Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Leistungszuschlags nach § 43 c SGB XI.

Die Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie lebt vollstationär in der Pflegeeinrichtung "F.". Mit der Einrichtung besteht ein Versorgungsvertrag der Pflegekassen. Bis zum 31.3.2022 bestand mit ihr keine Vergütungsvereinbarung. Die Bewohner der Einrichtung erhielten eine Kostenerstattung nach § 91 Abs. 2 SGB XI.

Mit Schreiben vom 1.4.2022 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Vergütungszuschlag nach § 43 c SGB XI geltend. Sie führte aus, auch bei Erhalt von Leistungen nach § 91 Abs. 2 SGB XI seien die Zuschläge gemäß § 43 c SGB XI zu gewähren.

§ 43 c SGB XI nehme Bezug auf § 43 SGB XI im Allgemeinen und nicht allein auf den in § 43 Abs. 2 SGB XI näher konkretisierten Leistungsbezug. § 43 Abs. 1 SGB XI normiere zunächst einmal den grundsätzlichen Anspruch für alle Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5. Die §§ 85 bis 89 bzw. § 91 SGB XI, die systematisch in einem anderen Kapitel stünden, regelten hingegen die Höhe der Pflegevergütung. Dabei nehme auch § 91 SGB XI eindeutig Bezug auf die §§ 43 ff. SGB XI. Pflegebedürftige in Einrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung im Sinne von §§ 85 ff. SGB XI seien damit grundsätzlich ebenso leistungsberechtigt im Sinne von § 43 SGB XI. Ein Unterschied bestehe lediglich in der Art der Kostenerstattung. Daher müsste diesen Pflegebedürftigen folglich auch der Anspruch nach § 43 c SGB XI gewährt werden.

Dies werde auch durch die Gesetzesbegründung zu § 43 c SGB XI gestützt. Sinn der Regelung sei es, eine finanzielle Überforderung der vollstationär versorgten Pflegebedürftigen zu vermeiden (BT-Drucks. 19/30560, S. 62). Dazu solle der Eigenanteil der Pflegebedürftigen an der Pflegevergütung schrittweise verringert werden. Diese Regelungen bezögen sich nicht allein auf Bezieher von Leistungen nach § 43 SGB XI. In der Gesetzesbegründung werde ausgeführt, mit der jeweils direkten Inrechnungstellung der nach Anwendung der Eigenanteilsbegrenzung verbleibenden Beträge durch die Pflegeeinrichtungen an die Pflegekassen und die Pflegebedürftigen könnten unnötige Vorfinanzierungen und Zahlungsvorgänge vermieden werden. Der Gesetzgeber habe hier mithin nicht nur die Konstellation des § 85 SGB XI vor Augen gehabt, sondern auch die Konstellation des § 91 SGB XI erfassen wollen. Bei dem Bezug der Gesetzesbegründung auf § 43 SGB XI handele es sich nicht um einen Ausschluss der Konstellation nach § 91 SGB XI. Der Satz, bei der Bemessung des Zeitraums würden Monate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen nach § 43 bezogen worden seien, voll mitgezählt, stehe nicht entgegen.

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 91 Abs. 2 Satz 2 SGB XI sei anhand der gesetzlichen Leistungshöchstbeträge zu berechnen. Diese seien für die vollstationäre Pflege in § 43 Abs. 2 SGB XI geregelt. Da § 43 SGB XI durch § 43 c SGB XI modifiziert werde, sei § 43 c SGB XI auch im Rahmen der Berechnung nach § 91 Abs. 2 SGB XI anzuwenden. Es sei nicht zu befürchten, dass dadurch der Sinn des § 91 Abs. 2 SGB XI konterkariert werde. In dessen Satz 2 habe der Gesetzgeber widerstreitende Interessen zum Ausgleich gebracht. Zum einen solle die Regelung des Abs. 2 Satz 2 vermeiden, dass das Vergütungssystem durch Preisvereinbarungen zu Lasten der Pflegeversicherungen unterwandert werde. Dies werde durch die Deckelung des Kostenerstattungsanspruchs auf 80 % des gesetzlichen Leistungshöchstbetrages vermieden. Bei § 43 c SGB XI handele es sich aber schon nicht um eine Preisvereinbarung zwischen der Pflegeeinrichtung und der pflegebedürftigen Person, die zu Lasten der Pflegeversicherung abgeschlossen worden sei, sondern um eine Norm, die darauf abziele, eine finanzielle Überforderung der vollstationär versorgten Pflegebedürftigen zu vermeiden. Bereits deshalb sei § 43 c SGB XI auch bei der Abrechnung nach § 91 SGB XI zu berücksichtigen.

