RdErl. d. Nds. MdI v. 26.9.1966 - I/8 - 1227 d - 00 -

Vom 26. September 1966 (Nds. MBl. S. 974)

- GültL 128/7 -

- VORIS 25100 00 01 00 006 -

Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung hat auf Grund der ihm in § 227d BEG erteilten Ermächtigung am 27.7.1966 eine "Allgemeine Verwaltungsvorschrift über die Krankenversorgung nach dem Bundesentschädigungsgesetz" erlassen. Sie ist am 2.8.1966 im Bundesanzeiger (1966 Nr. 141) veröffentlicht worden. Ergänzend wird hierzu folgendes bestimmt:

1.1
Sofort nach Erhalt der Durchschrift des Vordrucks hat die Entschädigungsbehörde (EB) zu prüfen, ob das Land nach § 227b Abs. 1 in Verbindung mit § 185 BEG zuständig und sie selbst die nach § 2 Abs. 1 ZVO-BEG örtlich zuständige Behörde ist, der Anspruch des Berechtigten (vgl. VV Nr. 1 Buchst. a bis c zu § 141a BEG) auf Rente für Schaden an Leben bzw. an Körper oder Gesundheit oder auf Soforthilfe durch Bescheid, Vergleich oder rechtskräftige gerichtliche Entscheidung zuerkannt ist und auch nicht nachträglich verwirkt, entzogen oder erloschen ist (vgl. VV Nr. 3 zu § 141a BEG), bei Berechtigten, die Anspruch auf Rente für Schaden an Körper oder Gesundheit haben, die anerkannten verfolgungsbedingten Leiden zutreffend angegeben worden sind.

1.2
Ergibt die Prüfung, daß das Land oder die EB nicht zuständig ist, daß ein Anspruch auf Rente für Schaden an Leben bzw. an Körper oder Gesundheit oder auf Soforthilfe nicht oder nicht mehr besteht oder daß die anerkannten verfolgungsbedingten Leiden in dem Vordruck nicht richtig angegeben worden sind, so hat die Entschädigungsbehörde die Krankenkasse unverzüglich davon zu unterrichten.

1.3
Über die Gewährung der Krankenversorgung entscheiden nach § 227a BEG die Orts- oder Landkrankenkassen.

1.3.1
Diesen obliegt deshalb u.a. auch die Prüfung, ob der Berechtigte oder seine Angehörigen Wohnsitz oder dauernden Aufenthalt im Geltungsbereich des Gesetzes haben (§ 141a Abs. 1 Satz 2 BEG und Abs. 2 Satz 2 BEG), ob die Angehörigen (Ehegatte, Kinder), für die Krankenversorgung beantragt wird, mit dem Berechtigten in häuslicher Gemeinschaft leben oder von ihm überwiegend unterhalten werden (§ 141a Abs. 2 Satz 1 BEG), ob bei Kindern des Berechtigten, für die Krankenversorgung beantragt wird, die Voraussetzungen für die Gewährung des Kinderzuschlags nach §§ 18 ff. BBesG erfüllt sind (§ 141a Abs. 2 Satz 1 BEG), und wie hoch die zu berücksichtigenden Einkünfte des Berechtigten oder seiner Angehörigen sind (§ 141a Abs. 3 Nr. 3 BEG).

1.3.2
Soweit jedoch der EB auf Grund ihrer Feststellungen im Entschädigungsverfahren diesbezüglich Tatsachen bekannt sind, die den Anspruch auf Krankenversorgung ausschließen oder zweifelhaft erscheinen lassen, soll sie auch diese der Krankenkasse unverzüglich mitteilen.

