Entscheidungsgründe

Die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts Oldenburg folgt aus § 52 Nr. 1 VwGO. Nach dieser Bestimmung ist in Streitigkeiten, die sich auf unbewegliches Vermögen oder ein ortsgebundenes Recht oder Rechtsverhältnis beziehen, nur das Verwaltungsgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk das Vermögen oder der Ort liegt. Eine derartige Ortsgebundenheit besteht nach Sinn und Zweck dieses Gerichtsstandes auch dann, wenn das Recht oder Rechtsverhältnis so eng an die belegene Sache oder das mit dieser verbundene Betriebsgebäude gebunden ist, dass es ohne dieses nicht denkbar ist. Geht es um an ein Krankenhaus zu erbringende Leistungen von Sozialleistungsträgern, die von den örtlichen Verhältnissen des Krankenhauses abhängen, ist eine derartige Gebundenheit gegeben (vgl. zu einer Klage gegen eine Schiedsstellenfestsetzung gem. § 14 KHEntG: Hessischer VGH, Beschluss v. 12. März 2013 – 5 F 625/13 –, juris Rn. 4 m.w.N.).

Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet.

Der Zulässigkeit der Klage steht zunächst nicht die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zum Nichtvorliegen der Klagebefugnis eines Krankenkassen-Landesverbandes gegen den Bescheid über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes gem. § 8 Abs. 1 S. 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes – KHG – (vgl. dazu BVerwG, Urteil v. 16. Juni 1994 – 3 C 12.93 –, juris Rn. 21 ff.) entgegen. Die Klägerin ist als Allgemeine Ortskrankenkasse für das Land Niedersachsen und Landesverband i.S.d. § 207 Abs. 1 SGB V und als Vertragspartei und Sozialleistungsträgerin i.S.d. §§ 5 Abs. 2 S. 1, 11 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – i.V.m. § 18 Abs. 2 Nr. 1 KHG bei der Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags beteiligt. Entsprechend ist sie auch in der am 30. November 2017 geschlossenen Entgeltvereinbarung gem. § 11 Abs. 1 KHEntG für das Jahr 2017 als Vertragspartei aufgeführt. Als Kostenträgerin des Sicherstellungszuschlags ist sie in ihren wirtschaftlichen und rechtlichen Interessen unmittelbar berührt und daher klagebefugt i.S.d. § 42 Abs. 2 VwGO (vgl. VG Schleswig-Holstein, Beschluss v. 22. Juni 2012 – 1 B 10/12 –, juris Rn. 37). Die Klagebefugnis folgt bereits daraus, dass der angefochtene Feststellungsbescheid an die Klägerin adressiert ist und für sie unmittelbar die rechtliche Verpflichtung begründet, einen Sicherstellungszuschlag gem. § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntG zu vereinbaren, vgl. § 5 Abs. 2 S. 5 KHEntG. Für den Adressaten eines belastenden Verwaltungsaktes besteht stets die Möglichkeit, in eigenen Rechten verletzt zu sein. Die vorliegende Konstellation ist daher in Bezug auf die rechtliche Betroffenheit mit der Klage gegen einen allein an den Krankenhausträger gerichteten Planaufnahmebescheid nicht vergleichbar. Auch nach der gesetzlichen Ausgestaltung des KHEntgG nehmen die Krankenkassen im Verfahren über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags eine andere Stellung ein, als im Fall der Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan. So sieht § 5 Abs. 2 S. 2 KHEntG für die Krankenkassen beispielsweise ein eigenes Antragsrecht bezüglich der Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags vor.

Die Klägerin konnte auch allein Klage erheben. Dem stand nicht entgegen, dass der neben der Klägerin an der Vereinbarung über den Sicherstellungszuschlag ebenfalls beteiligte weitere Krankenkassenverband – der vdek –, der der Beigeladenen als weitere Vertragspartei gegenübersteht, nicht Klage erhoben hat. Es liegt kein Fall notwendiger Streitgenossenschaft dergestalt vor, dass die Klägerin nur gemeinsam mit dem vdek hätte Klage erheben können. Denn eine gemeinsame Klageerhebung ist nur im Fall materiellrechtlich notwendiger Streitgenossenschaft (Fall des § 64 VwGO i.V.m. § 62 Abs. 1 Alt. 2 ZPO) zwingend notwendig, d.h. wenn das materielle Recht vorsieht, dass ein Recht nur gemeinsam geltend gemacht werden kann bzw. wenn aus dem materiellen Recht folgt, dass nur gemeinsam geklagt werden kann (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 23. Auflage, § 64 Rn. 6 und 7; vgl. auch Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 73. Aufl., § 59 Rn. 6 und § 62 Rn. 2). Um einen solchen Fall handelt es sich hier allerdings nicht, da die Klägerin und der vdek rechtlich unabhängig voneinander sind.

Hätten die Krankenkassen gemeinsam Klage erhoben, wären sie allenfalls „uneigentliche“, d.h. prozessrechtlich notwendige Streitgenossenschaften gewesen. Zwar kann in dem Fall der gemeinsamen Klageerhebung eine Entscheidung dann nur einheitlich gegenüber den Klägern ergehen (vgl. zu den Parteien einer Pflegesatzvereinbarung gem. § 18 Abs. 1 S. 1 Abs. 2 KHG: BVerwG, Urteil v. 26. Februar 2009 – 3 C 7/08 –, juris Rn. 13), eine gemeinsame Klageerhebung ist jedoch rechtlich nicht zwingend. Darauf, dass eine Streitgenossenschaft erst durch gemeinsame Klageerhebung entsteht und eine gegenseitige Vertretung daher erst ab diesem Zeitpunkt, und nicht bei der Wahrung der Klagefrist möglich ist (BVerwG, Urteil v. 27. Juni 1969 – VII C 86.67 –, juris Rn. 14) und der vdek als weitere Vertragspartei der Vereinbarung über den Sicherstellungszuschlag nicht innerhalb der Klagefrist des § 74 VwGO Klage erhoben hat, kommt es daher nicht an.

Die Klägerin hat entgegen der Auffassung der Beigeladenen das erforderliche Rechtsschutzinteresse und auch Treu und Glauben stehen der vorliegenden Klage nicht entgegen. Das Rechtsschutzinteresse ist nicht dadurch entfallen, dass am 30. November 2017 eine Entgeltvereinbarung für das Inselkrankenhaus B. geschlossen wurde, in der sich die Klägerin und der vdek mit der Beigeladenen auf einen Sicherstellungszuschlag i.H.v. 500.000,00 € geeinigt haben. Dafür spricht schon, dass in § 8 Abs. 7 der Entgeltvereinbarung ein Rückzahlungsvorbehalt für den Fall aufgenommen wurde, dass die Klägerin mit der vorliegenden Anfechtungsklage obsiegt. Die Klägerin hat ein legitimes Interesse daran, spätere Nachzahlungen und die Erforderlichkeit von Rückstellungen zu vermeiden, indem sie einer Vereinbarung zustimmt, ohne dass sie sich des Rechtes entledigt, den vorliegenden Rechtsstreit (weiter) zu führen. Für ein gegenteiliges Vertrauen auf Seiten des Beklagten oder der Beigeladenen bestand kein Anlass. Zudem bestand wegen der fehlenden aufschiebenden Wirkung der vorliegenden Anfechtungsklage (§ 5 Abs. 2 Satz 7 KHEntGg) die rechtliche Verpflichtung, einen Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren.

Die Klage ist jedoch unbegründet.

Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid vom 4. Oktober 2017 ist § 5 Abs. 2 S. 4 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen vom 1. Januar 2003 – Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – in der seit dem 25. Juli 2017 geltenden Fassung. Danach prüft die zuständige Landesbehörde – hier der Beklagte – auf Antrag einer Vertragspartei, ob die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags i.S.d. § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG erfüllt sind und entscheidet, ob ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.

Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 5 Abs. 2 S. 2 KHEntgG liegen vor. In nicht zu beanstandender Weise hat der Beklagte auf den Antrag der Beigeladenen vom 31. März 2017 mit dem angefochtenen Bescheid vom 4. Oktober 2017 festgestellt, dass die Voraussetzungen für die Vereinbarung des Sicherstellungszuschlags für das Jahr 2017 vorliegen.

Nach § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten nicht kostendeckend finanzierbar ist, bei Erfüllung der weiteren Vorgaben des § 5 Abs. 2 S. 2, 4 und 5 KHEntgG und der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136c Abs. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches – SGB V – Sicherstellungszuschläge nach § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG. Eine ergänzende oder abweichende Rechtsverordnung i.S.d. § 5 Abs. 2 S. 2 KHEntgG hat die Landesregierung (bisher) nicht erlassen.

In § 136c Abs. 3 SGB V wird der Gemeinsame Bundesausschuss als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen zu Qualitätssicherung und Krankenhausplanung (GBA) gesetzlich ermächtigt, über bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen nach § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG i.V.m. § 5 Abs. 2 KHEntgG (vgl. zur hinreichenden Demokratischen Legitimation des GBA und zum Normcharakter seiner Beschlüsse grundlegend BSG, Urteil v. 31. Mai 2006 – B 6 KA 13/05 R –, juris Rn. 57 f.). Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den GBA soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (vgl. die Gesetzesbegründung zum Krankenhausstrukturgesetz bzw. zu § 136c SGB V, BT-Drucks. 18/5372, S. 63). Nach § 136c Abs. 3 S. 2 Nr. 1-3 SGB V hat der GBA u.a. dazu Vorgaben zu beschließen, wann eine Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus ohne Zuschlag erbracht werden kann (Nr. 1), wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht (Nr. 2) und für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist (Nr. 3). Diese Regelung gibt dem GBA in einer nicht abgeschlossenen Aufzählung vor, zu welchen Aspekten er Vorgaben zu beschließen hat (BT-Drucks. 18/5372, S. 90). Der GBA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 SGB V vom 24. November 2016 (BAnz AT 21.12.2016 B 3; im Folgenden: GBA-Beschluss) hieran orientiert zahlreiche Konkretisierungen der in § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG enthaltenen unbestimmten Rechtsbegriffe vorgenommen (vgl. zum Ganzen auch OVG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 25. April 2017 – 7 A 10602/16 –, juris Rn. 46 ff.). Die Aufnahme in einen Krankenhausplan ist lediglich eine Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, vgl. § 3 S. 1 GBA-Beschluss.

Die Voraussetzungen des GBA-Beschlusses für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags in der hier anwendbaren Fassung vom 24. November 2016 liegen sämtlich vor.

Gem. § 1 GBA-Beschluss in der hier anwendbaren Fassung vom 24. November 2016 ist es Zweck seiner Regelungen, Voraussetzungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen für basisversorgungsrelevante und im Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgenommene Krankenhäuser festzulegen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs die Vorhaltung von basisversorgungsrelevanten Leistungen nicht aus den Mitteln des Entgeltsystems für Krankenhäuser kostendeckend finanzieren können.

Das Inselkrankenhaus B. erfüllt die Voraussetzungen des § 3 GBA-Beschluss. Das Krankenhaus B. ist basisversorgungsrelevant i.S.d. § 1 GBA-Beschluss, weil es für die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung unverzichtbar i.S.d. § 3 GBA-Beschluss und in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist. Eine flächendeckende Erreichbarkeit anderer geeigneter Krankenhäuser wäre ohne das Inselkrankenhaus nicht gewährleistet. Aufgrund der besonderen Insellage müssten, wie die nur unsubstantiiert bestrittenen Darlegungen der Beigeladenen (vgl. Bl. 13 BA 002) und auch die Prüfung durch den Beklagten (vgl. S. 2 des Feststellungsbescheides, Bl. 74 BA 002) erkennen lassen, über 5000 Einwohner – insbesondere aufgrund der Fährzeiten – PKW-Fahrzeiten von mehr als 30 Minuten aufwenden („Betroffenheitsmaß“, vgl. § 3 S. 2 und § 6 S. 6 des GBA-Beschlusses).

Auch die weiteren Voraussetzungen des § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. dem GBA-Beschluss sind erfüllt. Insbesondere ist es ausreichend, dass im Inselkrankenhaus B. lediglich die Fachabteilung Innere Medizin vorgehalten wird (dazu I.). Die Abteilung ist auch hinreichend leistungsfähig (dazu II.) und die Abteilung kann aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanziert werden (dazu III.).

I.

Entgegen der Auffassung der Klägerin steht der Pflicht zur Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlages nicht entgegen, dass die Beigeladene im Inselkrankenhaus B. lediglich eine Abteilung für Innere Medizin und nicht auch zusätzlich eine Abteilung für Chirurgie vorhält. Sowohl die Abteilung Innere Medizin, als auch die Abteilung für Chirurgie sind basisversorgungsrelevante Leistungen, deren Vorhaltung jeweils für sich genommen durch einen Sicherstellungszuschlag finanziert werden kann.

Nach § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntG kann grundsätzlich für „notwendige Vorhaltungen“ ein Sicherstellungszuschlag nach Maßgabe der weiteren Voraussetzungen vereinbart werden. In § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss wird dahingehend eine Konkretisierung vorgenommen, dass notwendige Vorhaltungen die Fachabteilung Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung sind, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind. Gem. § 5 Abs. 1 S. 4 GBA-Beschluss können Vorhaltungen, die nicht die Voraussetzungen der Vorschrift erfüllen, bei der Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht berücksichtigt werden.

Für eine Auslegung, nach der ein Krankenhaus nicht zwingend beide Fachabteilungen nebeneinander vorhalten muss, um sich für einen Sicherstellungszuschlag zu „qualifizieren“, sprechen vor allem Sinn und Zweck sowie die Gesetzesbegründung der einschlägigen Vorschriften. Der Wortlaut des § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss ist nicht eindeutig und daher auslegungsfähig.

Nach Auffassung des Gerichts wird mit § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss grundsätzlich (lediglich) definiert, welche Fachabteilungen als notwendig und förderungsfähig erachtet werden und deshalb für einen Sicherstellungszuschlag in Betracht kommen. Der Wortlaut des § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss lässt nicht ohne weiteres erkennen, ob die beiden dort genannten Vorhaltungen kumulativ vorgehalten werden müssen. Auch die Formulierung in § 2 S. 2 GBA-Beschluss, wonach basisversorgungsrelevante Leistungen die in § 5 bestimmten notwendig vorzuhaltenden Leistungen sind, hilft nicht weiter. Daraus könnte sowohl abgeleitet werden, dass beide Abteilungen kumulativ vorzuhalten sind, als auch, dass die Abteilungen für sich genommen auch ohne die Existenz der jeweils anderen über Sicherstellungszuschläge finanziert werden können.

Allerdings spricht bereits der Wortlaut des § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss in gewisser Weise für eine bloße Aufzählung sicherstellungsfähiger Vorhaltungen, soweit es dort heißt „Notwendige Vorhaltungen sind…“, zumal eine eindeutige Formulierung, welche die Notwendigkeit eines kumulativen Vorhaltens beider Abteilungen ausdrücken würde, ohne weiteres möglich gewesen wäre. Jedenfalls der Wortlaut der gesetzlichen Ermächtigung in § 136c Abs. 3 S. 2 Nr. 3 SGB V, wonach der GBA Vorgaben darüber beschließt, „für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist“, spricht – insbesondere bei Berücksichtigung des gesetzgeberischen Interesses an einer flächendeckenden Versorgung – dafür, dass der GBA die Ermächtigung erhalten sollte, sicherstellungsfähige Vorhaltungen zu benennen und demnach „wenigstens“ bzw. jedenfalls die im GBA-Beschluss genannten Vorhaltungen sicherstellungsfähig sind.

