Die Berufung ist begründet. Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger ab 1. April 1995 Pflegegeld nach Pflegestufe III zu zahlen.

Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig iS dieses Buches Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Das Gesetz selbst, erläutert in § 14 Abs. 4 SGB XI, was unter gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu verstehen ist. Dazu gehören

1. im Bereich der Körperpflege (Nr. 1) das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung;

2. im Bereich der Ernährung (Nr. 2) das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme von Nahrung;

3. im Bereich der Mobilität (Nr. 3) das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Neben den drei Bereichen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität, die als Grundpflege bezeichnet werden, gehören zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen

1. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (Nr. 4) das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Für die Gewährung von Leistungen, insbesondere auch des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI sind pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer von drei Pflegestufen zuzuordnen. Nach § 15 SGB XI sind Pflegebedürftige der Stufe III (Schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Während das Gesetz selbst in § 15 SGB XI zunächst für die Einordnung in eine der Pflegestufen lediglich auf Art und Häufigkeit des Hilfebedarfs abgestellt und die Bestimmung des zeitlichen Umfangs der benötigten Hilfe als weiteres Einordnungskriterium der Konkretisierung durch die Spitzenverbände überlassen hat (vgl. dazu § 15 Abs. 3 SGB XI a.F. und die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRI - vom 07.11.1994 unter 4.), sind durch das Erste Gesetz zur Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (Erstes SGB XI-Änderungsgesetz - 1. SGB XI-ÄndG) vom 14. Juni 1996 (BGBl. I S. 31) mit Wirkung ab 25. Juni 1996 nunmehr auch Zeitparameter für die Zuordnung zu den unterschiedlichen Stufen der Pflegebedürftigkeit aufgestellt worden. Nach § 15 Abs. 3 SGB XI nF muß der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen (für den Zeitraum vom 01.04.1995 bis 24.06.1996 gilt entsprechendes; vgl. dazu BSG Urteil vom 19.02.1998 - Az.: B 3 P 2/97 R - Umdruck S. 4; Urteil vom 06.08.1998 - Az.: B 3 P 9/97 R - Umdruck S. 4).

Der Hilfebedarf des Klägers erfüllt seit dem 1. April 1995 diese Voraussetzungen. Die abweichenden Feststellungen des SG sind unzureichend, weil das Gericht den Sachverhalt nicht unter Ausschöpfung aller Beweismittel aufgeklärt, seine Entscheidung vielmehr allein auf Gutachten des MDKN gestützt hat. Zwar können von Sozialleistungsträgern eingeholte Gutachten auch im anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren alleinige Entscheidungsgrundlage sein, sofern gegen sie keine durchgreifenden Bedenken von Beteiligten erhoben werden (Beschluß des erkennenden Senats vom 05.05.1997 - L 3 P 2/97 - Umdruck S. 6 vgl. auch BSG Urteil vom 19.02.1998 - Az.: B 3 P 11/97 R - Umdruck S. 13). Demgemäß steht die Einholung weiterer Gutachten vor dem Maßstab des § 103 SGG im pflichtmäßigen Ermessen des Gerichts. Unterbleibt sie, stellt dies allerdings dann einen Verfahrensmangel dar, wenn sich dem Gericht die Einholung weiterer Gutachten aufdrängen mußte (Meyer-Ladewig, SGG, 5. Aufl. § 103 Anm. 11 m.w.N.).

Das ist etwa dann der Fall, wenn die der Entscheidung zugrunde gelegten Erkenntnisquellen in sich widersprüchlich sind, wenn sich aus ihnen selbst Zweifel an der Sachkunde oder Unabhängigkeit eines bereits tätig gewordenen Gutachters ergeben oder wenn es sich um besonders schwierige Fachfragen handelt, die ein spezielles, bei den bisherigen Gutachtern nicht vorausgesetztes Fachwissen erfordern (BVerwG Beschluß vom 14.09.1993 - Az.: 9 B 519/93 -; Beschluß vom 07.09.1993 - Az.: 9 B 509/93 -; BFH/NV 1991, 204; Meyer-Ladewig a.a.O.). Im vorliegenden Fall hätte sich dem SG aufdrängen müssen, daß zur Feststellung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit des Klägers im Verwaltungsverfahren nur Mediziner, nicht dagegen Pflegefachkräfte gehört worden waren. Dies entspricht nicht den Anforderungen des SGB XI an die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Nach § 18 Abs. 1 SGB XI haben die Pflegekassen durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Wie diese Feststellungen im Verwaltungsverfahren im einzelnen zu erfolgen haben, ist in § 18 SGB XI nicht geregelt. Dessen Abs. 6 schreibt nur vor, daß die Aufgaben des MDK durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen werden. Allerdings enthalten dazu die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuchs, die am 1. Juni 1997 in Kraft getreten sind, weitergehende Konkretisierungen unter C 2. (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung).

