Die Berufung ist zulässig, jedoch unbegründet.

Die Klage, die sich gegen den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 30. Januar 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. März 2007 wendet, ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) zulässig.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Denn die Klägerin hat als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der Leistungen der Akupunktur nach den Ziffern 30790 und 30791 EBM 2005, weil diese Leistungen von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erbracht werden dürfen. Sie sind für die Klägerin fachfremde Leistungen.

Rechtsgrundlage für die begehrte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen nach den Ziffern 30790 und 30791 EBM 2005 ist § 2 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur). Danach ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die Voraussetzungen nach Abschnitt B der Qualitätssicherungsvereinbarung im Einzelnen erfüllt. Darunter fallen die fachliche Befähigung und die räumlichen und apparativen Voraussetzungen. Auch wenn bei der Klägerin die fachliche Befähigung vorliegen sollte, kann sie die beantragte Genehmigung nicht beanspruchen, weil sie sich auf die Durchführung und Abrechnung von für sie fachfremden Leistungen richtet.

Die Bindung der Ärztin an die Grenzen des Fachgebiets, für das sie zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, ist auch bei der Genehmigung nach § 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur zu beachten, unabhängig davon, dass dieses Erfordernis dort nicht ausdrücklich normiert ist (so zutreffend das LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 08. November 2006, Az.: L 5 KA 1894/05 - juris -, - zur Strahlendiagnostik-Vereinbarung -, auch zum Folgenden). Die berufsrechtliche Verpflichtung einer eine Gebietsbezeichnung führenden Ärztin, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken, folgt aus den entsprechenden Regelungen der Heilberufs- und Kammergesetze der Länder bzw. der auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen erlassenen Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern. Sie gilt auch für die Tätigkeit der Ärztin in der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten. Hierbei ist sie ebenfalls an die Grenzen ihres Fachgebiets gebunden, weshalb sie für Leistungen außerhalb des Fachgebiets einen Honoraranspruch gegen die Beklagte nicht hat (ständige Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 28. Mai 1965, Az.: 6 RKa 1/65, BSGE 23, 97; vom 20. März 1965, Az.: 6 RKa 34/95, SozR 3-2500 § 95 Nr. 9; Urteil vom 08. September 2004, Az.: B 6 KA 32/03 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 8 = BSGE 93, 170; vom 22. März 2006, Az.: B 6 KA 75/04 R - juris -; vom 11. Oktober 2006, Az.: B 6 KA 46/05 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 13; LSG Baden-Württemberg a.a.O.). Ein gegliedertes Facharztwesen kann seine Funktion nicht erfüllen, wenn jeder Facharzt Leistungen aus jedem Gebiet ohne Einschränkungen erbringen und abrechnen kann. Weder die Normierung der Bindung der Vertragsärztin an die Grenzen des Fachgebiets, für das sie zugelassen ist, noch der Vergütungsausschluss bei fachfremden vertragsärztlichen Leistungen bedarf einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (BSG, Urteil vom 08. November 2006, a.a.O.). Aus diesem Grund dürfen Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung von Akupunkturleistungen nur erbracht werden, wenn sie für die Ärztin nicht fachfremd sind. Dabei handelt es sich um eine allgemeine Genehmigungsvoraussetzung, die die besonderen Genehmigungsvoraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur ergänzt.

Die Bindung der Klägerin an die Grenzen ihres Fachgebiets folgt hier aus § 39 Abs. 1 des bremischen Gesetzes über die Berufsvertretung, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Tierärzte und Apotheker (Heilberufsgesetz - HeilBerG) vom 05. März 1996 (BremGBl. 1996, Seite 53 ff.). Danach darf, wer eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in dem Gebiet, wer eine Teilgebietsbezeichnung führt, im Wesentlichen nur in dem Teilgebiet tätig werden, dessen Bezeichnung er führt. Daraus folgt für die Klägerin, dass sie im Wesentlichen nur in ihrem Schwerpunkt Pneumologie tätig werden darf.

