Entscheidungsgründe

Die Berufung ist form- und fristgemäß erhoben worden und auch im Übrigen zulässig.

Sie ist jedoch nicht begründet. Das Urteil des SG Lüneburg vom 17. November 2016 sowie der Bescheid der Beklagten vom 29. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. März 2016 sind rechtmäßig und halten der rechtlichen Überprüfung stand. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Operation zur Baudeckenstraffung und Narbenkorrektur im Wege der Sachleistung.

Gemäß § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Voraussetzung für einen Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V ist das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Nach der ständiger Rechtsprechung des BSG ist unter Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr. 10). Es handelt sich um einen rechtlichen Zweckbegriff (vgl. Nolte, Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band 1, Stand: September 2013, § 27 Rdnr. 9 ff.). Der Krankheitsbegriff ist von dem medizinischen Krankheitsbegriff zu unterscheiden, wonach Krankheit eine Erkrankung mit bestimmten Symptomen und Ursachen ist. Auch auf die Krankheitsursache kommt es grundsätzlich nicht an (Nolte, aaO., Rdnr. 10, 11 m.w.N.). Eine Krankheit im Rechtssinne verlangt eine erhebliche Abweichung vom idealen Zustand. Geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen zur Folge haben, reichen nicht aus. Abweichungen von einer morphologisch idealen Norm, die noch befriedigende körperliche oder psychische Funktionen zulassen, sind keine Krankheit. Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung der normalen körperlichen und psychischen Funktionen in der Lage ist. Eine Abweichung von dieser Norm führt zur Regelwidrigkeit. Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R Rdnr. 9 mwN) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr. 10). Ein Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von Eingriffen in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtige Organsysteme kommt als Ausnahmefall nur dann in Betracht, wenn die Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 4. März 2014, aaO., Rdnr. 12). Demnach kann eine Regelabweichung unabhängig von Funktionsdefiziten dann als Krankheit angesehen werden, wenn eine entstellenden Wirkung vorliegt (BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 Rdnr. 16; BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 2 Rdnr. 7). Diese kann nicht durch einen Sachverständigen festgestellt werden, maßgeblich ist vielmehr der unmittelbare Eindruck des Gerichts, den es sich durch Augenschein zu verschaffen hat (BSG SozR 3-1750 § 372 ZPO Nr. 1). Abzustellen ist auf das Erscheinungsbild in üblicher Alltagskleidung, nicht jedoch auf den unbekleideten Zustand.

Kosmetische Beeinträchtigungen sind nicht vollständig ungeeignet zur Begründung einer Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, sie müssen aber ein extremes und unzumutbares Ausmaß erreicht haben. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine so erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und die damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 Seite 253 ff.). Um eine Auffälligkeit im Sinne einer Entstellung anzunehmen, muss objektiv eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein, es genügt nicht allein die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen "quasi im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 Seite 253 ff.; BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 -1 KR 19/07 R- Rdnr. 13). Die von dem Kläger vorgetragene Entstellung liegt zur Überzeugung des Senates nicht vor. Aus der Inaugenscheinnahme der Fotodokumentation ergibt sich schon im unbekleideten Zustand keine Entstellung, so dass diese in üblicher Alltagskleidung erst recht nicht vorliegen kann. Bei wertendender Betrachtung ist das Erscheinungsbild des Klägers vielmehr nicht besonders ungewöhnlich und bewegt sich innerhalb der Normvarianz. Die Fotodokumentation zeigt ein schlaffes Hautbild im Bereich des Abdomens und ein Herüberhängen der Fettschürze über den Bund der Unterhose von etwa einer Handbreite, jedoch nicht sichtlich mehr als dies. Zwar verkennt der Senat nicht, dass die Fettschürze das Ergebnis einer massiven Gewichtsreduktion ist, gleichwohl ist ein solches Körperbild in der vergleichbaren männlichen Alterskohorte keineswegs extrem außergewöhnlich. Darüber hinaus zieht der Kläger bei dem bestehenden Körperbild in üblicher Alltagskleidung auch keine Blicke Dritter auf sich, die ihn zu einer Fixierung des Interesses machen würden, da sich die Körpersilhouette in unauffälliger und angemessener Weise bedecken läßt. Soweit der Kläger einen subjektiv anderen Eindruck haben mag, kommt es hierauf nicht an.

