendig gewesen wäre. Das war nicht der Fall.

Nach der ständigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung seit dem Beschluss des Großen Senats (GS) des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 (GS 1/06) richtet sich die Beurteilung, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen. Für den geltend gemachten Klaganspruch kommt es deshalb darauf an, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V erstens objektiv stattgefunden hat und zweitens medizinisch notwendig war. Nach der Rechtsprechung des dritten Senats des Bundessozialgerichts (siehe BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R - BSGE 100, 164 bis 186 -) ist die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung stattgefunden hat (a.a.O.., Leitsatz 1). Jedoch ergibt sich daraus keine starre Prüfungsreihenfolge (so der erste Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR - BSGE 102, 172 bis 181 -).

Vorliegend steht schon nicht fest, ob in der Zeit vom 2. Oktober bis 21. Oktober 2003 überhaupt eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung stattgefunden hat. Unzweifelhaft hat zwar eine vollstationäre Versorgung in einem Akutkrankenhaus stattgefunden. Die Versorgung der Versicherten wegen des Oberarmbruchs fand bis 1. Oktober 2003 in der chirurgischen Abteilung statt. Die Qualität dieser Behandlung und deren Einordnung als Krankenhausbehandlung steht außer Frage. Zweifelhaft ist jedoch die Qualifizierung der nachfolgenden Behandlung in der geriatrischen Abteilung (medizinische Klinik IV).

Dort hat jedenfalls eine (zur Abrechnung als Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3, Halbsatz 2 SGB V berechtigende) "geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung" im Sinne des OPS 8-550 (Operationen- und Prozedurenschlüssel -internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin-, bis 2004: OPS 301; herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information -DIMDI-) nicht stattgefunden. Die dafür erforderlichen Mindestmerkmale sind ausweislich der Krankenakte auch nicht annähernd erfüllt. Es lässt sich z.B. nicht erkennen, dass eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele stattgefunden hätte. Insbesondere jedoch lassen sich nicht die bei mehr als 14-tägiger Behandlungsdauer erforderlichen mindestens 20 Therapieeinheiten aus zwei der vier Therapiebereiche Physiotherapie/physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie und Psychologie/Neuropsychologie feststellen.

Auch eine "fachübergreifende und andere Frührehabilitation" im Sinne des OPS 8-559 hat nicht stattgefunden. Auch diese hätte neben einem standardisierten Frührebilitationsassessment eine wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele und den kontinuierlichen Einsatz von mindestens drei der Therapiebereiche Physiotherapie/Krankengymnastik, physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Psychotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie/Sprachtherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie) und Dysphagietherapie erfordert.

Auch eine allgemeine (nicht vom OPS beschriebene) Frührehabilitation im Sinne des § 39 SGB V hat entgegen den missverständlichen Formulierungen des Dr. G. und des Dr. H. nicht stattgefunden.

Ob Frührehabilitation im Sinn des § 39 SGB V deckungsgleich ist mit den OPS-Prozeduren 8-55 bis 8-60 erschließt sich aus dem Gesetzeswortlaut nicht. Auch die Gesetzesbegründung und die einschlägigen Kommentierungen geben keine konkreten Hinweise auf Abgrenzungskriterien zwischen Frührehabilitationen im Sinne des § 39 SGB V und Rehabilitation im Sinne des § 40 SGB V.

Das Bundessozialgericht hat in seinen Urteilen vom 20. Januar 2005 (B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 142 f) und 10. April 2008 (B 3 KR 14/07 R, Breithaupt 2009, 395 bis 410) ausgeführt, "dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ( ) bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Dem gegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch/technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeiten und den verfolgten Behandlungszielen ab. ( ) Wichtige Anhaltspunkte können dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben." (BSG vom 10. April 2008, a.a.O., Randnummer 19, Nr. 20).

