geboren am .................... in ..................., beschäftigt bei .........................

hat heute in ......................... vor dem Prüfungsausschuss, bestehend aus

1. 1.

   ...................... als vorsitzendes Mitglied,

2. 2.

   ........................ als Mitglied,

3. 3.

   ........................ als Mitglied,

die verwaltungseigene Prüfung der Messgehilfen nach Anlage A zum TV-L (Entgeltordnung zum TV-L) vom 12.10.2006, zuletzt geändert durch Änderungstarifvertrag vom 9.3.2013, - Vorbemerkung Nr. 7 zu Teil III, Anhang zu Teil III Abschn. III -

[_] abgelegt [_] wiederholt.

Die Prüfung hat aus einem praktischen und einem mündlichen Teil bestanden und ist in der Zeit

von ................. bis ................. Uhr und

von ................. bis ................. Uhr abgenommen worden.

1. A.

   Praktischer Teil:

   .................................................

   (Darstellung des Prüfungsstoffes)

   Ergebnis: [_] bestanden [_] nicht bestanden

2. B.

   Mündlicher Teil:

   .................................................

   (Darstellung des Prüfungsstoffes)

   Ergebnis: [_] bestanden [_] nicht bestanden

Aufgrund der in beiden Prüfungsteilen gezeigten Leistungen ist die Prüfung im Gesamtergebnis

[_] bestanden [_] nicht bestanden.

Das vorsitzende Mitglied des Prüfungsausschusses hat dem Prüfling das Ergebnis nach Abschluss der Prüfung mündlich mitgeteilt.

Beim Nichtbestehen der Prüfung:

Dem Prüfling ist eröffnet worden,

[_] dass sie oder er die Prüfung frühestens nach ...... Monaten einmal wiederholen kann. Sie oder er wurde außerdem darauf hingewiesen, dass folgende Leistungen den Anforderungen nicht genügt haben:

1. 1.

   ........................,

2. 2.

   .........................

[_] dass die verwaltungseigene Prüfung der Messgehilfen endgültig nicht bestanden ist.