Die von beiden Hauptbeteiligten eingelegten Berufungen sind zulässig. Namentlich muss nicht weiter geprüft werden, ob auch auf Seiten der Klägerin die Berufungssumme des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erreicht wird, da die von ihr eingelegte Berufung auch unabhängig davon jedenfalls als unselbstständige Anschlussberufung (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 144 Rd.Nr. 4 a.E.) statthaft ist. In der Sache vermag jedoch nur die Beklagte mit ihrer Berufung durchzudringen, da sich die angefochtenen sachlich-rechnerischen Berichtigungen in den im Berufungsverfahren noch streitigen Punkten als rechtmäßig erweisen.

Rechtsgrundlage für die Befugnis der KÄVen zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind die Regelungen des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrags-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) (siehe § 45 Abs. 1 und 2 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 EKV-Ä). Nach diesen im Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften berichtigt die KÄV die Honorarforderung des Vertragsarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit. Einzige tatbestandliche Voraussetzung für dieses Berichtigungsrecht der KÄV ist schon nach dem Wortlaut der Vorschriften die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit des Honorarbescheides (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 42).

Die Abrechnungen der Klägerin waren in den streitigen Quartalen in der Hinsicht unrichtig, dass diese entgegen den gebührenrechtlichen Vorgaben zum einen neben Leistungen nach Ziffer 187 auch Leistungen nach Ziffer 1115 und zum anderen bei Schwangerschaftsabbrüchen Kontrollsonographien nach Ziffer 381 einschließlich des Zuschlages nach Gebührenziffer 388 gesondert abgerechnet hat. Die Beklagte hat daher in diesen Fällen, deren rechnerisch richtige Erfassung auch von der Klägerin nicht angezweifelt wird, zu Recht die Leistungen nach den Ziffern 381, 388 und 1115 EBM abgesetzt.

1.

Zutreffend hat die Beklagte die von der Klägerin bei Schwangerschaftsabbrüchen abgerechneten Kontrollsonographien nicht honoriert. Auch wenn ihre medizinische Notwendigkeit von keinem Beteiligten in Zweifel gezogen wird, sind sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht abrechenbar, da die Klägerin die betroffenen Abbrüche unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommen hat.

Kontrollsonographien nach ambulant durchgeführten Schwangerschaftsabbrüchen, die am Tage des Eingriffs noch vor der Entlassung der Patientin in den häuslichen Bereich vorgenommen werden, können nicht nach den Ziffern 381 und 388 EBM gesondert abgerechnet werden. Sie sind Bestandteil des Abbruchs und seiner Nachbehandlung (bei komplikationslosem Verlauf). Damit zählen sie zu den Leistungen, die nach der Regelung des § 24b Abs. 3 SGB V - bei unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommenen Abbrüchen der Schwangerschaft wie in den vom vorliegenden Rechtsstreit erfasst Fällen - nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen und damit von der Abrechenbarkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung umfasst werden.

§ 24b SGB V (in der Fassung des Gesetzes vom 21. August 1995, BGBl. I 1050) hatte im streitigen Zeitraum folgenden Inhalt:

(1)
Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei ... einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt ...

(2)
Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine nicht rechtswidrige Sterilisation oder für einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt ...

(3)
Im Fall eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches vorgenommenen Abbruchs der Schwangerschaft haben Versicherte Anspruch auf die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, die ärztliche Behandlung mit Ausnahme der Vornahme des Abbruchs und der Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie auf Krankenhausbehandlung, falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,

1.
die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, falls es nicht zum Abbruch kommt, 2. die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder 3. die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden Komplikationen aus dem Abbruch der Schwangerschaft vorzubeugen oder eingetretene Komplikationen zu beseitigen.

(4)
Die nach Absatz 3 vom Anspruch auf Leistungen ausgenommene ärztliche Vornahme des Abbruchs umfasst

1. die Anästhesie,
2. den operativen Eingriff,
3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4. die Injektion von Medikamenten,
5. die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,
6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluss an die Operation.

Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen ...

Die Reichweite der vom Anspruch auf Leistungen der Krankenkassen ausgenommenen ärztlichen Vornahme des Abbruchs ist auf der Grundlage einer lebensnahen und funktionsgerechten Betrachtung zu bestimmen. Hiervon ausgehend lässt sich die ärztliche Leistung eines Schwangerschaftsabbruchs nicht sachgerecht dahin aufspalten, dass zwischen einem Abschnitt des Eingriffs als solchem und einem zeitlich mehr oder minder kurz daran anschließenden, auf die unmittelbaren Folgen des Eingriffs bezogenen eigenständigen Untersuchungsvorgang unterschieden wird (vgl. zu einer ähnlich gelagerten Problematik bei der Auslegung der E-GO: BSG, Urteil vom 24. August 1994, Az: 6 RKa 40/92; vgl. auch Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat, Urteil vom 4. September 1996, Az: L 5 Ka 1442/96: Zu den Operationsleistungen gehört alles, was erforderlich ist, um das Operationsziel zu erreichen.).

