(1) In dem Antrag auf Feststellung der Zuverlässigkeit nach den §§ 11 bis 13 NHafenSG sind anzugeben:

1. 1.

   Familienname,

2. 2.

   Geburtsname und andere frühere Namen,

3. 3.

   Vornamen,

4. 4.

   Geschlecht,

5. 5.

   Tag und Ort der Geburt,

6. 6.

   gegenwärtige Anschriften, Haupt- und Nebenwohnungen, oder Ort des gewöhnlichen Aufenthalts,

7. 7.

   frühere Anschriften, Haupt- und Nebenwohnungen, oder Ort des gewöhnlichen Aufenthalts der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung unter der Angabe der Zeiträume,

8. 8.

   Staatsangehörigkeiten,

9. 9.

   frühere Staatsangehörigkeiten,

10. 10.

    Seriennummer des Personalausweises oder des Passes, bei einem Pass oder Passersatz einer Person mit ausländischer Staatsangehörigkeit auch die Bezeichnung des Passes oder Passersatzes und des Ausstellers,

11. 11.

    in der Vergangenheit durchgeführte oder laufende Zuverlässigkeits- oder Sicherheitsüberprüfungen,

12. 12.

    Namen und Anschrift des Arbeitgebers und

13. 13.

    eine Erklärung der Antragstellerin oder des Antragstellers, dass

    1. a)

       sie oder er als Beauftragte oder Beauftragter für die Gefahrenabwehr oder als deren oder dessen Vertreterin oder Vertreter benannt,

    2. b)

       sie oder er als Mitarbeiterin oder Mitarbeiter einer anerkannten Stelle für die Gefahrenabwehr eingesetzt oder

    3. c)

       ihr oder ihm Zugang zu der Risikobewertung oder zu dem Plan für die Gefahrenabwehr gewährt

    werden soll.

(2) Die Antragstellerin oder der Antragsteller ist verpflichtet, auf Verlangen die Angaben zu Absatz 1 zu belegen oder weitere Nachweise vorzulegen.