Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urt. v. 07.10.2010, Az.: L 15 P 55/09
Bibliographie
- Gericht
- LSG Niedersachsen-Bremen
- Datum
- 07.10.2010
- Aktenzeichen
- L 15 P 55/09
- Entscheidungsform
- Urteil
- Referenz
- WKRS 2010, 34133
- Entscheidungsname
- [keine Angabe]
- ECLI
- ECLI:DE:LSGNIHB:2010:1007.L15P55.09.0A
Verfahrensgang
- nachfolgend
- BSG - 15.03.2012 - AZ: B 3 P 1/11 R
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hildesheim vom 16. Juli 2009 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger Leistungen entsprechend der Pflegestufe II für die Zeit vom 01. Oktober 2003 bis 30. Juni 2004 zustehen.
Der am 16.07.2002 geborene Kläger leidet unter einer schweren geistigen und körperlichen Behinderung (bei Zustand nach Frühgeburt in der 31. Schwangerschaftswoche und postnataler Hirnblutung mit posthämorragischem Hydrocephalus und Zustand nach Implantation einer Rickham-Kapsel) sowie einer generalisierten Epilepsie mit Grand Mal-Anfällen und epileptischem Syndrom in Form von Abscencen. Er beantragte am 31. Oktober 2003 Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Auf Veranlassung der Beklagten erstattete der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch die Pflegefachkraft L. am 04. März 2004 ein Gutachten über den Kläger. Darin wurde der Hilfebedarf für die Verrichtungen der Grundpflege auf 309 Minuten täglich eingeschätzt. Für den altersgerechten Hilfebedarf gesunder Kinder wurden 240 Minuten abgezogen, so dass 69 Minuten verblieben. Mit Bescheid vom 11. März 2004 bewilligte daraufhin die Beklagte dem Kläger Leistungen entsprechend der Pflegestufe I ab 01. Oktober 2003. Er erhob am 24. März 2004 dagegen Widerspruch, den er mit einem Pflegetagebuch sowie ausführlichen Erläuterungen zu dem aus Sicht der Klägerseite erforderlichen Hilfebedarf begründete. Am 04. November 2004 erstattete der MDK (Pflegefachkraft M.) ein weiteres Gutachten über den Kläger. Darin wurde der Hilfebedarf für die täglichen Verrichtungen der Grundpflege auf 333 Minuten eingeschätzt, wovon 165 Minuten für den altersgerechten Hilfebedarf gesunder Kinder abzuziehen waren. Es verblieben 168 Minuten. Mit Bescheid vom 23. November 2004 bewilligte daraufhin die Beklagte dem Kläger Leistungen entsprechend der Pflegestufe II ab 01.07.2004. Am 25. April 2005 begehrte er die Bewilligung höherer Leistungen. Der Kläger war nur bis zum 15. Juli 2005 Mitglied der Beklagten, anschließend wurde eine Mitgliedschaft bei der Pflegekasse der Betriebskrankenkasse N. begründet.
Am 07. November 2006 beantragte der Kläger die Überprüfung der bislang ergangenen Bescheide wegen der am 01. September 2006 in Kraft getretenen neuen Begutachtungsrichtlinie. Nach dieser Richtlinie seien die Zeiten, welche bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Kindern im Vergleich zu gesunden Kindern abgezogen würden, herabgesetzt worden. Mit Bescheid vom 04. Januar 2007 lehnte die Beklagte die nachträgliche Aufhebung der ergangenen Bescheide mit folgender Begründung ab: Die Begutachtungsrichtlinie in der Fassung vom 11. Mai 2006 finde erst ab 01. September 2006 Anwendung und könne daher nicht auf die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit für Zeiträume angewandt werden, die vor diesem Zeitpunkt lägen. In seinem Widerspruch vom 05. Februar 2007 vertrat er die Auffassung, es handele sich bei der Richtlinie um ein antizipiertes Sachverständigengutachten.
