Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Sie hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Die Klage eines Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 10.4.2008, B 3 KR 14/07 R m.w.N., Breithaupt, 2009, 395 ff).

Die Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten sowie dem "Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2, Ziffern 1, 2, 4 und 5 SGB V" (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag) zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Nach den für den Abrechnungszeitraum im Kalenderjahr 2002 geltenden Regelungen war der vollstationäre Krankenhausaufenthalt der Versicherten von der Klägerin richtigerweise mit tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet worden. Ab dem 1. November 2002 hätte der Aufenthalt jedoch nur abgerechnet werden können, wenn Krankenhausbehandlung im Sinne des § 349 SGB V stattgefunden hat und medizinisch notwendig gewesen ist. Das war nicht der Fall.

Nach der ständigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung seit dem Beschluss des Großen Senats (GS) des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 (GS 1/06) richtet sich die Beurteilung, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen. Für den geltend gemachten Klaganspruch kommt es deshalb darauf an, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V erstens objektiv stattgefunden hat und zweitens medizinisch notwendig war. Nach der Rechtsprechung des dritten Senats des Bundessozialgerichts (siehe BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R - BSGE 100, 164 bis 186 -) ist die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung stattgefunden hat (a.a.O.., Leitsatz 1). Jedoch ergibt sich daraus keine starre Prüfungsreihenfolge (so der erste Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR - BSGE 102, 172 bis 181 -).

Die Beteiligten sind sich darüber einig, dass bis zum 31. Oktober 2002 akutstationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden hat. Ob das auch für die Zeit vom 1. November 2002 bis 20. November 2002 zutrifft, kann offen bleiben. Insbesondere muss nicht entschieden werden, ob die Mindestmerkmale für die Abrechnung einer "geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung" im Sinne des OPS 8-550 (Operationen- und Prozedurenschlüssel -internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin-, bis 2004: OPS 301; herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information -DIMDI-) vorgelegen haben.

Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung war nämlich ab dem 1. November 2002 (auch außerhalb des geriatrischen Frührehabilitationskomplexes) medizinisch nicht mehr notwendig. Dies ergibt sich bereits aus der Argumentation der Klägerin. Auch die Klägerin beruf sich nur darauf, es habe eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stattgefunden. Akutkrankenhausbehandlung wegen des bereits im Klinikum H. behandelten Insults war nicht mehr erforderlich. Nach dem Inhalt der Krankenhausakte und den Feststellungen der MDK-Gutachter haben in der Medizinischen Klinik ab dem 1. April 2002 keine Behandlungen und Untersuchungen mehr stattgefunden, die nicht auch ambulant hätten durchgeführt werden können. Zwar war die Versicherte weiterhin rollstuhlpflichtig. Dies hätte aber einer Entlassung in die häusliche Umgebung medizinisch nicht entgegen gestanden. Anders als noch im Oktober war die Versicherte ab November nicht mehr katheterisiert und erhielt auch keine Infusionen mehr. Die von der Klägerin vorgetragenen erheblichen behandlungsbedürftigen Schluckstörungen haben zwar durchweg bestanden. Die Versicherte konnte allerdings oral verpflegt werden. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit resultiert daraus nicht. Auf die Frage, ob geeignete andere Versorgungseinrichtungen in der Nähe zum Wohnort vorhanden sind kommt es seit dem Beschluss des Großen Senats des BSG nicht mehr an.

Insbesondere bestand aber auch keine Notwendigkeit für eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs.1 Satz 3, Halbsatz 2 SGB V. Eine solche ist nur medizinisch notwendig, wenn neben intensivem Rehabilitations- und Pflegebedarf auch intensive akutmedizinische Behandlung erforderlich ist.