In der Gesetzesbegründung zu dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser – Fallpauschalengesetz – FPG – wird zu der in Art. 5 des Gesetzes vorgesehenen Einführung des KHEntgG Stellung genommen. Dort heißt es zu § 5 Abs. 2 KHEntgG, dass sich zwar bestimmte Leistungsangebote für einzelne Krankenhäuser nicht mehr lohnen würden, jedoch sei am Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festzuhalten. Damit wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28; so auch OVG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 25. April 2017 – 7 A 10602/16 –, juris Rn. 47). Zwar hat der GBA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Bevölkerung sicherzustellen ist, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Dieser „enge Maßstab“ ist nach Auffassung der Kammer (jedoch) in erster Linie so zu verstehen, dass zwar nur wenige Leistungen „sichergestellt“ werden sollen, diese aber jedenfalls für eine Mindestversorgung als notwendig erachtet werden und darüber hinaus nur unter besonderen Voraussetzungen ergänzend Leistungen mit einbezogen werden können. Zu der Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, heißt es, dass Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer bürgernah vorgehalten werden müssten (BT-Drs. 14/6893, S. 43, zu § 5 Abs. 2 KHEntgG; Hervorhebung nicht im Original). Bei weniger häufigen, aufwendigen oder komplikationsanfälligen Leistungen solle – auch aus Gründen der Qualitätssicherung – geprüft werden, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden können. Dafür, dass die Leistungen der Abteilung Innere Medizin oder der Abteilung für Chirurgie nur sicherzustellen sind, wenn beide Abteilungen vorhanden sind, gibt die Gesetzesbegründung nichts her.

Werden demnach Leistungen der Inneren Medizin als wünschenswert und notwendig angesehen, stünde es dem Interesse an einer flächendeckenden Versorgung entgegen, wenn man derartige Leistungen nur dann für förderungsfähig hielte, wenn daneben noch andere, ebenfalls wünschenswerte Leistungen (der Chirurgie) vorliegen. Eine andere Auslegung widerspräche dem Willen des Gesetzgebers, die häufigsten Leistungen der Inneren Medizin oder Chirurgie – soweit wie möglich – flächendeckend sicherzustellen.

Eine Fachabteilung für Innere Medizin kann auch für sich genommen ohne weitere chirurgische Fachabteilung geeignet sein, die Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung zu gewährleisten, wie auch der vorliegende Fall verdeutlicht (vgl. dazu noch unter II. und III.). Im Übrigen kann es vorkommen, dass sich in den Fällen, in denen ein Krankenhaus beide Vorhaltungen bereithält, lediglich eine Fachabteilung unabhängig von der anderen die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag erfüllt.

Auch die Regelungssystematik der Sätze 1-3 des § 5 Abs. 1 GBA-Beschluss und die Berücksichtigung der tragenden Gründe zu § 5 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss stützen die gefundene Auslegung (vgl. die Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA vom 24. November 2016, abrufbar unter www.g-ba.de).

Nach § 5 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss beschließt der GBA über erforderliche Ergänzungen der notwendigen Vorhaltungen (i.S.d. Satz 1) um Vorgaben zu der untersten Stufe des Notfallstufensystems.

Nach Einschätzung des GBA ist es erforderlich, die unterste Stufe des Notfallstufensystems (über das er gem. § 136c Abs. 4 SGB V zu beschließen hat) „als notwendige Vorhaltung zugrunde zu legen“, wobei die unterste Stufe des Notfallstufensystems die Anforderungen an die Basisstufe enthält und die Basisstufe nach dem Wortlaut der tragenden Gründe grundsätzlich (in der Tat) die Vorhaltung der Fachabteilung Innere Medizin und einer chirurgischen Fachabteilung voraussetzt (vgl. die tragenden Gründe zum GBA-Beschluss vom 24. November 2016, S. 3). Erst mit Beschluss vom 19. April 2018 hat der GBA ein solches gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern beschlossen, das am 19. Mai 2018 in Kraft getreten ist (BAnz AT 22.05.2018 B1). Unabhängig davon, dass derartige Vorgaben zum Zeitpunkt des angefochtenen Feststellungsbescheides noch nicht zu berücksichtigen waren, gelten die in § 5 Abs. 1 S. 2 KHEntG genannten „Minimalanforderungen“ an die notwendigen Vorhaltungen gem. § 5 Abs. 1 S. 3 GBA-Beschluss ausdrücklich nicht für bestehende Krankenhäuser in Insellagen. Da die „Minimalanforderungen“ an die Basisstufe – wie dargelegt – auch die Voraussetzung umfassen, eine Abteilung für Innere Medizin und Chirurgie vorzuhalten, ist davon auszugehen, dass Inselkrankenhäuser durch § 5 Abs. 1 S. 3 GBA-Beschluss bereits vor dem Beschluss vom 19. April 2018 auch von den diesbezüglichen Anforderungen ausgenommen sein sollen. Im Sinne eines Erhaltungsinteresses soll mit dieser Ausnahmeregelung vermieden werden, dass Anforderungen an die medizinisch-technische Ausstattung zu einem Ausschluss der Inselkrankenhäuser vom Sicherstellungszuschlag führen (vgl. die tragenden Gründe zum GBA-Beschluss vom 24. November 2016, S. 4).

Nur ergänzend wird darauf hingewiesen, dass die der hier nicht anwendbaren Neufassung des GBA-Beschlusses v. 19. April 2018 zugrunde liegenden Erwägungen ebenfalls dahingehend interpretiert werden können, dass das kumulative Vorhalten beider Abteilungen nicht Voraussetzung für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags ist. Durch die Neufassung ist die Abteilung Gynäkologie in den Katalog der notwendigen Vorhaltungen in § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss aufgenommen worden. Zwar ist der Wortlaut der Neufassung wiederum nicht eindeutig, soweit es dort heißt: „Notwendige Vorhaltungen sind 1. die Fachabteilung Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung (…) und/oder 2. die Fachabteilung Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe“. Mit der Formulierung „und/oder“ könnte lediglich die Klarstellung beabsichtigt sein, dass die unter Ziff. 2 neu eingefügte Vorhaltung nicht das Vorhandensein der unter Nr. 1 genannten Vorhaltungen voraussetzt. Jedenfalls aber tragen die zu Grunde liegenden Erwägungsgründe das gefundene Auslegungsergebnis. Dort heißt es zu § 5 Abs. 1: „Für jede als relevant erkannte Leistung bzw. entsprechende Leistungsbereiche ist (…) die flächendeckende Versorgung sicherzustellen. Neben den bereits geregelten Fachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie kommt, (…) der Fachabteilung für Gynäkologie (…) eine zentrale Bedeutung für die wohnortnahe Krankenhausversorgung in Deutschland zu. Dazu gehören zwingend die Leistungen der Grund- und Notfallversorgung und Leistungen, bei denen eine unmittelbare diagnostische und therapeutische Versorgung erforderlich ist. Diese betrifft insbesondere die Leistungen der Inneren Medizin, Chirurgie und Gynäkologie (…). Die Leistungen der Inneren Medizin oder der Chirurgie oder der Gynäkologie und Geburtshilfe sind somit im Sinne dieser Regelungen basisversorgungsrelevante Leistungen.“ (Auslassungen und Hervorhebung nicht im Original). Dafür, dass sich die aufgeführten Leistungen der Inneren Medizin, der Chirurgie und der Gynäkologie nur jeweils gemeinsam für einen Sicherstellungszuschlag „qualifizieren“ können, geben diese Erwägungsgründe ebenfalls nichts her. Letztere Ausführungen stehen zwar den für Krankenhäuser auf dem Festland ab dem 19. Mai 2018 geltenden Anforderungen an die unterste Stufe des Notfallstufensystems entgegen, jedoch musste hier nicht entschieden werden, ob alle Krankenhäuser (vor und/oder nach Regelung des Notfallstufensystems) kumulativ eine Abteilung für Innere Medizin und Chirurgie vorhalten müssen, um einen Sicherstellungszuschlag vereinbaren zu können. Denn dieses Erfordernis galt und gilt jedenfalls nicht für Inselkrankenhäuser, ohne die eine flächendeckende Versorgung gefährdet wäre.

