Die statthaften Berufungen sind gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- sowie fristgerecht eingelegt worden und auch im übrigen zulässig.

Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Das Urteil des SG Hannover vom 14. Januar 1998 ist aufzuheben, soweit es den Beschluss der Beklagten vom 02. August 1995 teilweise aufgehoben hat.

Der Beschluss der Beklagten vom 02. August 1995 ist rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen ist § 81 Abs. 5 SGB V iVm § 3 Abs. 9 der Satzung der Beklagten und der gem § 3 Abs. 9 Satz 3 als Bestandteil der Satzung von der Vertreterversammlung beschlossenen Disziplinarordnung (DO) idF des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 13. November 1993, die von der Aufsichtsbehörde mit Bescheid vom 15. April 1994 genehmigt worden ist.

Gem § 81 Abs. 5 SGB V müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen (Satz 1). Maßnahmen sind je nach Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis zu 20.000,00 DM oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren (Satz 2 und 3). Entsprechendes regeln § 3 Abs. 9 Satz 1 der Satzung und § 1 Abs. 1 DO der Beklagten.

Die Entscheidung der Beklagten lässt Verfahrensfehler nicht erkennen, insbesondere sind die §§ 4, 5, 6 DO beachtet worden. Der Antrag vom 21. März 1995 auf Eröffnung des Disziplinarverfahrens ist rechtzeitig gem § 4 Satz 2 DO gestellt worden, denn seit den dem Kläger vorgeworfenen Verfehlungen waren noch nicht 5 Jahre vergangen.

Zu Recht hat das SG ausgeführt, dass der Beschluss vom 02. August 1995 nicht deshalb rechtswidrig ist, weil der zur mündlichen Verhandlung geladene Vorsitzende des Vorstandes der Beklagten nicht zur Sitzung erschienen und angehört worden ist. Gem § 3 Satz 2 DO sind sämtliche Beteiligte im Disziplinarverfahren antragsberechtigt, zu den Sitzungen zu laden und hierin zu hören. Das SG hat mit zutreffenden Gründen ausgeführt, dass dieser Vorschrift eine Pflicht des Vorstandes der Beklagten, zu den Sitzungen zu erscheinen, nicht zu entnehmen ist.

Die Disziplinarmaßnahmen sind nicht deshalb rechtswidrig, weil der Kläger nie vorher ausdrücklich schriftlich abgemahnt worden oder auf die Möglichkeit der Einleitung von Disziplinarverfahren hingewiesen worden ist. Die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme setzt weder nach dem Gesetz noch nach der Satzung der Beklagten eine Pflicht zur vorherigen schriftlichen Abmahnung voraus. Ebensowenig hatte die Beklagte die Pflicht, den Kläger auf ein ggf einzuleitendes Disziplinarverfahren hinzuweisen (vgl. BSG, Beschluss vom 01. Februar 1995 - 6 BKa 3/93 -). Dem Kläger musste die Disziplinarordnung der Beklagten, die Voraussetzungen und Verfahren der Verhängung von Disziplinarmaßnahmen regelt, bekannt sein. Zudem hätten die laufenden Kürzungen wegen Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts dem Kläger deutlich machen müssen, dass sich sein Abrechnungsverhalten erheblich von dem seiner Fachgruppe unterscheidet und von der Kassenärztlichen Vereinigung als pflichtwidrig angesehen werden muss.

Auch die materiell-rechtlichen Voraussetzungen für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme liegen vor. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist die Frage, ob eine Pflichtverletzung vorliegt, gerichtlich voll überprüfbar, während dem Disziplinarausschuss bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahme und der Festsetzung der Höhe der Geldbuße oder der Dauer des Ruhens der Zulassung ein Ermessensspielraum zusteht, so dass die Entscheidung insoweit gem § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist (BSGE 62, 127, 128 f = BSG SozR 2200 § 368 m Nr. 3 S 3; LSG Nds, Urteil vom 13. Dezember 1995 - L 5 KA 69/94 -).