Gerade für ambulante Eingriffe ist es typisch, dass die Patientin verhältnismäßig bald, d.h. im Regelfall innerhalb weniger Stunden nach dem Eingriff, in ihre häusliche Sphäre und damit in einen Bereich überwechselt, in dem sie nicht mehr unter unmittelbarer Beobachtung des behandelnden Arztes steht. Die Entlassungsuntersuchung dient der Feststellung, ob sich die Patientin von dem Eingriff bereits wieder so gut erholt hat, dass ihr Gesundheitszustand den Übergang in den häuslichen Bereich als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. In diesem Sinne gehört die Entlassungsuntersuchung funktional noch zum Bereich des Eingriffs und kann davon nicht getrennt werden, ohne dass ein wesentlicher Teil der medizinisch angezeigten Behandlungsmaßnahme des Arztes fehlte. Der damit festzustellende notwendige Zusammenhang zwischen dem Eingriff und der Entlassungsuntersuchung bedeutet für die Abrechenbarkeit, dass die Entlassungsuntersuchung von den Gebührentatbeständen mitumfasst wird, nach denen bereits der Eingriff als solcher abgerechnet wird (BSG, a.a.O.).

Die vorstehend erläuterten in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätze beinhalten sachgerechte Kriterien für die Abgrenzung von Leistungskomplexen. Sie gelten damit auch dann, wenn der eigentliche Eingriff der vertragsärztlichen Versorgung nicht zuzurechnen und damit auch nicht über die Beklagte abzurechnen ist, sondern zulasten eines anderen Kostenträgers bzw. auf eigene Kosten der Patientin vorgenommen wird.

Dementsprechend ist die Entlassungsuntersuchung nach einem ambulant durchgeführten Schwangerschaftsabbruch als Bestandteil dieses Abbruchs anzusehen. Wie letzterer wird damit auch die Entlassungsuntersuchung (bei unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommenen Abbrüchen) von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen und damit von einer Abrechenbarkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erfasst. Dieser Ausschluss gilt aus den erläuterten Gründen auch dann, wenn im Rahmen der Abschlussuntersuchung spezielle Untersuchungsgeräte (wie im vorliegenden Zusammenhang ein Ultraschallgerät) eingesetzt werden. Die - ohnehin in vielen Zusammenhängen gebotene - Hinzuziehung apparativer Diagnosehilfen nimmt einer solchen Abschlussuntersuchung nicht den Charakter einer körperlichen Untersuchung im Rahmen der Überwachung im direkten Anschluss an die Operation, die nach § 24b Abs. 4 Nr. 7 SGB V (in den Fällen des § 24b Abs. 3 SGB V) vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist.

Erst recht sind nach den vorstehend erläuterten Grundsätzen solche Kontrollsonographien (in den Fällen des § 24b Abs. 3 SGB V) nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, die in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einem Eingriff noch im Operationssaal durchgeführt werden. Dies ergibt sich bereits daraus, dass diese ersten postoperativen Kontrollsonographien nach der Darstellung der Klägerin zunächst der Beurteilung des Erfolges des Eingriffs dienen. Der ärztliche Eingriff umfasst auch die im Zusammenhang mit ihm - mit oder ohne technische Hilfsmittel - vorzunehmende Prüfung, ob er überhaupt vollumfänglich durchgeführt worden ist.

Der Senat sieht sich in seiner Auffassung dadurch bestätigt, dass auch bei rechtmäßigen und damit der Leistungspflicht der Krankenkassen unterfallenden (ambulanten) Abbrüchen Kontrollsonographien jedenfalls am Tage des Eingriffs (noch vor der Entlassung der Patientin in den häuslichen Bereich) nicht gesondert abrechenbar sind. Diesbezüglich ist die Regelung im Abschnitt A I. Allgemeine Bestimmungen Teil A Ziff. 1 S. 2 EBM zu berücksichtigen, wonach eine Leistung dann nicht neben oder anstelle einer anderen Leistung berechnungsfähig ist, wenn sie Teil des Leistungsinhalts einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist. Diese Regelung soll gerade dann zum Zuge kommen, wenn (mindestens) zwei Gebührentatbestände verwirklicht sind. Ihrer Heranziehung kann daher von vornherein nicht das Gebot der wortlautgetreuen Auslegung der Leistungslegenden (vgl. dazu BSG, SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2) entgegengehalten werden. Für den vorliegenden Zusammenhang folgt aus dieser Regelung, dass die Ziffern 195 bzw. 197 EBM die angesprochenen Kontrollsonographien, die aus den dargelegten Gründen Teil der Leistung "Schwangerschaftsabbruch" sind, mit abgelten.

Sachliche Bedenken gegen dieses Ergebnis sind um so weniger ersichtlich, als bei den für den ambulanten Abbruch nach Ziffern 195 und 198 insgesamt vorgesehenen 2500 Punkten eine gesonderte Honorierung für den - im Rahmen der Gesamtmaßnahme nur eine untergeordnete Bedeutung aufweisenden - Einsatz eines Ultraschallgerätes bei der Nachuntersuchung nicht geboten ist. Überdies dient das vertragliche Regelungswerk des EBM dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und Krankenkassen; es ist daher in erster Linie Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst, Unklarheiten zu beseitigen oder etwaige unzureichende Honorierungsvorgaben zu korrigieren (vgl. BSG, SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2).