Ob eine Leistung fachzugehörig oder fachfremd ist, beurteilt sich nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (z.B.: Urteil vom 22. März 2006, Az.: B 6 KA 75/04 R: - juris; Urteil vom 08. September 2004, Az.: B 6 KA 32/03 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 8) danach, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen. Maßgeblich ist insoweit für die Klägerin die Weiterbildungsordnung für Ärzte im Lande Bremen vom 24. Juni 1996. Die Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte im Lande Bremen vom 28. Juni 2004 ist dagegen noch nicht anwendbar, weil die Klägerin ihre Weiterbildung zur Erlangung der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie bereits unter der Geltung der alten Weiterbildungsordnung vom 24. Juni 1996 abgeschlossen hatte. Nach dieser Weiterbildungsordnung umfasst die Pneumologie die Prophylaxe, Erkennung und konservative Behandlung der Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mediastinums und der Pleura (Abschnitt I.15.C.7.). Bei der Pneumologie handelt es sich damit um einen organbezogenen Schwerpunkt. Inhalt und Ziel der Weiterbehandlung sind die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis besonderer Kenntnisse und Erfahrungen in Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Symptomatologie, Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapie der Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mediastinums und der Pleura einschließlich der Röntgendiagnostik des Schwerpunkts und des Strahlenschutzes, der schwerpunktbezogenen endoskopischen Verfahren und der Biopsie sowie der Indikationsstellung zur weiterführenden Diagnostik, zur operativen und zur Strahlenbehandlung. Dagegen enthalten weder die Definition des Schwerpunkts Pneumologie noch die Umschreibung von Inhalt und Zielen der Weiterbildung die Behandlungen der Knie oder der Wirbelsäule.

Die Erweiterung der Gebietsgrenzen Pneumologie kommt nicht dadurch in Betracht, dass die Klägerin die Qualifikation "Akupunktur" mit Urkunde vom 04. Oktober 2002 erlangt hat. Zwar enthält die Weiterbildungsordnung vom 28. Juni 2005 eine Übergangsbestimmung zur Zusatz-Weiterbildung Akupunktur, wonach Kammerangehörigen, die bei Inkrafttreten dieser Weiterbildungsordnung im Besitz des unbefristeten Qualifikationsnachweises "Akupunktur" der Ärztekammer H. sind, auf Antrag, der bis zum 31. Dezember 2005 bei der Ärztekammer eingegangen sein muss, die Zusatzbezeichnung "Akupunktur" erteilt wird. Allerdings sieht gleichzeitig § 2 Abs. 4 Satz 4 Weiterbildungsordnung vom 28. Juni 2004 vor, dass die Gebietsgrenzen fachärztlicher Tätigkeit durch Zusatz-Weiterbildungen nicht erweitert werden. Hiervon ist auch für die Bestimmung der Grenzen vertragsärztlicher Tätigkeit auszugehen (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 18. Oktober 1995, Az.: 6 RKa 52/94, SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 - auch zum Folgenden). Die Bindung der Ärzte und Ärztinnen an die Grenzen ihres Fachgebiets treffen sie auch in ihrer Eigenschaft als Vertragsarzt bzw. Vertragsärztin. Die vertragsärztliche Zulassung knüpft dabei an die vom Landesgesetzgeber bzw. auf landesgesetzlicher Grundlage von den Ärztekammern normierten Fachgebietsgrenzen an. Aus der berufsrechtlichen Aufgliederung des einheitlichen Arztberufs in verschiedene Fachgebiete und der vertragsärztlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf dieses Fachgebiet folgt notwendig, dass es für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nicht darauf ankommt, ob ein Arzt oder eine Ärztin aufgrund seiner bzw. ihrer beruflichen Qualifikation die beantragten Leistungen erbringen kann, die nach der gesetzlichen oder auf gesetzlicher Grundlage erfolgten Abgrenzung der ärztlichen Disziplinen für Ärzte seiner/ihrer Gebietsgruppe fachfremd sind. Andernfalls ist eine sachgerechte Abgrenzung der einzelnen Disziplinen nicht gewährleistet.