Zutreffend hat die Beklagte die von den Prüfgremien festgestellte unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers in den Quartalen IV/90 bis III/94 als Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten iSv § 1 DO angesehen. Die Pflicht des Klägers zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ergibt sich aus seiner Mitgliedschaft zur Beklagten. Gem § 3 Abs. 4 der Satzung sind die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) abgeschlossenen Verträge und die dazu gefassten Beschlüsse sowie die Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen und sonstigen ärztlichen Versorgung für die KVN und ihre Mitglieder verbindlich. Gem § 16 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) hat jeder Vertragsarzt ua das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) zu beachten und hierauf seine Behandlungs- und Verordnungsweise einzurichten. Gem § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Entsprechendes regeln §§ 2 Abs. 10, 13 Abs. 1 Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag. Der Kläger hat gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen, indem er in den Quartalen IV/90 bis III/94 in der Sparte Phys.-med. Leistungen den Fachgruppendurchschnitt zwischen 134,1 % (II/91-EK) und 333,3 % (II/93-EK), in der Sparte Beratungen zwischen 60,2 % (II/91-PK) und 77,4 % (IV/90-EK), in der Sparte Sonderleistungen zwischen 51,6 % (II/91-PK) und 85,5 % (IV/90-EK) und bei den Röntgenleistungen zwischen 80,5 % (I/91-EK) und 104,6 % (IV/90-PK) überschritt. Dies steht auf Grund der Vielzahl der Bescheide der Prüfgremien, die jeweils bindend geworden sind, fest. Sind die Bescheide hinsichtlich der Feststellung der Unwirtschaftlichkeit unanfechtbar geworden, kann sich der Kläger jetzt nicht mehr auf kompensatorische Einsparungen, die im Übrigen nach Angaben der Beklagten von den Prüfgremien auch nicht festgestellt worden sind, berufen (LSG Nds, Urteil vom 13. Dezember 1995 - L 5 KA 69/94 - und vom 07. Dezember 1994 - L 5 KA 18/90 -).

Es ist auch eine andauernde unwirtschaftliche Behandlungsweise anzunehmen, denn nur diese rechtfertigt die Annahme eines Verstoßes gegen vertragsärztliche Pflichten und damit die Einleitung eines Disziplinarverfahrens (Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht nach dem Gesundheitsstrukturgesetz, 1994, RdNr. 399; Hess, Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Bd. 1, Stand: Januar 1998, § 81 RdNr. 26; Bayr. LSG, Breithaupt 1985, 563 ff). Da die Prüfgremien während eines Zeitraums von fast vier Jahren für insgesamt 16 Quartale eine unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers festgestellt haben, ist eine andauernde unwirtschaftliche Behandlungsweise nicht zweifelhaft.

Der Kläger hat schuldhaft gehandelt. Zu Recht hat das SG ausgeführt, dass ihm wenigstens Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Angesichts der fortlaufenden Kürzungen und der Höhe der Überschreitungen im Vergleich zur Fachgruppe musste er wissen, dass sein Behandlungsverhalten nicht den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots entsprach.

Schließlich sind auch die Auswahl und die Höhe der dem Kläger auferlegten Disziplinarmaßnahmen nicht zu beanstanden.

Ob und in welcher Höhe Disziplinarmaßnahmen verhängt werden, steht im Ermessen des Disziplinarausschusses und ist grundsätzlich nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde von einem richtig und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Gründen hat leiten lassen (BSGE 62, 127, 129).

Die Beklagte durfte hier Verweis und Geldbuße nebeneinander verhängen (aA Hess, aaO, § 81 RdNr. 28; Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, 5. Aufl, Stand: Februar 1998, § 81 - 31; Till, SGb, 1990, 179, 181). Gem § 1 Abs. 2 Satz 2 DO kann neben dem Verweis eine Geldbuße festgesetzt werden. Diese Regelung verstößt nicht gegen § 81 Abs. 5 SGB V. Ein Verbot der Kombination mehrerer Disziplinarmaßnahmen ergibt sich nicht aus dem Wortlaut iVm der Entstehungsgeschichte dieser Vorschrift. Gem § 368 m Abs. 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) idF des GKAR vom 17. August 1955 (BGBl I 513) konnten in der Satzung Verwarnung, Verweis und Geldbuße bis zu 1.000,00 DM (später 5.000,00 DM) vorgesehen werden. In Satz 2 des § 368 m Abs. 4 RVO idF des Haushaltsbegleitgesetzes 1983 vom 20. Dezember 1982 (BGBl I 1857) wurde die Vorschrift dahin geändert, dass die Befugnisse nach Satz 1 Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis zu 20.000,00 DM oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu 6 Monaten umfassten. Nach dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) sind als Maßnahmen je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren möglich. Die Formulierung "oder" ist mithin nicht erst durch das GRG (so Till, aaO, S 181), sondern bereits 1983 durch das Haushaltsbegleitgesetz in das Gesetz aufgenommen worden. Sie bezieht sich lediglich auf die seit 1983 mögliche Anordnung des Ruhens der Zulassung. Diese ist eingeführt worden, um die Befugnisse der Kassenärztlichen Vereinigungen bei schwerwiegenden Verstößen gegen kassenärztliche Pflichten zu erweitern (BT-Drucksache 9/2074). Aus der Aufzählung der möglichen Maßnahmen im Gesetz ist daher nicht zu schließen, dass Verweis und Geldbuße nicht nebeneinander verhängt werden dürfen. Der Formulierung "je nach Schwere der Verfehlung", mit der der Gesetzgeber verdeutlichen wollte, dass der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei der Verhängung von Disziplinarmaßnahmen zu beachten ist (vgl. Begründung zum Regierungsentwurf zu § 89 - BT Drucksache 11/2237), ist vielmehr zu entnehmen, dass bei Auswahl und Höhe der Maßnahmen ein gewisser Spielraum für die Berücksichtigung und Abwägung verschiedener Rechtsgüter und Ziele offen stehen sollte, so dass auch eine Kombination zwischen den drei zuerst genannten Disziplinarmaßnahmen möglich ist, die der Verfehlung angemessen sind (Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Bd. 1, 3. Teil, Kap 1-176; so im Ergebnis auch LSG Niedersachsen, Urteil vom 07. Dezember 1994 - L 5 KA 18/90 - S 21). Im Hinblick darauf, dass die Disziplinarmaßnahmen kontinuierlich verschärft worden sind, ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass Verweis und Geldbuße jetzt nicht mehr nebeneinander festgesetzt werden dürfen. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass beide Maßnahmen unterschiedlich wirken, da verschiedene Mittel der Disziplinierung eingesetzt würden. Die Disziplinarmaßnahmen sollen Ordnung und Integrität innerhalb des Berufsstandes gewährleisten, den Vertragsarzt zur pflichtgemäßen Erfüllung seiner Berufspflichten anhalten und die kassenärztliche Versorgung in Gegenwart und Zukunft sicherstellen (BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368 a Nr. 16; 62, 127, 129; Hencke, in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd. II, Stand: 1. Mai 1998, § 81 RdNr. 38). In der Geldbuße kann darüber hinaus auch eine Sühne für begangene Pflichtverstöße gesehen werden (BSGE 61, 1, 2).