Im Sinne der vorstehenden Ausführungen konnte der GBA die Regelung treffen, dass notwendige Vorhaltungen „lediglich“ – aber jedenfalls – die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung sind, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind (§ 5 Abs. 1 S. 1 des GBA-Beschlusses). Es konnte nach alledem offen bleiben, ob eine abweichende Auslegung und eine für alle Krankenhäuser geltende Vorgabe durch den GBA, sowohl eine Abteilung für Innere Medizin als auch für Chirurgie vorzuhalten, verfassungsrechtlich bedenklich bzw. nicht mehr von der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 136c Abs. 3 SGB V gedeckt wäre.

Weitere vom Krankenhaus bzw. der in den Blick zu nehmenden Fachabteilung zu erfüllende Anforderungen werden nicht durch das Erfordernis weiterer, daneben vorzuhaltender Leistungen definiert, sondern durch die Anforderungen an die einzelne Fachabteilung in § 5 Abs. 2 GBA-Beschluss (dazu sogleich).

II.

Die von der Beigeladenen vorgehaltene Abteilung für Innere Medizin ist hinreichend leistungsfähig im Sinne der einschlägigen Vorschriften. Gem. § 5 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss ist erforderlich, dass die Fachabteilung zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet ist.

Das Vorbringen der Klägerin stellt die generelle Leistungsfähigkeit des Inselkrankenhauses nicht in Frage. Der Einwand, die Abteilung Innere Medizin sei für die Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung nicht geeignet, weil dort überwiegend „einfache“ Fälle behandelt würden und Patienten mit komplexeren Krankheitsbildern ohnehin in ein Krankenhaus auf das Festland verlegt würden, überzeugt nicht.

Für die Annahme der generellen Leistungsfähigkeit spricht zunächst die Tatsache, dass die Fachabteilung Innere Medizin mit 8 Planbetten im Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist.

Bereits durch die Aufnahme in den Krankenhausplan mit 8 Planbetten im Fachbereich Innere Medizin (INN) ist festgestellt, dass die Abteilung jedenfalls bezüglich der 8 Planbetten grundsätzlich leistungsfähig zu einer bedarfsgerechten Versorgung ist (vgl. zur Bedeutung der Planaufnahmeentscheidung auch §§ 8 Abs. 1 S. 1 KHG i.V.m. §§ 6 Abs. 1 und 1 Abs. 1 KHG). Der Status eines Plankrankenhauses (vgl. §§ 1, 6 KHG) ist Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. § 8 f. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen (§§ 16 ff. KHG; vgl. dazu BVerwG, Urteil v. 14. April 2011 – 3 C 17/10 –, juris Rn. 12). Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan soll eine qualitativ hochwertige und patienten- und bedarfsgerechte Versorgung gewährleistet werden. Die Leistungsfähigkeit und Eignung eines Krankenhauses sind für die Entscheidung über die Aufnahme in einen Krankenhausplan von Bedeutung (BVerwG, a.a.O., Rn. 15).Qualitätsindikatoren i.S.d. § 136c Abs. 1 S. 1 SGB V, die gem. § 6 Abs. 1a KHG Bestandteil des Krankenhausplans sind und mit deren Hilfe die Länder in die Lage versetzt werden sollen, die Leistungen des Krankenhauses im Hinblick auf eine gute, durchschnittliche oder unzureichende Qualität zu beurteilen und so zu entscheiden, ob eine Fachabteilung oder gar ein ganzes Krankenhaus im Krankenhausplan verbleibt, sind für die Abteilung Innere Medizin nicht vorgesehen (vgl. die Liste planungsrechtlich relevanter Qualitätsindikatoren im Beschluss des GBA vom 15. Dezember 2016, BAnZ AT 23.03.2017 B2).

Überdies lassen die eigenen Darstellungen der Klägerin (Bl. 192 -193 d.A.) erkennen, dass den im Jahr 2017 in der Abteilung für Innere Medizin insgesamt behandelten 681 vollstationären Fällen die unterschiedlichsten Krankheitsbilder zu Grunde lagen. Dass einige Leiden der Patienten auch von einem Allgemeinmediziner hätten behandelt werden können, hat keinen Einfluss auf die Leistungsfähigkeit der Abteilung. Darüber hinaus ist die von der Klägerin vorgenommene Auflistung der Fälle nicht aussagekräftig und spiegelt das Behandlungsspektrum nur teilweise wieder. Die Anlage 1 zur Entgeltvereinbarung für das Jahr 2017, in der eine Eingruppierung der (voraussichtlich) in 2017 behandelten Fälle in die DRG-Fallpauschalen vorgenommen wurde, verdeutlicht das tatsächliche Leistungsspektrum des Inselkrankenhauses. Dort sind zahlreiche schwere Krankheitsbilder aufgelistet, weshalb außer Frage steht, dass die Abteilung Innere Medizin jedenfalls auch zur internistischen Grund- und Regelversorgung geeignet ist.

Die Beigeladene hat auch nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass der Patiententransport u.a. durch Hubschrauberflüge auf das Festland (ca. 400-500 jährlich) der Annahme der Leistungsfähigkeit der Abteilung für Innere Medizin nicht entgegensteht. Danach handele es sich bei den zu verlegenden Patienten um „nichtinternistische“ Notfälle. Auch diese erhielten zunächst eine Erst- bzw. Notfallversorgung. Teilweise erklärten sich die Verlegungen auch dadurch, dass die Patienten, die auf dem Festland möglicherweise ein bestimmtes Krankenhaus wählen könnten, auf der Insel B. zunächst immer auf das Inselkrankenhaus der Beigeladenen zurückgreifen müssen. Zudem wird lediglich ein geringer Teil der Patienten verlegt, im Jahr 2016 bestand eine Verlegungsquote von 18,5 %, im Jahr 2017 von 19,03 % (vgl. Bl. 210 d.A.). Die Klägerin bestätigt mit ihrem Vorbringen selbst, dass das Inselkrankenhaus B. für die Annahme und Behandlung von Notfällen geeignet ist. Auch in der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2017 ist ein Abschlag für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung (vgl. § 4 Abs. 6 KHEntgG) nicht enthalten (vgl. § 7, S. 7 der Vereinbarung). Dass mit nur einer Abteilung nicht sämtliche Fälle abschließend behandelt werden können, liegt auf der Hand.

Die nach § 5 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss zu beschließenden ergänzenden Anforderungen an die unterste Stufe des Notfallstufensystems gelten – wie dargelegt – gem. Satz 3 der Vorschrift nicht für Krankenhäuser in Insellagen und jedenfalls nicht für das Vereinbarungsjahr 2017.

In § 5 Abs. 2 Nr. 1 - 4 GBA-Beschluss werden Anforderungen an die Qualität der einzelnen Fachabteilungen gestellt. § 136c Abs. 3 Nr. 3 SGB V ist insoweit die Befugnis für den GBA zu entnehmen, das Nähere zu den strukturellen und organisatorischen Anforderungen zu regeln (vgl. die tragenden Gründe zum GBA-Beschluss vom 24. November 2016, S. 4). Gewisse Anforderungen an die Qualität der vorzuhaltenden Leistungen waren auch schon vor Inkrafttreten des GBA-Beschlusses im Rahmen des Beurteilungsspielraums der zuständigen Behörde zu prüfen, um sicherzustellen, dass die erforderlichen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können (vgl. dazu OVG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 25. April 2017 – 7 A 10602/16 –, juris Rn. 50 ff. mit Hinweis auf die Gesetzesbegründung).

