Der Senat konnte über die gemäß §§ 143 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobenen Berufung ohne mündliche Verhandlung gem § 124 Abs 2 SGG entscheiden, nachdem die Beteiligten ihr Einverständnis mit dieser Verfahrensweise erklärt haben. Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 1 und 4 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie hat auch in der Sache Erfolg. Das SG hat der Klage im Ergebnis zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat Anspruch auf Freistellung von den Kosten für das An- und Ausziehen des Stützkorsetts im Rahmen der Behandlungspflege.

1. Rechtsgrundlage für den Freistellungsanspruch ist § 13 Abs 3 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die auf die Erstattung vom Versicherten bereits gezahlter Kosten zugeschnittene Vorschrift ist auch anzuwenden, wenn die Kostenverpflichtung bereits entstanden ist, der Versicherte aber noch nicht gezahlt hat. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann der Versicherte dann statt einer Erstattung die Bezahlung seiner Schuld durch den Versicherungsträger verlangen (BSG Urteil vom 10. Februar 2000, -B 3 KR 26/99).

a) Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V setzt allerdings voraus, dass der Versicherte einem wirksamen Kostenerstattungsanspruch wenigstens in Form einer sogenannten Sekundärhaftung ausgesetzt ist. Das Risiko der Erfüllung aller sachlichen und persönlichen Voraussetzungen eines Sozialleistungsanspruchs trägt grundsätzlich der Versicherte als Anspruchsteller. Es ist ein berechtigtes Anliegen eines Leistungserbringers, sich durch die Vereinbarung einer Sekundärhaftung des Versicherten für den Fall einer Ablehnung des vorrangigen, zur Kostenpflicht der Krankenkasse führenden Sachleistungsanspruchs vergütungsrechtlich abzusichern, soweit die Genehmigung einer beantragten Sachleistung durch die Krankenkasse noch aussteht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juni 2017, L 11 KR 2703/16 Rn 32 im Anschluss an BSG, Urteil vom 3. August 2006, B 3 KR 24/05 R Rn 21). Im vorliegenden Fall besteht eine solche Sekundärhaftung der Klägerin. Das Angebot zum Abschluss eines Pflegevertrages über das Anlegen eines Stützverbandes/Stützkorsetts zum Einzelpreis von 5,38 Euro des ambulanten Pflegedienstes Y. vom 1. Dezember 2914 enthält den Passus, dass im Falle der Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse, die Kosten der Klägerin in Rechnung gestellt werden. Mit diesem Passus hat sich die Klägerin bei Vertragsschluss einverstanden erklärt. Zwar wird in Satz 2 des Passus für eine Inanspruchnahme der Klägerin eine abschließende Klärung der Übernahmeverpflichtung im Widerspruchs- und ggfs in einem Sozialgerichtsverfahren abgewartet. Die in dieser Abrede liegende Stundung der Kosten bis zu einer endgültigen Klärung der Kostentragung im sozialgerichtlichen Verfahren steht einer tatsächlichen Kostenbelastung aber nicht entgegen (vgl LSG Baden-Württemberg aaO.).

b) In materieller Hinsicht setzt der Freistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V voraus, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2.Alt) und dadurch der Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war. Eine Unaufschiebbarkeit der Leistung liegt hier offensichtlich nicht vor. Die Klägerin kann einen Freistellungsanspruch jedoch auf die 2. Alternative des § 13 Abs 3 S 1 SGB V stützen, weil die Beklagte eine Kostenübernahme im Rahmen der Gewährung häuslicher Krankenpflege zu Unrecht abgelehnt hat.

(aa) Der für die Einhaltung des Beschaffungsweges grundsätzlich erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung wird für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in den Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) speziell geregelt (hier anzuwenden idF vom 17. September 2009, in Kraft getreten am 10. Februar 2010). Gemäß § 37 Abs 2 S 1, 1. HS SGB V erhalten Versicherte ua in ihrem Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. Nach § 37 Abs 6 S 2 SGB V (in der bis zum 20. Dezember 2015 gültigen Fassung) legt der GBA das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V fest. In § 6 HKP-Richtlinie wird das Genehmigungsverfahren für Leistungen der häuslichen Krankenpflege bestimmt.