Da ohnehin jeder Arzt verpflichtet ist, alle Eingriffe unabhängig vom jeweils zuständigen Kostenträger fachgerecht unter Einschluss aller medizinisch gebotenen Vor- und Nachuntersuchungen vorzunehmen, ist es für die vorstehend erörterte Abgrenzungsproblematik ohne Relevanz, wer die Kosten der Behandlung von Gesundheitsschäden zu tragen hätte, die eine Patientin infolge des Unterbleibens einer gebotenen Nachsorge erleiden könnte.

2.

Auch die Absetzung der bei Sterilisationen gesondert abgerechneten Leistungen nach Ziffer 1115 EBM ist rechtmäßig erfolgt. Das Anlegen eines Portioadapters im Sinne dieses Gebührentatbestandes stellt sich als Teil des Leistungsinhalts der daneben von der Klägerin nach Ziffer 187 (i.V.m. Ziffer 188) abgerechneten Sterilisation im Sinne der vorstehend bereits erläuterten Regelung im Abschnitt A I. Allgemeine Bestimmungen Teil A Ziff. 1 S. 2 EBM dar. Hierfür ist nicht erforderlich, dass das Zusammentreffen beider Leistungstatbestände medizinisch zwingend geboten ist; ausreichend ist vielmehr aus den bereits dargelegten Gründen, dass auf der Grundlage einer lebensnahen und funktionsgerechten Betrachtung ein funktionaler Zusammenhang zwischen beiden Leistungen besteht. Davon ist auch im vorliegenden Zusammenhang auszugehen. Bei vielen operativen Eingriffen ist es medizinisch angezeigt, die aufgrund ihrer eröffneten Möglichkeiten zum Einblick in das Innere des Körpers zugleich für eine Untersuchung auf sonst nicht erkennbare Auffälligkeiten auszunutzen. Eine solche Untersuchung bei Gelegenheit eines anderweitig veranlassten operativen Eingriffs weist bei lebensnaher Betrachtung regelmäßig keine eigenständige Bedeutung auf, sondern ist dem eigentlichen Eingriff zuzurechnen. Daran ändert sich auch nichts, wenn ein Hilfsmittel wie hier in Form eines Portioadapters für diese Untersuchung herangezogen wird. Die ohnehin im Rahmen des Eingriffs in den Bauchraum einzuführende für beide Zwecke benötigte Optik vermittelt den erforderlichen funktionalen Zusammenhang zwischen der Sterilisation und der Untersuchung auf Verwachsungen. Dies gilt unabhängig von der Frage, auf welchem Zugangsweg der als Untersuchungshilfsmittel verwandte Portioadapter in den Körper eingeführt wird.

Für das vorstehend erläuterte Ergebnis spricht auch die bereits vom Sozialgericht herangezogene systematische Betrachtung: Neben der - im Vergleich zu der von der Klägerin in den betroffenen Fällen abgerechneten (im EBM mit 1.700 Punkten bewerteten) Leistung nach Ziffer 187 geringer bewerteten - Leistung nach Ziffer 2634 (Laparoskopie; 1000 Punkte) kann die Anlegung eines Portioadapters nach Ziffer 1115 nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, Stand: 1. April 2004, Erläuterungen zu Ziffer 2634). Soweit die Klägerin bei einem Eingriff neben der nach Ziffer 187 abzurechnenden Sterilisation auch eine Laparoskopie vornimmt, geht sie zutreffend davon aus, dass auf Grund der Teilidentität dieser beiden durch die Schaffung nur eines Zuganges zur Bauchhöhle verbundenen Leistungstatbestände nicht daneben noch Ziffer 2634 in Ansatz gebracht werden kann. Diese Verklammerung macht deutlich, dass auch neben der Leistung nach Ziffer 187 dem Einsatz eines Portioadapters keine eigenständige Bedeutung zukommt.

Auch ein Vergleich der für die Sterilisation nach den Ziffern 187 und 188 EBM insgesamt vorgesehenen Punktzahl von 4100 mit der lediglich mit 120 Punkten bewerteten Leistung nach Ziffer 1115 macht deren nur untergeordnete Bedeutung deutlich. Der Kontakt zwischen Ärztin und Patientin am Tag der Leistungserbringung wird in diesen Fällen durch den von seinem zeitlichen Rahmen und seinem Aufwand her deutlich dominierenden Eingriff zur Sterilisation geprägt; der ohnehin nur vorübergehende Einsatz eines Portioadapters tritt wertungsmäßig hinter das umfassende Operationsgeschehen zurück (vgl. zu diesen Kriterien BSG, SozR 3-5533 Nr. 505 Nr. 1).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG (in der im vorliegenden Rechtsstreit noch maßgeblichen bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung).

Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).