Die Fachabteilung für Innere Medizin erfüllt die in § 5 Abs. 2 Nr. 1 - 4 GBA-Beschluss genannten Qualitätsanforderungen. Dies gilt insbesondere auch für die in Nr. 2 genannte Voraussetzung, dass in der Fachabteilung hinreichend qualifizierte Ärzte arbeiten und ein Facharzt mit nachgewiesener Qualifikation jederzeit (24 Stunden an 7 Tagen pro Woche) innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar ist. Die Beigeladene hat diesbezüglich im Rahmen ihrer Antragstellung vom 31. März 2017 ausgeführt, dass entsprechend qualifizierte Fachärzte vorhanden sind, die über die Organisation von Bereitschaftsdiensten bzw. Rufbereitschaften jederzeit innerhalb von 30 Minuten verfügbar sind. Den insoweit pauschalen Einwänden der Klägerin, es fehlten Nachweise und eine derartige Bereitschaft sei durch die „2,6-Besetzung“ nicht zu gewährleisten, war daher nicht weiter nachzugehen. Die Ergebnisse der Prüfung durch den Beklagten bestätigen, dass vier angestellte internistische Fachärzte vorhanden sind, die 2,6 Vollzeitkräften im Jahresdurchschnitt entsprechen (vgl. Feststellungsbescheid S. 3, Bl. 75 BA 002).

Die Einhaltung weiterer planungsrelevanter Qualitätsindikatoren i.S.d. § 6 GBA-Beschluss ist für die Abteilung Innere Medizin – jedenfalls zum maßgeblichen Zeitpunkt – nicht erforderlich (siehe bereits oben).

III.

Für das Inselkrankenhaus B. liegt auch ein geringer Versorgungsbedarf i.S.d. §§ 5 Abs. 1 S. 1 KHEntG, 4 Abs. 1 GBA-Beschluss vor, der ursächlich dafür ist, dass die Abteilung Innere Medizin nicht kostendeckend betrieben werden kann.

Voraussetzung für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags ist das Vorliegen eines geringen Versorgungsbedarfs. Unter Versorgungsbedarf im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts ist der in dem jeweiligen Versorgungsgebiet (Einzugsbereich) zu deckende Bedarf an Krankenhausleistungen zu verstehen. Der Sicherstellungszuschlag bezweckt die Sicherstellung von Angeboten, deren Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, die aber von einem Krankenhaus nicht wirtschaftlich erbracht werden können, weil die tatsächlichen Fallzahlen zu gering sind, um die Leistungen mit den Entgelten nach § 17b Abs. 1 S. 1 KHG kostendeckend finanzieren zu können (BVerwG, Beschluss v. 12. Oktober 2016 – 3 B 66/15 –, juris Rn. 9). Der Sicherstellungszuschlag dient nur dem Ausgleich eines strukturellen Nachteils des Einzugsgebiets, der darin liegen kann, dass es zu dünn besiedelt ist, um eine kostendeckende Leistungserbringung zu ermöglichen (vgl. VG Bremen, Urteil v. 10. August 2017 – 5 K 667/15 –, juris Rn. 37).

Erforderlich ist nach den gesetzlichen Vorgaben dementsprechend ein Ursachenzusammenhang zwischen dem geringen Versorgungsbedarf und der nicht kostendeckenden Finanzierbarkeit der notwendigen Vorhaltung von Leistungen, wie bereits durch die Formulierung „auf Grund“ in § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG deutlich wird. Nach § 4 Abs. 1 S. 1 GBA-Beschluss können mit dem Sicherstellungszuschlag nur Defizite aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs, nicht jedoch Defizite aufgrund von Unwirtschaftlichkeiten ausgeglichen werden.

Die Feststellung einer Kausalität zwischen geringem Versorgungsbedarf und Kostenunterdeckung der notwendigen Leistung bzw. Vorhaltung (hier: Innere Medizin) muss grundsätzlich – auch bereits für das „Ob“ der Prüfung eines Sicherstellungszuschlags – von der zuständigen Landesbehörde im Rahmen der Prüfung gem. § 5 Abs. 2 S. 5 KHEntgG erfolgen, und zwar u.a. mithilfe der Vorgaben des GBA. Von der Entscheidungsbefugnis der Landesbehörde und damit korrespondierend vom Prüfprogramm ausgenommen ist lediglich die Frage der konkreten Höhe des Zuschlags (vgl. zu § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG a.F.: BVerwG, Beschluss v. 12. Oktober 2016 – 3 B 66/15 –, juris Rn. 5).

Der Prüfungsumfang bezüglich der Kausalität ist aber begrenzt. Es muss lediglich ausgeschlossen sein, dass die Kostenunterdeckung ausschließlich aufgrund unwirtschaftlicher Betriebsführung eingetreten ist (Dietz/Bofinger – Gamperl, KHEntgG, Stand: August 2016, § 5, S. 83). Denn auch in dem Fall, dass ein Krankenhaus ein Defizit sowohl aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs als auch wegen unwirtschaftlicher Betriebsführung aufweist, kann das Krankenhaus einen Sicherstellungszuschlag vereinbaren (BT-Drucks. 18/5372, S. 91; vgl. auch ausdrücklich § 7 Abs. 7 S. 1 GBA-Beschluss). Daraus ergibt sich, dass eine unwirtschaftliche Betriebsführung als Ursache für ein Defizit des Krankenhauses für die Frage des „ob“ eines Sicherstellungszuschlags unschädlich ist, solange das Defizit wenigstens auch durch einen geringen Versorgungsbedarf mitverursacht wird (vgl. zu einem Beispiel aus der Rechtsprechung VG Stade, Urteil v. 31. Mai 2017 – 6 A 32/16 –, juris Rn. 18 und Rn. 20; vgl. auch VG Schleswig-Holstein, Urteil v. 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris Rn. 60). Der bereits gesetzlich in § 5 Abs. 2 KHEntgG geforderte Kausalitätszusammenhang wird entgegen der Ansicht der Klägerin durch die Regelungen des GBA zum Sicherstellungszuschlag nicht umgangen, sondern zum Teil bereits durch die Definition des geringen Versorgungsbedarfs (vgl. dazu die Ermächtigung in § 136c Abs. 3 S. 2 Nr. 2 SGB V) konkretisiert und jedenfalls durch § 4 Abs. 1 und § 7 Abs. 7 GBA-Beschluss zweckentsprechend aufgegriffen.

Ein geringer Versorgungsbedarf ist gem. § 4 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss grundsätzlich anzunehmen, wenn die durchschnittliche Einwohnerdichte im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 100 Einwohnern je Quadratkilometer liegt. Für das Inselkrankenhaus B. erübrigt sich diesbezüglich eine genaue Prüfung. Der Einwand der Klägerin, die Einwohnerdichte auf B. mit – soweit unstreitig – ca. 168 Einwohnern pro Quadratkilometer sei höher als in anderen strukturschwachen Regionen, verhilft ihr nicht zum Erfolg. Denn für bestehende Krankenhäuser in Insellage gilt aufgrund ihrer geografischen Besonderheiten gem. § 4 Abs. 2 GBA-Beschluss unbeschadet des Betroffenheitsmaßstabes grundsätzlich ein geringer Versorgungsbedarf als gegeben.

Nach Auffassung der Kammer berechtigt der Nachweis eines geringen Versorgungsbedarfs, der gerade nicht mit dem schlichten Befund geringer Fallzahlen gleichzusetzen ist, aufgrund des § 4 Abs. 2 GBA-Beschluss („grundsätzlich“) für Krankenhäuser in Insellage außerdem in der Regel zu der Annahme, dass die Kostenunterdeckung in der sicherstellungsfähigen Abteilung/Leistung wenigstens auch durch einen geringen Versorgungsbedarf mitverursacht wird. Dies folgt zunächst daraus, dass der besondere strukturelle Nachteil der Inselkrankenhäuser in Gestalt einer geografischen „Abgeschlossenheit“ der Möglichkeit einer maßgeblichen bzw. effektiven Steigerung der Fallzahlen, z.B. durch qualitativ besonders hochwertige Leistungen oder Werbung, entgegensteht. Der geringe Einzugsbereich ist in diesem Sinne, anders als bei Krankenhäusern auf dem Land, determiniert. Auch Wortlaut und Systematik des § 4 Abs. 2 GBA-Beschluss sprechen für eine Vermutungswirkung auch hinsichtlich der Kausalitätsfrage. Denn die Formulierung „grundsätzlich“ liefe andernfalls leer, weil der geringe Versorgungsbedarf in § 4 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss mit einer exakten Größe definiert wird (100 E./km²).