Solche Behandlungsleitlinien finden sich in dem "Positionspapier zur fachübergreifenden Frührehabilitation" der gemeinsamen Arbeitsgruppe DRG der Bundesarbeitsgemeinschaft der Akutkrankenhäuser mit Abteilungen für fachübergreifende Frührehabilitation, des Berufsverbandes der Rehabilitationsärzte und der deutschen Gesellschaft für physikalische Medizin und Rehabilitation aus dem Jahr 2009. Danach ist Frührehabilitation die frühestmöglich einsetzende kombinierte akutmedizinische und rehabilitationsmedizinische Behandlung von Krankenhauspatienten verschiedener medizinischer Fachgebiete mit einer akuten Gesundheitsstörung und relevanter Beeinträchtigung von Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Antizipation gemäß der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Die Frührehabilitation beschränkt sich auf die Krankheitsphase, in der noch akut stationärer Handlungsbedarf besteht und ist von der weiterführenden Rehabilitation (zum Beispiel Anschlussrehabilitation) abzugrenzen. Sie hat das Ziel, die Rehabilitationsfähigkeit der Patienten für weiterführende Rehabilitationsformen so rasch wie möglich zu bewerten sowie diese zu planen und einzuleiten (a.a.O.., Executive Summery, Punkt 8 und 4). Die Leistungserbringung erfolgt dabei durch Frührehabilitationsteams, unter anderem auch Intensivstationen, stroke units und anderen hoch spezialisierten Fachstationen oder auf eigenständigen, Betten führenden und fachübergreifenden Frührehabilitationsstationen (a.a.O.., Hintergrundpapier, Punkt 5). Das Frührehabilitationsteam wird insbesondere dann eingesetzt, wenn hoch spezialisierter akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht und dieser nur auf einer bestimmten Fachstation erbracht werden kann. Eine Verlegung auf eine Frührehabilitationsstation ist dann indiziert, wenn - bei nach wie vor hohem akut stationärem Behandlungsbedarf - der Bedarf an gleichzeitiger rehabilitativer Intervention einschließlich der therapeutischen Pflege hoch ist oder sogar in den Vordergrund tritt.

Frührehabilitation in diesem Sinne setzt demnach immer intensive akutmedizinische Behandlung (neben intensiven Rehabilitations- und Pflegeleistungen) voraus (so auch LSG Nds.-Bremen, Urteil vom 29.10.2008, L1 KR 130/06). Eine solche Behandlung hat bei der Versicherten F. nach dem 1. Oktober 2003 ganz offensichtlich nicht stattgefunden.

Ob die tatsächlich durchgeführte Versorgung aus anderen Gründen (zum Beispiel wegen der Weiterbehandlung der Bruch- beziehungsweise Operationsfolgen) eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung war, kann offen bleiben. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung war nämlich medizinisch nach dem 1. Oktober 2003 nicht mehr notwendig.

Akut stationäre Krankenhausbehandlung außerhalb des Frührehabilitationskomplexes war medizinisch nicht notwendig. Dies ergibt sich bereits aus der Argumentation der Klägerin. Auch die Klägerin beruft sich nur darauf, es habe eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stattgefunden. Das war aber, wie oben ausgeführt, nicht der Fall. Akutkrankenhausbehandlung wegen des Oberarmbruchs war nach den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Gutachters Dr. H. im Gutachten vom 26. Februar 2009 und den gutachterlichen Aussagen des Dr. G. vom MDKN (Gutachten vom 19. März 2008 und Stellungnahme vom 24. März 2009) nicht mehr erforderlich. Diese Feststellung wird insbesondere belegt durch die Eintragungen in der Patientenakte des Krankenhauses. Es haben in der medizinischen Klinik IV keine Behandlungen und Untersuchungen mehr stattgefunden, die nicht auch ambulant hätten durchgeführt werden können. Zwar war die Versicherte am 1. Oktober 2003 noch mit einem Gilchristverband versorgt. Dieser hat aber einer Entlassung in die häusliche Umgebung medizinisch nicht entgegen gestanden.

Zwar hätte die alleinstehende, fast 80-jährige Versicherte zu Hause noch fremder Hilfe bedurft. Diese hätte aber durch einen Pflegedienst (ggf. mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege) sichergestellt werden können.

Möglich wäre auch die Entlassung in eine stationäre Kurzzeitpflege oder in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40 SGB V gewesen. Bei der Verlegung von der Chirurgie auf die medizinische Klinik IV lag bei der Versicherten ein Barthel-Index von 75 vor. Der Barthel-Index ist ein Maßstab zur Bewertung von alltäglichen Fähigkeiten und dient der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit. Dabei ist Akutbehandlung und Frührehabilitation bei einer Punktzahl unter 25 erforderlich. Ab einem Barthel-Index von 30 wird allgemeine Rehabilitationsfähigkeit angenommen.

Ob die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin den Kriterien einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V entsprach, ist unerheblich. Die Klägerin hat nur einen Versorgungsvertrag als Akutkrankenhaus gemäß § 39 SGB V (§ 109 SGB V). Einen Versorgungsvertrag als Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V) zur Erbringung von Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V hat sie nicht abgeschlossen. Folglich kann sie Rehabilitationsleistungen nicht mit der Beklagten abrechnen.

Der Streitwert ergibt sich aus der geltend gemachten Forderung. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm. § 154 Abs.1 Verwaltungsgerichtsordnung.