Der Ausschluss einer Leistungsgewährung nach § 43 c SGB XI stelle zudem eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Bewohner und auch der Pflegeeinrichtungen dar. Es sei insbesondere die Wahlfreiheit hinsichtlich einer Pflegeeinrichtung zu berücksichtigen. Sie, die Klägerin, werde auch ungerechtfertigt benachteiligt, wenn eine Vorschrift, die gerade auf den Schutz vor finanzieller Überforderung ziele, nicht angewandt werden solle. Auch gegenüber den Pflegeheimen, die nach § 91 SGB XI abrechneten, käme es zu einer zusätzlichen Benachteiligung. Kein Pflegeheim könne gezwungen werden, sich auf eine Vereinbarung nach § 89 SGB XI einzulassen. Die Beklagte greife mit der Verwehrung des Leistungszuschlags in unzulässiger Weise in den Wettbewerb zwischen den Pflegeeinrichtungen ein, denn die Pflegebedürftigen würden in der Regel die Pflegeeinrichtungen wählen, in der ihnen der Leistungszuschlag nach § 43 c SGB XI gewährt werde.

Wäre § 43 c SGB XI allein im Rahmen der §§ 84 ff. SGB XI zu berücksichtigen, würde sich daraus eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung im Sinne des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz ergeben.

Die Argumentation werde auch durch eine Stellungnahme des ehemaligen Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung gestützt. Dieser äußere sich ausdrücklich dahingehend, dass auch im Rahmen der Berechnung des Kostenerstattungsverfahrens nach § 91 SGB XI der Leistungszuschlag nach § 43 c SGB XI in Höhe von 80 % zu berücksichtigen sei.

Mit Bescheid vom 13.4.2022 lehnte die Beklagte die Gewährung eines Leistungszuschlags ab. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, der Leistungszuschlag nach § 43 c SGB XI sei an den Bezug von Leistungen nach § 43 SGB XI gebunden. Die Klägerin erhalte von der Beklagten jedoch keine Leistungen nach dieser Vorschrift, sondern nach § 91 SGB XI.

Hiergegen legte die Klägerin unter Bezugnahme auf Ihr Schreiben vom 1.4.2022 Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 1.8.2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, Pflegebedürftige in zugelassenen Pflegeeinrichtungen, mit denen keine Vergütungsvereinbarung bestehe, vereinbarten den Preis für die stationäre Pflege direkt mit der Einrichtung. Sie erhielten nach § 91 SGB IX eine Kostenerstattung in Höhe von 80 % des Leistungsbetrags bei stationärer Pflege. Der Wortlaut des § 43 c SGB XI beschränke den Leistungszuschlag ausschließlich auf Bezieher von Leistungen nach § 43 SGB XI. Erstattungsberechtigte nach § 91 SGB XI würden in § 43 c SGB XI nicht benannt.

Darüber hinaus beziehe sich der Leistungszuschlag nach § 43 c SGB XI auf den Eigenanteil, den ein Empfänger von stationärer Pflege zu leisten habe. Erstattungsempfänger nach § 91 SGB XI hätten keinen Eigenanteil an das Pflegeheim zu entrichten. Sie seien verpflichtet, den Gesamtbetrag zu zahlen, und bekämen auch nur einen anteiligen Zuschuss von der Pflegekasse.

Die Klägerin hat am 29.8.2022 Klage erhoben. Sie trägt vor, sie begehre den Leistungszuschlag ab dem 1.1.2022. Sie erhalte bereits seit mehr als 36 Monaten Leistungen der vollstationären Pflege. Der monatliche Leistungszuschlag belaufe sich daher zum Stand Januar 2022 auf 656,08 €.

Nach dem Wortlaut des § 43 c SGB XI erhielten Pflegebedürftige einen Leistungszuschlag zu dem selbst zu tragenden Eigenanteil an pflegebedingten Aufwendungen. Pflegebedingte Aufwendungen seien nach § 4 Abs. 2 SGB XI Aufwendungen, die für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich seien. Ausgenommen seien somit Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten, wohingegen Personalkosten einschließlich der Ausbildungskosten nicht erfasst würden.

Die Vorschrift biete keine Anhaltspunkte dafür, dass zur Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen darüber hinaus erforderlich sei, dass vollstationär Leistungen in einer Einrichtung mit bestehender Vergütungsvereinbarung in Anspruch genommen würden. Die Einengung der Tatbestandsvoraussetzungen widerspreche offensichtlich der gesetzgeberischen Konzeption. Es gehe dem Gesetzgeber um die Entlastung aller Pflegebedürftigen. Dass mit dem Begriff der Leistung im Rahmen des § 43 c SGB XI nicht auf das Sachleistungsprinzip abgestellt werde, werde durch den Sprachgebrauch des Gesetzgebers in der Gesetzesbegründung deutlich. Im Rahmen der Begründung spreche der Gesetzgeber von Leistungen, während er an anderen Stellen, wenn es eben auf die Differenzierung ankomme, von Pflegesachleistungen oder Sachleistungen spreche.

Die Beklagte trägt mit Schriftsatz vom 7.11.2022 vor, seit dem 1.4.2022 habe die Klägerin einen Anspruch auf einen Leistungszuschlag gemäß § 43 c SGB XI. Der Leistungszuschlag von 46,53 € monatlich sei am 12.10.2022 ausgezahlt worden.

Die Klägerin trägt hierzu vor, auch für den Zeitraum ab dem 1.4.2022 sei das Verfahren nicht für erledigt zu erklären, da die Beklagte hinsichtlich des Leistungszuschlags lediglich den Bezugszeitraum ab dem 1.4.2022 berücksichtige. Dies führe zu entsprechend geringeren Zuschlägen.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.