Dagegen wurde für Krankenhäuser auf dem Festland in dem GBA-Beschluss keine entsprechende Erleichterung geschaffen. Sie dürften sich – was hier jedoch nicht abschließend geklärt werden musste – trotz der Definition in § 4 Abs. 1 S. 2 GBA-Beschluss regelmäßig auch weiterhin in einer Darlegungs- und Beweislast befinden, soweit es darum geht, ob geringe Fallzahlen maßgeblich auf die geografischen Besonderheiten, oder etwa auf eine Nichtausschöpfung des Marktpotentials bzw. eine sonstige unwirtschaftliche Betriebsführung zurückzuführen sind.

Für Inselkrankenhäuser gilt die in § 4 Abs. 2 GBA-Beschluss geschaffene Erleichterung nur ausnahmsweise dann nicht, wenn die Kostenunterdeckung in einer Abteilung trotz des nachweislich bestehenden geringen Versorgungsbedarfs offensichtlich und ausschließlich auf andere Ursachen, also z.B. auf eine Nichtausschöpfung einer nachweislich vorhandenen Nachfrage oder auf einen selbst verschuldeten „schlechten Ruf“, zurückzuführen ist und ein Inselkrankenhaus trotz seiner geografischen Lage ohne weiteres in der Lage wäre, ausreichende Fallzahlen zu generieren. Darlegungs- oder beweisbelastet ist ein Inselkrankenhaus insoweit jedoch nicht.

Die bisher zu Sicherstellungszuschlägen ergangenen verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung steht diesen rechtlichen Maßstäben nicht entgegen, sondern stützt das gefundene Ergebnis. Zwar ist in der Rechtsprechung geklärt, dass ein Krankenhaus in Bezug auf das Vorliegen eines für die Kostenunterdeckung kausalen geringen Versorgungsbedarfs darlegungsbelastet ist (vgl. VG Stade, Urteil v. 31. Mai 2017 – 6 A 32/16 –, juris Rn. 17 m.w.N.). Soweit die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags mit dieser Begründung abgelehnt wurden, geschah dies aber regelmäßig deshalb, weil – bei unstreitig geringen Fallzahlen – das Vorliegen eines geringen Versorgungsbedarfs nicht hinreichend dargelegt worden war (vgl. etwa BVerwG, Beschluss v. 12. Oktober 2016 – 3 B 66/15 –, juris). Im Einzelnen erfolgte die Prüfung, ob geringe Fallzahlen tatsächlich in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebietes (geringer Versorgungsbedarf) begründet sind, und nicht etwa in einer Nichtausschöpfung des Marktpotentials (BVerwG, a.a.O., Rn. 10 ff.) oder in dem Vorhalten unnötiger, nicht ausgelasteter Kapazitäten (vgl. etwa Hessischer VGH, Urteil v. 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris Rn. 27). Gerade diese bis zum Inkrafttreten des GBA-Beschlusses am 1. Januar 2017 die bisherigen Rechtsstreitigkeiten prägende Abgrenzungsproblematik ist für Inselkrankenhäuser durch § 4 Abs. 2 GBA-Beschluss entfallen.

Nach der Gesetzesbegründung ist eine Festlegung, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht, notwendig, um einen geringen Versorgungsbedarf von Unwirtschaftlichkeiten als mögliche Ursache von Defiziten in einem Krankenhaus unterscheiden zu können (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Diese Prämisse spricht – in Einklang mit der Logik des Fallpauschalensystems – jedenfalls für die hier in den Blick zu nehmenden Inselkrankenhäuser dafür, dass die Abgrenzung zu Defiziten aufgrund von Unwirtschaftlichkeiten in der Regel bereits dadurch erfolgen kann, dass ein geringer Versorgungsbedarf festgestellt wird.

Dass geringe Fallzahlen, sofern sie nicht ausschließlich auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen und deshalb berücksichtigungsfähig sind, in der Regel zu einer Kostenunterdeckung führen, ergibt sich entgegen der Auffassung der Klägerin auch aus der Systematik des Fallpauschalensystems. Dem Institut des Sicherstellungszuschlags liegt die Annahme zu Grunde, dass die Bewertungsrelationen im Fallpauschalensystem, in dem gem. § 17b Abs. 1 S. 1 KHG für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem gilt, von einer gewissen Leistungsmenge als Mindestmenge ausgehen. Ziel der Einführung des Fallpauschalensystems war, dass sich die Erlöse eines Krankenhauses nur nach seinen Leistungen richten sollten und seine Kosten unbeachtlich bleiben (Dietz/Bofinger – Gamperl, KHEntgG, Stand: November 2014, Einleitung, S. 11). Spätestens seit 2010 galten landeseinheitliche Entgelte und Erlöse in Höhe der Fallpauschalen. Die Leistungen eines Krankenhauses sind – auch bei wirtschaftlicher Betriebsführung – nur bei einer größeren Leistungsmenge wirtschaftlich zu erbringen. Eine geringe Leistungsmenge führt deshalb bei der Berechnung nach Fallpauschalen in der Regel zu Verlusten, die durch den Sicherstellungszuschlag ausgeglichen werden sollen (Dietz/Bofinger – Gamperl, KHEntgG, Stand: August 2016, § 5, S. 81). Bereits in der Gesetzesbegründung zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser – Fallpauschalengesetz – wird der Zusammenhang zwischen einem wirtschaftlichen Betrieb und dem dafür erforderlichen Vorliegen gewisser Mindestfallzahlen ausdrücklich hergestellt. Dort heißt es, dass es bei der Vergütung nach Fallpauschalen zu einer Unterfinanzierung und damit zu einer Gefährdung der Sicherstellung einzelner Leistungen kommen könne, wenn sich die aus dem regionalen Versorgungsbedarf ergebenden Leistungszahlen unterhalb der betriebswirtschaftlich erforderlichen Anzahl liege. Gerade für solche Fälle seien die Zuschläge zur Sicherstellung der Versorgung vorgesehen (vgl. BT Drucks. 14/6893, S. 28). An anderer Stelle heißt es, dass der Zuschlag für Leistungen zu zahlen sei, die auf Grund geringer Fallzahlen mit den DRG-Fallpauschalen nicht wirtschaftlich erbracht werden können (vgl. BT Drucks. 14/6893, S. 43; vgl. auch die Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts zum Zweck des Sicherstellungszuschlags: BVerwG, Beschluss v. 12. Oktober 2016 – 3 B 66/15 –, juris Rn. 9). Entsprechend sah § 17b Abs. 1 S. 4 KHG a.F. mit der Einführung des Fallpauschalensystems zugleich die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags für diese Zwecke vor (vgl. jetzt § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG).

Anders als die Klägerin meint, ist daher ein Nachweis darüber, ab welcher Mindestmenge ein Krankenhaus wirtschaftlich betrieben werden kann, entbehrlich, vom Gesetz nicht gefordert und jedenfalls nicht generell erbringbar. Das folgt schon daraus, dass bereits nach dem eigenen Vorbringen der Klägerin der optimale wirtschaftliche Betrieb eines Krankenhauses noch von weiteren Faktoren, wie der Wettbewerbssituation in der Region, abhängen kann. Dass ein Krankenhaus allein durch das Erbringen gewisser Mindestmengen nicht vor einem Defizit geschützt ist, liegt auf der Hand und stellt den oben skizzierten Zusammenhang zwischen kostendeckendem Betrieb und dem Fallpauschalensystem nicht in Frage.