Nach Abs 6 dieser Vorschrift übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Absatz 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Die Verordnung der häuslichen Krankenpflege vom 25. November 2014 - einem Dienstag - ist vorliegend ausweislich des Eingangsstempels allerdings erst am 2. Dezember 2014 bei der Beklagten und damit verfristet eingegangen. Das ist jedoch unschädlich, weil § 6 Abs 6 Satz 2 HKP-Richtlinie darauf verweist, dass das Nähere von den Partnern der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs 1 SGB V geregelt wird. In der mit der AOK Niedersachsen abgeschlossenen Vereinbarung gemäß § 132a Abs 2 SGB V haben die Vertragspartner in § 11 Abs 4 letzter Satz bestimmt, dass die Kosten für genehmigte bzw zu genehmigende und vom Pflegedienst erbrachte Leistungen auch bei verfristeter Einreichung der Verordnung durch die Krankenkasse zu tragen sind. Dementsprechend ist der Beschaffungsweg vorliegend auch bei Eingang der Erstverordnung am 2. Dezember 2014 noch eingehalten.

(bb) Die beantragte Leistung in Form des An- und Ablegens des Stützkorsetts ist als Maßnahme der Behandlungspflege auch notwendig.

Gemäß § 37 Abs 2 S 1 SGB V erhalten Versicherte ua in ihrem Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist (idF vom 26. März 2007).

Unschädlich ist insoweit, dass die verordnete häusliche Krankenpflege in den Verordnungen als Krankenhausvermeidungspflege (statt Krankenhausbehandlung) (§ 2 Abs 1 HKP-Richt-linie) statt der zutreffenden Sicherungspflege verordnet worden ist. Das Tragen des Stützkorsetts sollte nicht der kurzfristigen Vermeidung eines Krankenhausaufenthalts dienen, sondern die ärztliche Behandlung einer akuten Erkrankung ermöglichen bzw deren Ergebnis sichern. Die Beklagte hat aber zutreffend eine Leistung der Behandlungssicherung geprüft und abgelehnt. Darauf hat das SG bereits in der erstinstanzlichen Entscheidung hingewiesen.

Nach § 2 Abs 3 HKP-Richtlinie kann häusliche Krankenpflege als Sicherungspflege verordnet werden, wenn die ambulante vertragsärztliche Versorgung nur mit Unterstützung durch Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege durchgeführt werden kann. In diesen Fällen ist häusliche Krankenpflege nur als Behandlungspflege verordnungsfähig. Nach § 2 Abs 4 können verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen als Behandlungspflege auch dann verordnet werden, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der Pflegeversicherung bereits berücksichtigt worden ist. Demgegenüber können Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der Sicherungspflege nicht eigenständig verordnet werden (§ 2 Abs 5 1. HS).

(1) Der Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ist von der Rechtsprechung entwickelt und vom Gesetzgeber aufgenommen worden. Danach sind krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand der Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden. Das BSG hat den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen in einem Fall geprägt, in dem es um das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ging. Mit Aufnahme in § 37 Abs 2 S 1 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 hat der Gesetzgeber diese verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme ausdrücklich der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungspflege unterworfen. Klarstellend hat die Rechtsprechung zur Abgrenzung von krankheitsspezifischen verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen den Begriff der "reinen Grundpflege" geprägt (BSG Urteil vom 16. Juli 2014, - B 3 KR 2/13 R mwN).