In einem weiteren Gutachten vom 26. Juni 2006 schätzte der MDK (Pflegefachkraft O.) den auf den Tag entfallenden Hilfebedarf für die Verrichtungen der Grundpflege auf 379 Minuten ein, wovon 135 Minuten für den altersgerechten Hilfebedarf von gesunden Kindern abzuziehen seien. Danach verblieben 244 Minuten. Die Pflegekasse der BKK N. bewilligte daraufhin mit Bescheid vom 17. Januar 2007 dem Kläger Leistungen entsprechend der Pflegestufe III vom 16. Juli 2005 (Beginn der Mitgliedschaft) bis 31. Mai 2006 und fortlaufend mit (Widerspruchs-) Bescheid vom 09. März 2006 ab 01.06.2006. Am 17. November 2007 erstattete der MDK (Pflegefachkraft P.) für die Pflegekasse der BKK N. ein weiteres Pflegegutachten über den Kläger. Als zusätzliche Erkrankung wurde dort eine Harn- und Stuhlinkontinenz aufgeführt. Der tägliche Hilfebedarf für die Verrichtungen der Grundpflege wurde auf 318 Minuten eingeschätzt, wovon 150 Minuten für den altergerechten Hilfebedarf gesunder Kinder abgezogen wurde, sodass 168 Minuten verblieben.
Im Juni 2007 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen ihren Bescheid vom 04. Januar 2007 unter Hinweis auf die Gültigkeit der Richtlinie vom 01. September 2006 zurück. Mit weiterem Bescheid vom 25. Mai 2007 bewilligte sie dem Kläger auch für die Zeit vom 25. April bis 15. Juli 2005 (Ende der Mitgliedschaft) Leistungen entsprechend der Pflegestufe III.
Mit seiner Klage vom 06. Juli 2007 hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Er hat die Auffassung vertreten, dass die neue Richtlinie nicht nur Gültigkeit ab 01. September 2006 entfalte, sondern auch für davor liegende Zeiträume anzuwenden sei. Bei der zuvor angewandten Richtlinie handele es sich um eine für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit von Kindern unzureichende, dh. falsche Tatsachengrundlage. Die ab 01. September 2006 geltende Richtlinie stelle demgegenüber eine sachgerechte Beurteilung des Hilfebedarfs gesunder Kinder dar. Eine realistische Betrachtungsweise führe zu der Erkenntnis, dass sich der Pflegebedarf gesunder Kinder selbstverständlich nicht erst seit 01. September 2006 verringert habe, sondern auch zuvor schon tatsächlich geringer anzusetzen gewesen sei.
Der Kläger hat beantragt, ihm rückwirkend ab 01. Oktober 2003 Leistungen entsprechend der Pflegestufe II zu gewähren. In dem MDK-Gutachten vom 04. März 2004 sei ein Hilfebedarf von 309 Minuten festgestellt worden, ziehe man den für gesunde Kinder des entsprechenden Alters in der Richtlinie vom 01. September 2006 vorgesehenen Hilfebedarf davon ab, ergebe sich ein Hilfebedarf von mehr als 120 Minuten täglich für die Verrichtungen der Grundpflege.
Das Sozialgericht Hildesheim hat mit Gerichtsbescheid vom 16. Juli 2009 die Klage abgewiesen. Es hat die Auffassung vertreten, dass die vor dem 01. September 2006 anzuwendende Richtlinie nicht rechtswidrig gewesen sei. Es sei nicht ersichtlich, dass sie nicht mit dem Gesetz vereinbar gewesen sei. Darüber hinaus habe der Kläger ab 01. Oktober 2003 ohnehin keinen Anspruch auf Gewährung von Leistungen entsprechend der Pflegestufe II, weil er zum Zeitpunkt der Untersuchung durch den MDK am 27. Januar 2004 erst 1 1/2 Jahre alt gewesen sei. Damit wären bei dem Kläger auch nach der neuen, ab 01. September 2006 gültigen Richtlinie ca. 208 Minuten abzuziehen gewesen. Die Voraussetzungen für die Gewährung der Pflegestufe II hätten deshalb nicht vorgelegen.
Gegen den ihm 27. Juli 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 27. August 2009 Berufung eingelegt. Er vertritt die Auffassung, dass - entgegen den Ausführungen des SG - im Oktober 2003 lediglich 169 Minuten für den altersgerechten Hilfebedarf gesunder Kinder abzuziehen seien. Aus dem Gutachten vom 03. November 2004 folge, dass der Hilfebedarf tatsächlich 333 Minuten - statt 309 Minuten - betragen habe.
Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung die "alte" Begutachtungsrichtlinie im Hinblick auf die Werte für die Kinder in vielfältiger Hinsicht kritisiert habe und die Werte für völlig überholt und unrealistisch gehalten habe.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hildesheim vom 16. Juli 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 04. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger ab 01. Oktober 2003 Leistungen entsprechend der Pflegestufe II zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie vertritt die Auffassung, dass die die Begutachtungsrichtlinie erstellenden Verbände einen Beurteilungsspielraum hätten, der sich auch auf den Geltungszeitpunkt erstrecke. Schließlich sei auch zu beachten, dass aus Gründen der Rechtssicherheit die ergangenen Bescheide für die Vergangenheit nicht zurückzunehmen seien.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes sowie der von den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zwar zulässig, aber unbegründet.
Zu Recht hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 16. Juli 2009 abgewiesen. Auf die Darstellung der zutreffenden Rechtsgrundlagen wird gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verwiesen. Im Ergebnis ist dem SG auch insoweit zu folgen, als hier die Frage, ob die in der Richtlinie ab 01. September 2006 enthaltenen Werte für den Hilfebedarf gesunder Kinder bereits auf einen davor liegenden Zeitraum anzuwenden sind, nicht entscheidungsrelevant ist. Dies ergibt sich aus Folgendem: Streitig ist die Frage, ob der Kläger in dem Zeitraum vom 01. Oktober 2003 bis 30. Juni 2004 Anspruch auf Leistungen entsprechend der Pflegestufe II - anstelle der Pflegestufe I - hat. Die maßgebliche Beurteilung des Pflegebedarfs in diesem Zeitraum ist dem MDK-Gutachten vom 04. März 2004 zu entnehmen, entgegen der Auffassung des Klägers nicht aber dem Gutachten vom 04. November 2004. Denn das letztgenannte Gutachten ist 4 Monate nach dem hier streitigen Zeitraum eingeholt worden. Aus dem Krankheitsbild und dem Verlauf des Hilfebedarfs wird im vorliegenden Fall deutlich, dass letztgenannter sich stetig erhöhte, so dass das Gutachten vom November 2004 keine zuverlässige Aussage über den Hilfebedarf bis einschließlich Ende Juni 2004 trifft.
In dem Gutachten des MDK vom 04. März 2004 wird der Hilfebedarf für den Kläger auf 309 Minuten eingeschätzt. Im Zeitpunkt dieser Begutachtung war der Kläger 1 Jahr und 7 1/2 Monate alt. Die Begutachtungsrichtlinie in der Fassung vom 01. September 2006 sieht für gesunde Kinder zwischen dem Alter von 1 1/2 und 2 Jahren bei relevantem Hilfebedarf zum Treppensteigen - der hier ebenfalls berücksichtigt wurde - einen Hilfebedarf von 175 bis 216 Minuten täglich vor. Da der ermittelte Hilfebedarf gesunder Kinder hier einen erheblichen Spielraum umfasst, nämlich 93 bis 134 Minuten, und 93 Minuten für die Pflegestufe II ausreichen, im Unterschied zu 134 Minuten, die jedoch nicht ausreichen, ist der verbleibende Hilfebedarf des Klägers genauer zu ermitteln.
Unter Geltung der Begutachtungsrichtlinien vor dem 01. September 2006 hatte der damals mit diesen Verfahren betraute Senat entschieden, dass entsprechend dem genauen Alter des Kindes Zwischenwerte zwischen dem Minimal- und dem Maximalwert des Zeitkorridors gebildet werden (Urteil vom 20. November 2002, Az. L 16 P 2/01, bestätigt vom BSG, Urteil vom 13. Mai 2004, B 3 P 7/03 R). Dabei wurde nicht übersehen, dass die Entwicklung von Kindern nicht immer gleichmäßig verläuft, sondern sich Zeiten schnelleren und größeren Fortschritts mit solchen einer langsameren Entwicklung abwechseln. Zwar umfassten die Zeitkorridore der alten Richtlinie einen Zeitraum von 3 bis 6 Jahren, mithin also einen größeren Zeitraum als im vorliegenden Fall, wo es sich nur um 6 Monate handelt, jedoch geht es darum, in beiden Fällen zwischen zwei erheblich voneinander abweichenden Werten, nämlich dem Minimal- und dem Maximalwert, einen konkreten Wert zu ermitteln. Deshalb erscheint es sachgerecht, die im genannten Urteil vorgenommene präzise Bildung eines Zwischenwertes ("interpolieren") auch auf den vorliegenden Fall zu übertragen. Dafür spricht insbesondere die Tatsache, dass die angegebene Zeitspanne für den Hilfebedarf offenbar nicht nur für die jeweilige Altersstufe gilt, sondern sich nahtlos an die Zeitspannen der geringeren bzw. höheren Altersstufe anschließt. Beträgt also im vorliegenden Fall der altersgerechte Hilfebedarf für Kinder zwischen 1 1/2 und 2 Jahren 216 bis 175 Minuten, so entsprechen 216 Minuten dem Maximalwert des Hilfebedarfs 1 - 1 1/2 jähriger Kinder und 175 Minuten dem Minimalwert bei 2- bis 3-jährigen Kindern. Danach ergäbe sich ein Wert von 103 bis 104 Minuten an konkretem Hilfebedarf im Zeitpunkt der Begutachtung am 04. März 2004. Demnach würde auch bei Zugrundelegung der Werte für den Abzug gesunder Kinder lt. Richtlinie vom 01. September 2006 die Pflegestufe II in dem hier streitigen Zeitraum nicht erreicht werden. Es kommt daher für den vorliegenden Fall nicht entscheidend darauf an, ob diese Werte auch vor dem 01. September 2006 anzuwenden gewesen wären.