Danach sollen auf der Grundlage der vorhandenen oder ggfs vervollständigten Informationen und des zu erwartenden Schwerpunktes der Begutachtung Arzt und Pflegefachkraft des MDK gemeinsam im Einzelfall festlegen, welcher Gutachter (Arzt und/oder Pflegefachkraft, spezielles Fachgebiet) den Besuch durchführt. Zur ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation, insbesondere auch der Beurteilung von Behinderten und psychisch Kranken und deren Hilfebedarf, kann die Beurteilung anderer Fachkräfte erforderlich sein (C 2.2.1). Der Arzt ist dann mit dem Besuch zu beauftragen, wenn keine oder nur ungenügende Informationen über rein ärztliche Sachverhalte (z.B. Vorerkrankungen, aktuelle Diagnosen) vorliegen. Ansonsten kann den Besuch sowohl eine Pflegefachkraft als auch ein Arzt durchführen. Ein gemeinsamer Besuch von Arzt und Pflegefachkraft kann sinnvoll sein, wenn mit einer besonders schwierigen Begutachtungssituation zu rechnen ist (C 2.2.1). Die an der Begutachtung beteiligten Ärzte und Pflegefachkräfte werten gemeinsam die bei dem Hausbesuch erhobenen Befunde und sonstigen Informationen aus (C 2.6). Auch bei der Ergebnisdiskussion arbeiten Arzt und Pflegefachkraft des MDK eng zusammen. Dabei ist es Aufgabe des Arztes, alle für die Beurteilung erforderlichen medizinischen Feststellungen zu treffen, Aufgabe der Pflegefachkraft, alle für die Beurteilung der Pflege erforderlichen Feststellungen zu treffen (C 2.7).

Auch wenn die Begutachtungs-Richtlinien nicht ausdrücklich vorschreiben, daß in jedem Einzelfall sowohl ein Arzt als auch eine Pflegefachkraft die Begutachtung vorzunehmen haben, folgt dies doch aus dem Zusammenhang der einzelnen Regelungen. Die Richtlinien gehen unter C 2. ersichtlich von folgenden Grundannahmen aus:

1. 1.

   Mediziner und Pflegefachkräfte weisen unterschiedliche Fachkompetenzen auf, die bei der Begutachtung, also u.a. bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit, je eigenverantwortlich wahrgenommen werden müssen.

2. 2.

   Die Richtlinien anerkennen Situationen, in denen die Fachkompetenz einer Pflegefachkraft nicht durch medizinische Kompetenz ersetzt werden kann und umgekehrt Situationen, in denen medizinische Kompetenz nicht durch pflegefachliche Kompetenz ersetzt werden kann.

3. 3.

   Nur auf der Grundlage einer gemeinsamen Entscheidung sowohl der medizinischen als auch der pflegefachlichen Kompetenz wird entschieden, wer den Hausbesuch macht, der Mediziner oder die Pflegefachkraft.

4. 4.

   Die Richtlinien schreiben folgerichtig sowohl bezüglich der Auswertung der bei dem Hausbesuch erhobenen Befunde und der sonstigen Informationen als auch bei der Ergebnisdiskussion eine gemeinsame Beurteilung bzw enge Zusammenarbeit bei der Feststellung vor. Dabei wird nicht der einen Profession Vorrang vor der anderen eingeräumt, vielmehr wird eine je eigenständige Beurteilungs- bzw Feststellungskompetenz anerkannt. Die fachspezifische Beurteilungskompetenz wird noch dadurch unterstrichen, daß zur ganzheitlichen Beurteilung des Versicherten der Einsatz spezieller Fachkompetenz gefordert wird und zwar sowohl bezüglich der medizinischen als auch der pflegefachlichen Kompetenz.