Es kann auch dahinstehen, ob wegen der Fettschürze ein psychischer Leidensdruck bei dem Kläger besteht, denn dieser wäre nach der ständigen Rechtsprechung des BSG vorrangig durch Psychiater/Psychologen zu behandeln und rechtfertigt keinen operativen Eingriff. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt grundsätzlich eine Behandlung psychischer Erkrankungen durch körperliche Eingriffe nicht in Betracht. Operationen am gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lassen eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 Rdnr. 18 m.w.N., BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 Rdnr. 13 ff.). Eine Operationsindikation wird auch nicht durch das Hautbild des Klägers begründet. Die erstmals im Untersuchungstermin bei dem Sachverständigen Dr I. darstellbaren Hautveränderungen in Form einer Rötung mit kleinen oberflächlichen Ulzerationen im Rahmen des Unterhosengummisitzes stellen zwar eine Erkrankung dar, erfordern jedoch keine Operation. Denn sie sind auch nach den eigenen Angaben des Klägers im Rahmen der Untersuchung durch den MDK mit Creme- und Puderbehandlung gut beherrschbar. Zudem wird eine dermatologische Behandlung bisher nicht durchgeführt, was ebenfalls die Geringfügigkeit der Beschwerden belegt. Auch die vorgetragene Penisverklemmung vermag den geltend gemachten Anspruch nicht zu tragen. Soweit bei dem Kläger ein spezifisch urologisches Leiden im Bereich des Penis besteht, so kann dieses - wie bereits geschehen - zu Lasten der Beklagten fachärztlich behandelt werden. Eine Operationsindikation im Bereich der abdominellen Fettschürze besteht demgegenüber nicht. Für eine solche, mittelbare Krankenbehandlung hat das BSG besondere Anforderungen aufgestellt. Es hat dargelegt, dass für einen chirurgischen Eingriff an einem funktionell intakten Organ eine spezielle Rechtfertigung im Sinne einer ultima ratio erforderlich ist. Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, das Risiko und der evt Nutzen der Therapie sind gegeneinander abzuwägen (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R). In diesem Sinne kann der Kläger bereits mit einfachen Selbsthilfemöglichkeiten Vorsorge gegen drohende Verklemmungen betreiben. Soweit nach seinem Vorbringen durch ein Herunterhängen der Fettschürze keine Entfaltungsmöglichkeit für den Penis bei nächtlichen Spontanerektionen besteht, so kann er durch das Tragen geeigneter Nachtwäsche ohne weiteres Abhilfe schaffen. Auch aus § 13 Abs 3a SGB V ergibt sich keine Anspruchsgrundlage für den Kläger gegen die Beklagte. Nach § 13 Abs 3a S 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V). Kann die Krankenkasse die Fristen nach S 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich (§ 13 Abs 3a S 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs 3 a S 7 SGB V). Vorliegend hat die Beklagte die maßgeblichen Fristen eingehalten und den Kläger jeweils über den Stand des Verfahrens informiert, so dass eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten ist. Nachdem die angeforderte Fotodokumentation vorlag, musste der vorgesehene Untersuchungstermin verschoben werden. Die gutachterliche Untersuchung des Klägers durch den MDK konnte aufgrund seiner beruflichen Abwesenheit erst am 21. September 2015 erfolgen. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten erging unmittelbar etwa eine Woche nachdem das Gutachten vorlag.

Mithin kann die Berufung keinen Erfolg haben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs 2 SGG).