Das An- und Ablegen des Stützkorsetts ist eine krankheitsspezifische verrichtungsbezogene Pflegemaßnahme, die im Rahmen der Behandlungssicherungspflege von der beklagten Krankenkasse zu leisten ist (so in einem Parallelverfahren auch das SG Aachen, Urteil vom 13. September 2011, - S 13 KN 70/11 KR). Der Senat vermag sich der gegenteiligen Auffassung des SG Magdeburg (Urteil vom 23. September 2011 - S 22 KR 341/08), nicht anzuschließen. Die dort vertretene Auffassung, das An- und Ablegen des Stützkorsetts unterfalle dem üblichen An- und Auskleiden im Rahmen der Körperpflege und sei daher der Grundpflege zuzuordnen mit der Folge, dass § 37 Abs 2 SGB V nicht eröffnet ist, greift insbesondere nach den Ausführungen des BSG in der zeitlich später ergangenen Entscheidung zum Gilchristverband zu kurz. Zudem fehlt eine Begründung, warum das Anlegen eines Stützkorsetts grundsätzlich dem üblichen An- und Auskleiden entsprechen soll. Die erforderlichen Abläufe zum Anlegen des Stützkorsetts werden nicht betrachtet, sodass auch der Zeitaufwand im Vergleich zum Anziehen von Alltagskleidung nicht beleuchtet wird. Insbesondere ist der benötigte Zeitaufwand zum Anlegen des Stützkorsetts nicht mit dem erforderlichen Aufwand für das Anziehen von handelsüblicher Miederware vergleichbar. Das liegt schon in dem Umstand begründet, dass ein Korselett im Bereich der Miederware allenfalls formend, aber nicht stützend wirkt. Zum Aufbau der Stützfunktion ist eine wesentlich höhere Kompression erforderlich mit der Folge, dass zum Anlegen eines Stützkorsetts sehr viel mehr Kraft aufgewandt werden muss.

Vorliegend wurde der Klägerin das Stützkorsett wegen einer fortgeschrittenen degenerativen Skoliose der Wirbelsäule, einer progredienten Osteoporose mit erhöhter Frakturgefahr, eines Cervicalsyndroms mit Facettensymptomatik und Cervicocephalgie verordnet. Das Tragen des Stützkorsetts beruht ursächlich auf diesen Erkrankungen und soll eine Verschlimmerung der Wirbelsäulenerkrankung verhüten und die Krankheitsbeschwerden lindern. Dementsprechend hat die Beklagte auch die Anschaffungskosten für das Stützkorsett übernommen. Das An- und Ausziehen des Stützkorsetts ist untrennbarer Bestandteil sowohl der Körperpflege beim Waschen/Duschen/Baden als auch im Bereich der Mobilität beim An- und Auskleiden. Das An- und Ausziehen sowie eine elementare Körperpflege sind unabdingbare Grundbedürfnisse (BSG aaO.).

Dem stehen die Regelungen in der HKP-Richtlinie einschließlich der das Leistungsverzeichnis beinhaltenden Anlage nicht entgegen. Die HKP-Richtlinie enthält als Anlage ein Leistungsverzeichnis mit den verordnungsfähigen Leistungen. Danach sind alle Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung des Verzeichnisses ausschließlich im Rahmen der Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs 1 SGB V oder als Satzungsleistung zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs 2 SGB V verordnungsfähig. Die enthaltenen Aussagen zur Dauer der Verordnung und zur Häufigkeit der Verrichtungen sind Empfehlungen für den Regelfall, von denen in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann (BSG aaO.). In dem der HKP-Richtlinien angehängten Leistungsverzeichnis werden unter den laufenden Nrn 1 bis 4 die Leistungen der Grundpflege und unter den laufenden Nrn 6 bis 31 Leistungen der Behandlungspflege aufgelistet. Als Leistung der Behandlungspflege beschreibt das Leistungsverzeichnis unter Nr 31 ua das An- oder Ausziehen von Kompressionsstrümpfen oder -Strumpfhosen der Kompressionsklassen II bis IV.

Nach der Rechtsprechung des BSG sind diese Regelungen auch nicht so zu verstehen, dass die bei der Grundpflege aufgeführten Maßnahmen als Maßnahmen der Behandlungspflege von vornherein nicht in Betracht kommen. Denn eine solche Auslegung der HKP-Richtlinie würde gegen die ausdrückliche gesetzliche Bestimmung des § 37 Abs 2 S 1 HS 2 SGB V verstoßen, mit welcher der Gesetzgeber klargestellt hat, dass verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen vom Anspruch auf Behandlungspflege umfasst sind. Bei den grundpflegerischen Maßnahmen kann es daher Überschneidungsbereiche geben, wenn diese zugleich krankheitsspezifisch sind und der Behandlungssicherung dienen (BSG aaO., Rn 25).