Ermessensfehlerhafte Erwägungen des Disziplinarausschusses zu Lasten des Klägers sind nicht zu erkennen. Die Beklagte ist von einem richtigen Sachverhalt ausgegangen und hat ausreichende Ermessenserwägungen zur Art. und Höhe der Disziplinarmaßnahme in ihrem Beschluss zum Ausdruck gebracht, in dem sie zu Gunsten des Klägers berücksichtigt hat, dass er sein Fehlverhalten eingeräumt, sich einsichtig gezeigt habe und disziplinarisch unvorbelastet sei. Zu seinen Lasten hat sie die langjährige Verkennung des Wirtschaftlichkeitsgebotes, die Ignoranz gegenüber den Maßnahmen der Prüfgremien und das Defizit an Solidarität gegenüber der Kollegengemeinschaft aufgeführt.

Die von dem Disziplinarausschuss ausgesprochenen Maßnahmen sind auch nicht unverhältnismäßig. Das Aussprechen eines Verweises neben der Festsetzung einer Geldbuße iHv 10.000,00 DM ist angesichts der dem Kläger zur Last gelegten Pflichtverletzungen geeignet, erforderlich und angemessen. Mit dem Verweis sollte das pflichtwidrige Verhalten des Klägers ausdrücklich getadelt werden und er sollte aufgefordert werden, die sich aus Gesetz, Satzung und Vertrag ergebenden Pflichten in gehöriger Weise zu erfüllen. Da die Beklagte den Verweis im Jahre 1995, also zu einem Zeitpunkt, in dem der Kläger seine Zulassung noch nicht zurückgegeben hatte, ausgesprochen hat, ging er auch nicht ins Leere. Bei der Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Maßnahmen ist hier allein auf den Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung abzustellen. Darüber hinaus sollte dem Tadel Nachdruck durch die Verhängung einer fühlbaren Geldbuße verliehen werden, die immer dann in Betracht kommt, wenn der Arzt durch sein pflichtwidriges Verhalten finanzielle Vorteile erzielt hat.

Wie das SG zu Recht ausgeführt hat, ist die Höhe der Geldbuße unter Berücksichtigung des langandauernden massiven Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu beanstanden. Mit der Festsetzung einer Geldbuße iHv 10.000,00 DM hat sich die Beklagte zum einen auf die Auferlegung einer Geldbuße beschränkt und nicht bereits ein vorübergehendes Ruhen der Zulassung angeordnet, das bei fortgesetzten Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ohne vorhergehende mildere Disziplinarmaßnahmen wie Verwarnung oder Verweis ohne weiteres möglich ist (BSGE 62, 127, 130; BSG SozR Nr. 36 zu § 368 a RVO), und ist mit der Höhe der Geldbuße weit unter der zulässigen Höchstgrenze von 20.000,00 DM geblieben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.