Der Senat stimmt jedoch der Auffassung des Klägers zu, dass die Angaben über den Hilfebedarf gesunder Kinder laut der BegRL vom 11. Mai 2006 nicht erst ab 01. September 2006 für die Beurteilung des Pflegebedarfs heranzuziehen sind, sondern schon vor diesem Zeitpunkt. Der BegRL kommt die Funktion zu, als Anhaltspunkte bei der Auslegung der in §§ 14, 15 SGB XI enthaltenen Voraussetzungen für die Annahme von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen herangezogen zu werden (Udsching: SGB XI, 3. Auflage 2010 § 17 Rn. 4).
Sie besitzen eine Doppelnatur: Intern, d. h. bei der täglichen Arbeit der Pflegekassen und des die Begutachtung durchführende Gutachters des MDK wirkt sie wie eine dienstliche Weisung ("Verwaltungsbinnenrecht": Udsching aaO.), worauf die Beklagte zutreffend hingewiesen hat. Im Rechtsverkehr mit den Pflegebedürftigen und den Gerichten - also: Nach außen - entfaltet die BegRL jedoch keine normative Wirkung wie etwa eine Verordnung (BSGE 73, 146, 149), dies bedeutet insbesondere, dass die Gerichte nicht an den Inhalt der BegRL gebunden sind. Der Grund dafür ist insbesondere darin zu sehen, dass die Richtlinie nicht aufgrund eines rechtsstaatlichen Verfahrens, d. h. durch demokratisch legitimierte Organe entstanden ist, sondern im Zusammenwirken des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des GKV - Spitzenverbandes.
Die in tabellarischer Form zusammengefassten Angaben über den Hilfebedarf gesunder Kinder in verschiedenen Altersstufen entsprechen dem Stand empirischer Erhebungen. Erst die BegRL vom 11. Mai 2006 enthält sachgerechte und nachvollziehbare Werte, die auch den persönlichen Erfahrungen mit eigenen Kindern entsprechen. Bei Inkrafttreten der ersten BegRL vom 21. März 1997 standen nur Erhebungen über den Hilfebedarf gesunder Kinder in der Landwirtschaft aus früheren Zeiten zur Verfügung, deren Repräsentativität für andere gesellschaftliche Bereiche bezweifelt werden kann. Dem Kläger ist zuzugeben, dass die Anwendung zuverlässiger Daten nicht auf den Zeitpunkt ihrer Auswertung beschränkt bleiben darf, sondern auch für Sachverhalte relevant ist, die davor bereits abgeschlossen waren.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat die Revision zum BSG gemäß § 160 Abs. 1 i. V. m. Abs. 2 SGG zugelassen, weil die Frage, ob die genaue Ermittlung eines sogenannten Zwischenwertes zwischen dem Minimal- und dem Maximalwert des Hilfebedarf gesunder Kinder in einer bestimmten Altersstufe auch unter Gültigkeit der Begutachtungsrichtlinie am 11. Mai 2006 (gültig ab 01. September 2006) anzuwenden ist, bislang - soweit ersichtlich - nicht höchstrichterlich entschieden worden ist.