Das An- und Ablegen des Stützkorsetts ist aufgrund der bei der Klägerin vorliegenden Multimorbidität und ihres hohen Alters unter die im Leistungsverzeichnis zu Nr 31 genannten Leistungen der Behandlungspflege einzuordnen, denn das Stützkorsett ist eine stützende und stabilisierende Korsage, die der Funktionssicherung der Wirbelsäule dient. Auch nach Auffassung der Berufungsführerin dient es neben einer Stärkung der Rückenmuskulatur vor allem der Aufrichtung der Wirbelsäule sowie einer Reduktion der Schwankneigung. Dementsprechend kommt ihm eine den Kompressionsstrümpfe ab Kompressionsklasse II vergleichbare Unterstützungsfunktion zu im Unterschied etwa zu der Alltagskleidung zuzuordnenden Miederware. Zwar hat es keine Wirkung auf einen venösen Rückfluss oder Lymphabfluss; allerdings hat es wie der vom BSG entschiedene Gilchristverband eine vergleichbare funktionsspezifische Wirkweise auf das Zielorgan. Das Stützkorsett wirkt insoweit funktionsspezifisch auf die Wirbelsäule, als es deren Aufrichtung dient bei gleichzeitiger Minimierung der Schwankneigung und somit nicht nur der Gefahr von Sinterungsbrüchen vorbeugt, sondern auch die Sturzgefahr bei Mobilität senkt. Um diese Wirkung erzielen zu können, muss das Korsett den Oberkörper ähnlich einem Kompressionsverband/-strumpf fest umschließen.

Die unter Nr 31 beschriebenen Voraussetzungen für eine Verordnungsfähigkeit werden erfüllt. Für das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe wird ua gefordert, dass die Versicherten an einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten leiden, dass sie die Kompressionstrümpfe bzw den Kompressionsverband nicht fachgerecht an- oder ausziehen können oder (alternativ), dass eine so starke Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit vorliegt, dass sie zu schwach sind, die Kompressionsstrümpfe fachgerecht an- und auszuziehen. Ausweislich der ärztlichen Befundberichte sowie der Verordnung liegen bei der Klägerin die genannten Voraussetzungen kumulativ vor. Ausweislich der ärztlichen Verordnung vom 16. Dezember 2014 besteht bei der Klägerin eine erhebliche Kraftminderung beider Hände; zudem besteht eine schmerzhafte Arthrose im linken Handgelenk. Die von der Klägerin vorgetragene defizitäre Feinmotorik der Hände wird von den Pflegekräften des ambulanten Pflegedienstes im Bericht vom 10. April 2017 bestätigt. Daneben bestehen altersbedingt Einschränkungen in der Rumpfstabilität und in der Bewegungskoordination. Erschwerend wirken sich der ärztlich attestierte Schwindel aus, der sich von einem Lagerungsschwindel zu einem Dauerschwindel entwickelt hat, sobald der Kopf bewegt wird, und das eingeschränkte Sehvermögen. Aufgrund dieser Einschränkungen ist die Klägerin weder im Sitzen noch im Stehen (wie es ein ordnungsgemäßer Sitz des Korsetts erfordert) in der Lage, das Stützkorsett alleine fachgerecht an- oder abzulegen. Aufgrund der eingeschränkten Feinmotorik ist sie auch nicht im Stande, den Reißverschluss zu schließen oder die 11 Häkchen. Der vorgelegten Bilddokumentation lässt sich entnehmen, dass zunächst die kleinen Häkchen geschlossen werden müssen, um anschließend den Reißverschluss bedienen zu können. Insoweit ist in Rechnung zu stellen, dass das Stützkorsett funktionsentsprechend eng anliegen muss, sodass beim Schließen von Häkchen und Reißverschluss ein erheblich höherer Kraftaufwand erforderlich ist als dies bei Alltagskleidung der Fall ist. Bei den Hilfestellungen zum Anlegen des Stützkorsetts handelt es sich auch um eine Maßnahme, die typischerweise nicht vom Arzt erbracht wird, sondern von Pflegepersonal oder Laien ausgeführt wird. Eine Hilfestelle durch Haushalts- oder Familienangehörige kommt vorliegend nicht in Betracht, weil die Klägerin allein in einer Wohnung lebt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision war nicht zulassen, weil es sich um eine Einzelfallentscheidung handelt, die sich im Rahmen der zitierten, von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Kriterien hält.