Steht fest, dass das Defizit eines Krankenhauses wenigstens auch durch einen geringen Versorgungsbedarf verursacht worden ist, sind nach alledem weitere Kausalitätsprüfungen von der zuständigen Behörde nicht zu verlangen, zumal eine derartige Prüfung sonst jährlich jeweils mit der Vereinbarung eines neuen Sicherstellungszuschlags neu erfolgen müsste oder Anträge gem. § 5 Abs. 2 S. 5 KHEntG auf „Vorrat“ gestellt werden müssten. Für den Fall, dass ein Defizit auch durch eine unwirtschaftliche Betriebsführung bedingt ist, ist das Krankenhaus ausweislich der Gesetzesbegründung (BT Drucks. 18/5372, S. 91) allerdings gehalten, diese Misswirtschaften abzubauen. Eine entsprechende Berücksichtigung habe dann von den Vertragsparteien vor Ort bzw. im Rahmen der Prüfung durch die Länder zu erfolgen. Daran anknüpfend enthält § 7 Abs. 7 S. 1 GBA-Beschluss entsprechende Verfahrensregeln zur Vereinbarung des Sicherstellungszuschlags. Danach muss das Krankenhaus in diesen Fällen detailliert darlegen, welcher Anteil des Defizits auf den geringen Versorgungsbedarf zurückzuführen ist und welche Maßnahmen zur Beseitigung der Unwirtschaftlichkeit ergriffen werden. Nach § 7 Abs. 7 S. 3 GBA-Beschluss ist dieser Nachweis jährlich gegenüber den Pflegesatzparteien nach § 18 Abs. 2 Nr. 1 und 2 KHG zu erbringen. Das Gericht geht mit dem Beklagten davon aus, dass die Verfahrensregelungen des § 7 Abs. 7 GBA-Beschluss die Pflicht zur Berücksichtigung mitursächlicher Unwirtschaftlichkeiten den Vertragsparteien vor Ort, also den Krankenhäusern und Sozialversicherungsträgern zuweist.

Der gesetzgeberischen Intention, mit Sicherstellungszuschlägen nur Defizite aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs auszugleichen und mit diesen zielgenau „notleidende“ Vorhaltungen zu fördern (vgl. BT Drucks. 18/5372, S. 91), wird dadurch nachgekommen, dass sich die zu vereinbarende Höhe des Sicherstellungszuschlags nur an dem Bedarf für die kostendeckende Finanzierung der notwendigen Vorhaltungen orientiert, und nicht an dem Gesamthausdefizit (vgl. BT-Drucks. 18/5372, S. 63 und S. 6 der tragenden Gründe des GBA-Beschlusses). Die konkrete Höhe des zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags richtet sich also nach dem konkreten Bedarf für die kostendeckende Finanzierung der notwendigen Vorhaltungen. Defizite aufgrund etwaiger Unwirtschaftlichkeiten, Überdimensionierungen oder Ähnlichem sind dann im Rahmen der Vertragsverhandlungen herauszurechnen.

Nach § 5 Abs. 2 S. 4 KHEntgG wird für die Vereinbarung des Sicherstellungszuschlags vorausgesetzt, dass – wie hier mittels Testat gem. § 7 Abs. 9 S. 2 GBA-Beschluss für 2016 nachgewiesen – das Krankenhaus („Hausbezug“) ein Defizit in der Bilanz für das der Vereinbarung vorausgehende Kalenderjahr ausweist. Zum Zweck des „Hausbezugs“ heißt es in der Gesetzesbegründung: „Mit dem Hausbezug wird eine zielgenaue Förderung der bedarfsnotwendigen Leistungen nur derjenigen Krankenhäuser bewirkt, denen es wirtschaftlich schlecht geht. Damit wird eine undifferenzierte finanzielle Förderung vermieden, weil die Sicherstellungszuschläge auf echte Notsituationen begrenzt bleiben. Angesichts der kostenrechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten, Kosten bzw. Verluste verursachende Beträge einzelnen Leistungen bzw. Abteilungen zuzuordnen, ist zur Verhinderung von missbräuchlichen Zuordnungen das Abstellen auf das gesamte Krankenhaus erforderlich.“ Mit der Betrachtung der finanziellen Situation des gesamten Krankenhauses soll also vornehmlich vermieden werden, dass Krankenhäuser einen Sicherstellungszuschlag erhalten, die Überschüsse in der Gesamtbilanz aufweisen, was im Fall des Inselkrankenhauses ausweislich des Testats der …Treuhand GmbH vom 24. Februar 2017 nicht der Fall ist. Durchgreifende Anhaltspunkte dafür, dass das Inselkrankenhaus B. trotz des geringen Versorgungsbedarfs ohne Gesamtdefizit betrieben werden könnte, bestehen nicht (dazu im Einzelnen noch sogleich). Weder dem Gesetzestext, noch der Gesetzesbegründung sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass die Entscheidung über das „Ob“ eines Sicherstellungszuschlags voraussetzt, dass die einzelnen Posten in der Bilanz eines Krankenhauses auf einen etwaigen Kausalzusammenhang mit dem nicht kostendeckenden Betrieb einer notwendigen Vorhaltung hin zu untersuchen sind.

Bei Anwendung dieser Maßstäbe vermögen die Einwände der Klägerin die Entscheidung des Beklagten, dass für das Inselkrankenhaus B. ein Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach zu vereinbaren ist, nicht in Zweifel zu ziehen. Sie sind im Wesentlichen unsubstantiiert und erschöpfen sich in Vermutungen. Es spricht nicht Überwiegendes dafür, dass das Inselkrankenhaus B. trotz seiner geografischen Insellage in der Lage wäre, die Fachabteilung Innere Medizin kostendeckend zu betreiben.

Selbst wenn sich aus den nachfolgenden Ausführungen vereinzelt Zweifel in Bezug auf die Hintergründe einzelner Posten in der Gesamtbilanz des Krankenhauses ergeben ergäben, würde dies an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Feststellungsbescheides nichts ändern. Mit der im Bescheid enthaltenen Maßgabe, den Sicherstellungszuschlag unter Beachtung der Vorgaben des GBA zu vereinbaren, wird eine zweckgenaue, zielgebundene Verwendung und eine Berücksichtigung etwaiger Unwirtschaftlichkeiten gewährleistet (vgl. § 7 Abs. 7 GBA-Beschluss).

Die Beigeladene hat dargelegt, dass die Abteilung Innere Medizin aufgrund der geringen Fallzahlen und der hohen Vorhaltekosten (u.a. 24-Stunden-Bereitschaft, Mindestbesetzung) nicht kostendeckend finanzierbar sei. In den Erläuterungen des Testats der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft … Treuhand GmbH vom 27. März 2017 heißt es, in den Jahren 2011 bis 2015 habe das Krankenhaus aufgrund der wegen der besonderen Insellage vereinbarten Leistungs- und Ausgleichsregelungen ohne Defizit betrieben werden können. Ohne die bisherigen Ausgleichvereinbarungen hätte der Jahresfehlbetrag für 2016 nicht nur ca. 93.000,00 €, sondern ca. 595.000,00 € betragen. Das Geschäftsjahr 2016 schließe trotz eines erhöhten Mindererlösausgleichs mit einem Jahresfehlbetrag von ca. 93.000,00 € ab. Ursächlich seien eine geringere Auslastung und gestiegene Finanzierungsaufwendungen aufgrund des hohen Ausgleichsanspruchs nach dem Krankenhausfinanzierungsrecht.