1.4
Ist der EB durch die ihr zugegangene Vordruck-Durchschrift bekanntgeworden, daß ein Berechtigter Krankenversorgung beantragt hat, so hat sie eine spätere Verwirkung oder Entziehung des Anspruchs auf Rente oder auf Soforthilfe und das nachfolgende Erlöschen des Rentenanspruchs der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen. Dasselbe gilt für andere Ereignisse, die zum Wegfall des Anspruchs des Berechtigten oder seiner Angehörigen auf Krankenversorgung führen (z.B. Anstieg des Einkommens über die Jahresarbeitsverdienstgrenze, Beendigung der Berufsausbildung eines über 18 Jahre alten Kindes), sofern sie der EB im Entschädigungsverfahren bekannt werden.

1.5
Um die laufende Unterrichtung der Krankenkassen zu gewährleisten, ist sofort nach Eingang der ersten Vordruck-Durchschrift die Verfahrensakte (ggf. auch die Rentenakte) des betreffenden Berechtigten an deutlich sichtbarer Stelle mit dem Stempelaufdruck "Krankenversorgung" zu versehen.

1.6
Wird die Erstattung von Behandlungskosten beantragt die nach dem 18.9.1965 ohne Inanspruchnahme der Krankenversorgung entstanden sind, so finden die Nrn. 1.1 bis 1.5 entsprechende Anwendung.

2.1
Die Regelung geht davon aus, daß Berechtigte, die sowohl Anspruch auf Krankenversorgung als auch einen Anspruch auf Heilverfahren nach § 30 BEG haben, vielfach verlangen werden, daß zugleich mit der Behandlung einer nicht verfolgungsbedingten Gesundheitsstörung auch ein verfolgungsbedingtes Leiden im Rahmen der Krankenversorgung mitbehandelt wird. Häufig wird sogar eine gemeinsame Behandlung aus medizinischen Gründen oder deshalb unumgänglich sein, weil ein Leiden nur im Sinne der abgrenzbaren Verschlimmerung als verfolgungsbedingt anerkannt und deshalb dem Berechtigten lediglich ein dem Grade der Verschlimmerung entsprechender anteiliger Heilverfahrensanspruch nach § 30 BEG zuerkannt worden ist. Damit die Behandlung nicht durch eine Auseinandersetzung über Zuständigkeiten verzögert wird, sind die Krankenkassen in derartigen Fällen nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet., Krankenversorgung auch für verfolgungsbedingte Leiden zu gewähren.

2.2
Ist zunächst Krankenversorgung für eine nicht verfolgungsbedingte Gesundheitsstörung beantragt worden und stellt sich nachträglich heraus, daß nur ein anerkanntes verfolgungsbedingtes Leiden zu behandeln ist, so kann die Krankenkasse die Krankenversorgung einstellen und den Antragsteller auf seinen Heilverfahrensanspruch nach § 30 BEG verweisen. Die VV Nr. 1 (Satz 4 letzter Halbsatz) zu § 141c BEG gilt in diesen Fällen entsprechend.

2.3
Hat der Berechtigte in der Annahme, sein verfolgungsbedingtes Leiden müsse behandelt werden, von einem Antrag auf Krankenversorgung abgesehen, so muß er diesen unverzüglich nachholen, wenn sich im Zuge der Behandlung ergibt, daß außer dem verfolgungsbedingten Leiden auch nicht verfolgungsbedingte Gesundheitsstörungen oder nur solche behandelt werden müssen. Die insoweit durch die vorangegangene Behandlung entstandenen Kosten können ihm nach § 141c Abs. 5 Satz 2 BEG von der Krankenkasse nur "in angemessenem Umfange" erstattet werden (vgl. VV Nr. 5 zu § 141c). Es liegt deshalb im Interesse der Berechtigten, stets vor Beginn einer Behandlung die Krankenversorgung zu beantragen, wenn sie sich nicht dessen sicher sind, daß ausschließlich ein verfolgungsbedingtes Leiden behandelt werden muß. Hierauf sollen die Berechtigten von den Krankenkassen und von den Entschädigungsbehörden bei sich bietender Gelegenheit hingewiesen werden.