Ob den Begutachtungs-Richtlinien (zu ihrer Rechtsnatur vgl BSG Urteil vom 19.02.1998 - Az.: B 3 P 2/97 R - Umdruck S. 7) im vorliegenden Zusammenhang in allen Punkten zu folgen ist, kann dahingestellt bleiben. Nach der Auffassung des Senats verdienen sie Zustimmung jedenfalls insofern, als sie von einer unterschiedlichen Fachkompetenz der pflegefachlichen und der medizinischen Profession ausgehen. Dies entspricht der Einschätzung des Gesetzgebers in § 18 Abs. 6 SGB XI (vgl. dazu Udsching, Die Bedeutung des ärztlich-pflegerischen Gutachtens in der Pflegeversicherung, in: Pflegebegutachtung - besser als ihr Ruf?, 1998, S. 19 ff, 20). Auch wenn die in dieser Vorschrift in Ergänzung zu den §§ 20, 21 SGB X aufgestellten Grundsätze zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nicht ohne weiteres auf das sozialgerichtliche Verfahren übertragen werden können, weil dieses insoweit mit den §§ 103, 106 SGG eigene Regelungen enthält, hält der Senat es jedenfalls dann für verfahrensrechtlich geboten, im sozialgerichtlichen Verfahren auch ein pflegefachliches Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit einzuholen, wenn ein entsprechendes Gutachten im Verwaltungsverfahren entgegen der Regelung des § 18 Abs. 6 SGB XI nicht eingeholt wurde und wenn aufgrund von Besonderheiten der Sachverhaltsgestaltung die Einholung eines solchen Gutachtens unverzichtbar erscheint. Das ist u.a. dann der Fall, wenn Erschwernisfaktoren iS des Anhangs 1 der Begutachtungs-Richtlinien gegeben sind, deren Beurteilung in die besondere Kompetenz der pflegefachlichen Profession fällt (vgl. dazu Ulmer, Die Aufgabenstellung zwischen Medizin und Pflege in der Begutachtung nach dem SGB XI, in: Pflegebegutachtung a.a.O.S. 142 ff).

So aber liegen die Dinge hier. Die vom Senat gehörte Pflegefachkraft Krebst hat in ihrem sehr ausführlichen und differenzierten Gutachten eine eingehende Würdigung der Pflegebedürftigkeit des Klägers vorgenommen. Dabei hat sie sich insbesondere auch kritisch mit den Gutachten des MDKN auseinandergesetzt. Zutreffend hat sie darauf hingewiesen, daß in dem Gutachtens des MDKN vom 6. Februar 1995 jegliche Beschreibung in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL's) fehlten und selbst unter Berücksichtigung der Einschränkungen, die bezüglich der ATL's zum Teil vermerkt würden, eine entsprechende Bewertung des Pflegebedarfs nicht erfolgt sei. Entsprechend sorgfältig erscheint demgegenüber die Feststellung pflegerelevanter Funktionen durch die Sachverständige ..., wie sie sich insbesondere auf S. 5 bis 8 ihres Gutachtens erläutert finden. Aus dieser Darstellung der pflegerelevanten Befunde wird deutlich, daß der Hilfebedarf des Klägers durch eine Kombination sehr unterschiedlicher Defizite verursacht wird und daß insbesondere allgemeine Erschwernisfaktoren wie die Berücksichtigung einer Hemiparese links mit auftretender Spastik, eine aktivierende Pflege, um vorhandene Ressoursen zu erhalten, ein wechselnder Antrieb je nach Stimmungslage, in die Beurteilung des Umfangs des Pflegebedarfs einfließen müssen. Unter Berücksichtigung der Einschränkungen in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens hat die Sachverständige Krebst nachvollziehbar folgenden Hilfebedarf ermittelt:

a)

b)

c)

d)

Ergänzend hat die Sachverständige einen nächtlichen Hilfebedarf des Klägers bejaht. Er benötige beim nächtlichen Wasserlassen (zwischen 22.00 Uhr und 06.00 Uhr) ca dreimal pro Nacht Hilfe beim Urinieren und der Intimhygiene sowie beim Entleeren der Urinflasche und dem Zudecken, des weiteren zwei- bis viermal nachts durch Lagerung in antispastischem Muster. Unter Zugrundelegung der in den Begutachtungs-Richtlinien aufgestellten Zeitkorridore für die Verrichtungen des täglichen Lebens sowie der von der Sachverständigen einleuchtend hervorgehobenen pflegeerschwerenden Faktoren hält der Senat die Beurteilung des Gutachtens vom 17. Juli 1998 für zutreffend. Mit einem Gesamt-Pflegebedarf - auch nachts - im Bereich der Grundpflege von über 240 Minuten und einem solchen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 113 Minuten erfüllt der Kläger die Voraussetzungen für die Annahme der Pflegestufe III. Mithin mußte seine Berufung Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat kein Anlaß bestanden, die Revision zuzulassen.