Aufgrund der Tatsache, dass in der Vergangenheit zwar kein Sicherstellungszuschlag i.S.d. § 5 Abs. 2 KHEntgG vereinbart wurde, jedoch die Finanzierung des Krankenhauses bereits seit Jahren über vom KHEntgG abweichende Mindererlösausgleiche sichergestellt wurde, ist davon auszugehen, dass eine kostendeckende Finanzierung aufgrund der geografischen Besonderheiten des Inselkrankenhauses bereits in der Vergangenheit nur mit zusätzlichen finanziellen Leistungen der Krankenkassen möglich war. Aus §§ 10 und 11 der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2017 geht hervor, dass in den Jahren 2012 bis 2016 (erheblich) abweichend von § 4 Abs. 3 KHEntgG Mindererlösausgleiche in Höhe von 90 % vereinbart worden sind, weil das Krankenhaus sonst wirtschaftlich gefährdet wäre. Die Beteiligten haben übereinstimmend angegeben, dass im Jahr 2011 sogar ein Mindererlösausgleich i.H.v. 95 % vereinbart worden sei (nach den Angaben der Beigeladenen zwischen 2011 und 2016 zwischen 217.952,44 bis 557.656,18 €, vgl. Bl. 175 d.A.). Die vereinbarten Erlösbudgets i.S.d. § 4 KHEntG, deren Höhe sich im Wesentlichen aus der vereinbarten voraussichtlichen Leistungsmenge ergibt, gingen dabei jeweils von wesentlich höheren Fallzahlen bzw. Bewertungsrelationen aus, als das Krankenhaus tatsächlich generierte (vgl. Bl. 176 d.A.). Diese fehlenden Erlöse wurden sodann im Folgejahr durch die erhöhten Mindererlösausgleiche aufgefangen. Eine solche Regelung ist gem. § 11 der Entgeltvereinbarung für 2017 nicht mehr vorgesehen, vielmehr ergibt sich aus dem Vortrag der Beigeladenen und der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2017, dass nunmehr die weitaus geringeren gesetzlichen Ausgleichsregelungen des KHEntgG gelten und die notwendigen Einnahmen für den kostendeckenden Betrieb statt wie bisher jetzt über den Sicherstellungszuschlag erzielt werden sollen. Entsprechend ist ausweislich der Anlage 1 zur Entgeltvereinbarung 2017 das Erlösbudget für das Jahr 2017 in etwa um 500.000,00 € niedriger als im Jahr 2016 vereinbart worden, das sich eher an den tatsächlichen Leistungsmengen orientieren dürfte. Es liegt auf der Hand, dass die Beigeladene aufgrund des erheblich verringerten Erlösbudgets und der fehlenden Mindererlösausgleichszahlungen auf die alternative Einnahmen in Gestalt des Sicherstellungszuschlags angewiesen ist.

Worauf die für das Jahr 2016 in der Gesamtbilanz ausgewiesenen Zinsbelastungen i.H.v. 74.068,24 € (Vorjahr: 18.287,50 €) oder die um ca. 300.000,00 € im Vergleich zum Vorjahr 2015 angestiegenen Verbindlichkeiten gegenüber dem Gesellschafter zurückzuführen sind, kann dahinstehen. Aus dem Gutachten der … Treuhand GmbH (vgl. Bl. 23-24 BA 002) geht – wie dargelegt – hervor, dass das Defizit des Krankenhauses in 2016 ohne die individuell vereinbarten besonderen Mindererlösausgleiche einen Jahresfehlbetrag von ca. 595.000,00 € aufgewiesen hätte, so dass selbst ein Defizit verbliebe, wenn man diese Posten herausrechnete. Im Übrigen hat die Beigeladene bezüglich der jährlichen Zinsbelastungen erläutert, dass die Liquidität des Krankenhauses durch Gesellschafterdarlehen vorzufinanzieren gewesen sei, weil das bisher gewählte Finanzierungsinstrument in Gestalt des erhöhten Mindererlösausgleiches erst jeweils jährlich zeitversetzt Einnahmen generiert habe.

Nach dem bereits skizzierten Ursachenzusammenhang zwischen dem Vorliegen geringer Fallzahlen und der Nichtfinanzierbarkeit notwendiger Vorhaltungen seit Einführung des Fallpauschalensystems kann annähernd angenommen werden, dass die Finanzierung umso schwieriger wird, desto geringer die Fallzahlen sind. Die Tatsache, dass das Inselkrankenhaus B. in den Jahren 2016 und 2017 jeweils nur zwischen 600 und 700 Patienten behandelt hat und das durchschnittliche Krankenhaus in Deutschland im Jahr 2017 fast 10.000 Fälle behandelt hat (1942 Krankenhäuser mit 19,4 Millionen vollstationären Behandlungen, Quelle: www.destatis.de) deutet – auch bei Berücksichtigung verhältnismäßig geringerer Vorhaltekosten – auf einen erheblich gesteigerten Ursachenzusammenhang hin.

Vor diesem Hintergrund ist auch nicht ersichtlich, dass die Fachabteilung ausschließlich aufgrund des im Jahr 2011 begonnenen und im Jahr 2014 fertiggestellten Neubaus nicht kostendeckend betrieben werden kann. Im Übrigen beziehen sich die von der Klägerin angeführten Investitionssummen für den Neubau des Gesundheitszentrums i.H.v. 11 Millionen Euro auf das gesamte Gesundheitszentrum, das neben der Fachabteilung Innere Medizin u.a. ein medizinisches Versorgungszentrum, Praxisflächen sowie einen Wohnkomplex enthält, und nicht nur auf das Inselkrankenhaus. Diese anderen Bereiche werden von der Klinikum L. gGmbH finanziert und betrieben. Nach den Darstellungen der Beigeladenen sind die dort getätigten Investitionen und entstehenden Betriebskosten vom Inselkrankenhaus B. getrennt zu betrachten. Vorliegend sind nur die Kosten des Inselkrankenhauses B., das lediglich aus der Fachabteilung für Innere Medizin besteht, in den Blick zu nehmen. Denn soweit der Sicherstellungszuschlag gemäß dem Feststellungsbescheid des Beklagten verpflichtend zu vereinbaren ist, bezieht sich das nur auf die sicherstellungsfähige Abteilung für Innere Medizin. Die Vertragsparteien des Sicherstellungszuschlags haben im Rahmen der Vereinbarung sicherzustellen, dass der Zuschlag tatsächlich für die Sicherstellung der notwendigen Vorhaltung verwendet und nicht zweckentfremdet wird.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist mit dem Neubau des Gesundheitszentrums im Jahr 2014 auch nicht ein überdimensioniertes Angebot belegt. In den Blick zu nehmen ist für die Notwendigkeit und Verwendung des Sicherstellungszuschlags die Abteilung für Innere Medizin, die mit 8 Planbetten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist. Der Verweis auf hohe Touristenzahlen lässt Zweifel an der Ausschöpfung des Marktpotentials nicht aufkommen. Es ist nicht ersichtlich, dass mit der Fachabteilung Innere Medizin mit nur 8 Planbetten maßgeblich höhere Fallzahlen generiert werden könnten. Insoweit führt die Beigeladene überzeugend an, dass Urlaubsgäste Krankenhäuser nur im absoluten Notfall aufsuchen und kein Nutzerpotential für elektive Krankenhausleistungen darstellen.

Sollten gesellschaftsrechtliche Verflechtungen mit der Klinikum L. gGmbH bestehen, die einzelne Fragen bezüglich der Verwendung des Sicherstellungszuschlags aufwerfen könnten, so hat dies ebenfalls keinen Einfluss auf die Entscheidung über das „ob“ der Vereinbarung. Derartige Aspekte wären ebenfalls auf der Ebene der Vertragsverhandlungen bei der Aushandlung der Höhe des Zuschlags gem. § 7 Abs. 7 GBA-Beschluss zu berücksichtigen.

Schließlich verliert die Argumentation der Klägerin auch dadurch an Überzeugungskraft, dass sie ihre Einwände offenbar nicht bei der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2017 gegen die Höhe des Zuschlags durchgesetzt hat, auch wenn es ihr rechtlich nicht verwehrt ist, ihre Einwände nachträglich vorzutragen. Falls eine Einigung in diesem Rahmen nicht zu Stande gekommen wäre, hätte die Klägerin von der Möglichkeit Gebrauch machen können, die Schiedsstelle i.S.d. § 13 KHEntgG anzurufen.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO und § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Die Berufung war gem. § 124a Abs. 1 S.1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zuzulassen.