3.1
Die EB hat die Abrechnung der Krankenkasse darauf hin zu prüfen, ob sie für die darin aufgeführten Berechtigten und Angehörigen Vordruck-Durchschriften (VV Nr. 1 zu § 141c BEG) erhalten hat und Tatsachen bekannt sind, die den Anspruch auf Krankenversorgung ausschließen oder in Frage stellen und die der Krankenkasse nach Nrn. 1.2, 1.3.2 oder 1.4 mitgeteilt worden sind. Hat die EB der Krankenkasse nachträglich eine Tatsache mitgeteilt, die den Wegfall des Anspruchs auf Krankenversorgung bewirkt hat, so hat sich die Prüfung auch darauf zu erstrecken, ob die Krankenkasse die VV Nr. 3 zu § 227b in Verbindung mit der VI Nr. 1 (Satz 4) zu § 141c BEG beachtet hat.

3.2
Dagegen ist die EB nicht verpflichtet zu prüfen ob die Krankenversorgung im übrigen zu Recht gewährt worden ist, ob sich die gewährten Leistungen im Rahmen der Vorschriften gehalten haben und ob die Honorare für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen sowie die Rechnungen der Apotheken den maßgebenden Gebührenordnungen oder Sätzen entsprechen.

3.3
Stellt die EB jedoch bei Durchsicht des Kostennachweises oder der Unterlagen fest, daß der Krankenkasse ein offensichtlicher Fehler unterlaufen ist (z.B. Zahlung von Krankengeld oder Gewährung von Zahnersatz - vgl. VV Nr. 3 zu § 141c), so sind derartige eindeutig zu Unrecht gezahlte Beträge nach Nr. 11 der VV zu § 227b BEG zu behandeln.

3.4
Im übrigen sind die Abrechnungen nur daraufhin zu prüfen, ob die zum Nachweis der zu erstattenden Aufwendungen erforderlichen Unterlagen vollständig sind, ob die durch die Unterlagen nachgewiesenen Beträge mit der Kostenaufstellung übereinstimmen und ob diese rechnerisch richtig ist.

3.5
Ergeben sich aus der Abrechnung Streitigkeiten zwischen der Krankenkasse und der EB über die Höhe der der Kasse zu ersetzenden Aufwendungen und Verwaltungskosten, so ist hierfür der Sozialrechtsweg gegeben (§ 227a Abs. 2 BEG).

3.6
Dem Antrag der Krankenkasse, ihr nach Nr. 12 der VV zu § 227b einen Abschlag zu zahlen, ist zu entsprechen, wenn sich aus den Angaben der Krankenkasse ergibt, daß ihr im Hinblick auf die Höhe ihre Aufwendungen für die Krankenversorgung und der Umfang ihrer sonstigen Verpflichtungen billigerweise nicht zugemutet werden kann, die Kosten der Krankenversorgung für längere Zeit zu verauslagen. Diese Voraussetzung kann als gegeben unterstellt werden wenn von der betreffenden Krankenkasse mindestens 50 Berechtigte betreut werden, für die die EB zuständig ist, bei der die Abschlagszahlung beantrag worden ist.

3.7
Die Buchung der an die Krankenkasse zu leistenden Erstattungsbeträge richtet sich nach meinen RdErl. vom 20.9.1965 - 1/8 - 3820 - GültL 136/14. Der an die Krankenkasse zu zahlende Verwaltungskostenanteil von 8 v.H. der Aufwendungen (§ 227 Abs. 1 BEG) ist kein Entschädigungsaufwand, sondern fällt unter die Verfahrenskosten. Er ist deshalb nicht bei Kap. 03 02 Tit. 330a, sondern bei Kap. 03 05 Tit. 305 zu verbuchen.

Eine statistische Erfassung der geltend gemachten und anerkannten Ansprüche auf Krankenversorgung erfolgt nicht. Auf meinen RdErl. vom 27.7.1966 - 1/8 - 3851 - 00 (GültL 137/11) wird verwiesen.