Auch die Argumentation der Klägerin, sie wolle „im Wesentlichen“ im Bereich der Pneumologie ärztlich tätig werden und nur in einem weniger ins Gewicht fallenden Rahmen die streitigen Leistungen erbringen, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Die in § 39 Abs. 1 HeilBerG genannte Formulierung "wer eine Teilgebietsbezeichnung führt, darf im Wesentlichen nur in dem Teilgebiet tätig werden", kann nicht zu einer systematischen Tätigkeit außerhalb des Teilgebiets führen (vgl. dazu: Oberverwaltungsgericht - OVG - Bremen, Urteil vom 21. Februar 1990, Az.: HB-BA 1/88 m.w.N. -juris - auch zum Folgenden). Berufsrechtliche Formulierungen wie „grundsätzlich“ oder „im Wesentlichen“ haben den Sinn, ein Regel-Ausnahme-Verhältnis festzuschreiben. Für das Vorliegen eines Ausnahmefalles in denen Gebietsgrenzen überschritten werden können, müssen besondere Umstände vorliegen, wobei es sich nicht um Notsituationen handeln muss (vgl. dazu auch: Bundesverfassungsgericht - BVerfG - in seiner sog. "Facharztentscheidung" vom 09. Mai 1972, Az.: 1 BvR 518/62, 1 BvR 308/64, BVerfGE 33, 125 [BVerfG 25.04.1972 - 1 BvL 14/71]). Die Klägerin möchte jedoch systematisch einen Teil ihrer Patienten aufgrund ihrer Qualifikation "Akupunktur" behandeln, ohne dass diese Behandlung jeweils auf besonderen Umständen beruht. Dies ist durch § 39 Abs. 1 HeilBerG nicht gedeckt.

Die Klägerin kann auch keine Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der Ziffern 30790 und 33791 EBM 2005 aus Regelungen des EBM ableiten; denn der EBM kann gesetzliche Regelungen wie den § 39 Abs. 1 HeilBerG nicht verändern. Im Übrigen regelt zwar Punkt 7 der Präambel zu Kapitel 13.1 EBM 2005, dass außer den in diesem Kapitel genannten Leistungen bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen von den in der Präambel genannten Vertragsärzten - unbeschadet der Regelungen gemäß 5 und 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen - zusätzlich nachfolgende Leistungen berechnungsfähig sind: "…30.7", worunter die streitigen Leistungen 30790 und 30791 EBM 2005 fallen. Gleichzeitig enthält Punkt 8 dieser Präambel insoweit jedoch einen Vorbehalt, weil bei Berechnung der zusätzlich berechnungsfähigen Leistungen in den Nummer 6 und 7 die Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, die berufsrechtliche Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung auf das jeweilige Gebiet sowie die Richtlinien des G-BA zu beachten sind. Damit übernimmt der EBM die hier geltende berufsrechtliche Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige (Teil)gebiet nach der Weiterbildungsordnung. Inwieweit Fachärzte für Innere Medizin, die ihre Weiterbildung nach Maßgabe der aktuellen Weiterbildungsordnungen abgeschlossen haben, zur Abrechnung von Akupunkturleistungen berechtigt sind, war vorliegend nicht zu entscheiden.

Die sich aus alledem ergebende Qualifikation der streitbefangenen Leistungen als fachfremd für Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie mit der Folge, dass sie diese nicht vertragsärztlich erbringen und abrechnen können, ist auch mit Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) vereinbar. Es handelt sich bei der Abgrenzung zwischen den verschiedenen Fachgebieten lediglich um Berufsausübungsregelungen (BVerfG, Beschluss vom 09. Mai 1972, Az.: 1 BvR 518/62, 1 BvR 308/64, a.a.O.). Die von der Klägerin begehrten Leistungen fallen nicht in den Kernbereich ihres Fachbereichs Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie. Sie prägen damit nicht ihren Schwerpunkt und sind für das Teilgebiet nicht wesentlich, so dass ihr Zulassungsstatus durch die Ablehnung der begehrten Genehmigung nicht betroffen wird (BSG, Urteil vom 20. März 1996, Az.: 6 RKa 21/95, SozR 3-5540 § 25 Nr. 2).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, hat nicht vorgelegen.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Sie entspricht Ziff. C.IX.1 des Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit (NZS 2007, 472, 478), wobei der Senat nur die Hälfte des von der Klägerin im Schriftsatz vom 25. Mai 2009 angegebenen Honorarvolumens berücksichtigt hat; denn die im früheren Modellvorhaben der Krankenkassen enthaltenen Akupunkturbehandlungen von Kopfschmerzen und Coxarthrose hatten hier außer Betracht zu bleiben. Die Praxiskosten der Internisten sind mit 59,5 % in Ansatz gebracht worden (vgl. KBV - Hrsg. -, Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2004, S. 54).