Das Bundessozialgericht hat in seinen Urteilen vom 20. Januar 2005 (B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 142 f) und 10. April 2008 (B 3 KR 14/07 R, Breithaupt 2009, 395 bis 410) ausgeführt, "dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ( ) bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Dem gegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch/technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeiten und den verfolgten Behandlungszielen ab. ( ) Wichtige Anhaltspunkte können dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben." (BSG vom 10. April 2008, a.a.O., Randnummern 19, 20).

Solche Behandlungsleitlinien finden sich in dem "Positionspapier zur fachübergreifenden Frührehabilitation" der gemeinsamen Arbeitsgruppe DRG der Bundesarbeitsgemeinschaft der Akutkrankenhäuser mit Abteilungen für fachübergreifende Frührehabilitation, des Berufsverbandes der Rehabilitationsärzte und der deutschen Gesellschaft für physikalische Medizin und Rehabilitation aus dem Jahr 2009. Danach ist Frührehabilitation die frühestmöglich einsetzende kombinierte akutmedizinische und rehabilitationsmedizinische Behandlung von Krankenhauspatienten verschiedener medizinischer Fachgebiete mit einer akuten Gesundheitsstörung und relevanter Beeinträchtigung von Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Antizipation gemäß der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Die Frührehabilitation beschränkt sich auf die Krankheitsphase, in der noch akut stationärer Handlungsbedarf besteht und ist von der weiterführenden Rehabilitation (zum Beispiel Anschlussrehabilitation) abzugrenzen. Sie hat das Ziel, die Rehabilitationsfähigkeit der Patienten für weiterführende Rehabilitationsformen so rasch wie möglich zu bewerten sowie diese zu planen und einzuleiten (a.a.O.., Executive Summery, Punkt 8 und 4). Die Leistungserbringung erfolgt dabei durch Frührehabilitationsteams, unter anderem auch Intensivstationen, stroke units und anderen hoch spezialisierten Fachstationen oder auf eigenständigen, Betten führenden und fachübergreifenden Frührehabilitationsstationen (a.a.O.., Hintergrundpapier, Punkt 5). Das Frührehabilitationsteam wird insbesondere dann eingesetzt, wenn hoch spezialisierter akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht und dieser nur auf einer bestimmten Fachstation erbracht werden kann. Eine Verlegung oder Erstaufnahme in eine Frührehabilitationsstation ist dann indiziert, wenn - bei nach wie vor hohem akut stationärem Behandlungsbedarf - der Bedarf an gleichzeitiger rehabilitativer Intervention einschließlich der therapeutischen Pflege hoch ist oder sogar in den Vordergrund tritt. Das war wie ausgeführt nicht der Fall.

Zwar bedurfte die 76-jährige Versicherte auch zu Hause noch pflegerischer Hilfe. Diese war aber durch den Ehemann (gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einem Pflegedienst und Leistung der häuslichen Krankenpflege durch die Beklagte) gewährleistet.

Möglich wäre auch die Entlassung in eine stationäre Kurzzeitpflege oder in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40 SGB V gewesen. Bei der Aufnahme in die medizinische Klinik IV lag bei der Versicherten ein Barthel-Index von 35 und bei der Entlassung von 65 vor. Der Barthel-Index ist ein Maßstab zur Bewertung von alltäglichen Fähigkeiten und dient der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit. Dabei ist Akutbehandlung und Frührehabilitation bei einer Punktzahl unter 25 erforderlich. Ab einem Barthel-Index von 30 wird allgemeine Rehabilitationsfähigkeit angenommen.

Ob die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin den Kriterien einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V entsprach, ist unerheblich. Die Klägerin hat nur einen Versorgungsvertrag als Akutkrankenhaus gemäß § 39 SGB V (§ 109 SGB V). Einen Versorgungsvertrag als Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V) zur Erbringung von Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V hat sie nicht abgeschlossen. Folglich kann sie Rehabilitationsleistungen nicht mit der Beklagten abrechnen.

Der Streitwert ergibt sich aus der geltend gemachten Forderung.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm. § 154 Abs.1 Verwaltungsgerichtsordnung.