Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urt. v. 23.02.2016, Az.: L 4 KR 183/13

Bibliographie

Gericht: LSG Niedersachsen-Bremen
Datum: 23.02.2016
Aktenzeichen: L 4 KR 183/13
Entscheidungsform: Urteil
Referenz: WKRS 2016, 43056
Entscheidungsname: [keine Angabe]
ECLI: [keine Angabe]

Verfahrensgang

vorgehend: SG - 04.04.2013 - AZ: S 13 KR 464/12

Tenor:

1. Das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 4. April 2013 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteil, an die Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten J. 4.203,51 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 1. August 2010 zu zahlen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits aus beiden Rechtszügen.

4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 4.203,51 € festgesetzt.

5. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung für die Versorgung eines Versicherten in einer stroke unit „light“ (regionale stroke unit) (nicht: stroke unit, überregionale stroke unit).

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus (KH) in K., das im maßgeblichen Zeitraum 2010 nach dem Niedersächsischen KH-Plan u.a. für den Bereich der Inneren Medizin, nicht aber für den neurologischen Bereich aufgenommen war. Das KH verfügt zudem über eine sog. stroke unit, d.h. eine spezielle Organisationseinheit innerhalb eines Krankenhauses zur Erstbehandlung von Schlaganfallpatienten.

Am 28. Juni 2010 verordnete das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Dres. L. pp. für den bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten, im Jahr 1927 geborenen Herrn J. (Versicherter) KH-Behandlung. Die KH-Einweisung erfolgte noch am selben Tag wegen Schwindels mit Schwarzsehen vor Augen und Kopfschmerzen, in den letzten Tagen seien Schwierigkeiten beim Lesen aufgefallen, vorbekannt seien u.a. ein Diabetes mellitus sowie ein arterieller Hypertonus (Entlassungsbericht vom 13. Juli 2010).

Der stationäre KH-Aufenthalt fand in der stroke unit des klägerischen KH statt und dauerte vom bis zum 14. Juli 2010. Nach dem Entlassungsbericht waren u.a. folgende Diagnosen zu stellen:

- Transitorische ischämische Attacke (TIA) mit passagerer Sprachstörung und Dysdiadochokinese der linken Hand

- Passagerer Schwindel und Sehstörung

- Sinusbradykardie

- Diabetes mellitus Typ 2

- Arterieller Hypertonus

Zufolge des Entlassungsberichts sind während des stationären Aufenthaltes u.a. folgende Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen erfolgt:

- Körperliche Untersuchung

- Ruhe-EKG

- Laboruntersuchungen

- Langzeit-EKG

- Ergometrie

- Kardiologisches Konsil

- CT des Schädels

- Langzeit-Blutdruckmessung

- Duplexsonographie der Karotiden

- Logopädischer Befund

Mit Rechnung vom 16. Juli 2010 forderte die Klägerin von der Beklagten die Zahlung von KH-Vergütung in Höhe von 4.203,51 € unter Abrechnung der DRG

B69C Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit neurol. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Std., ohne äuß. schw. CC oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls oder mit äuß. schw. CC,

wobei sie u.a. den OPS-Code

8-98b.0 andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 78 Stunden

kodiert hatte.

Die Beklagte lehnte die Zahlung (vollständig) ab.

Den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hatte die Beklagte zunächst nicht eingeschaltet, sondern erst im Laufe des späteren Klagverfahrens.

Ihre am 22. Februar 2011 vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhobene Zahlungsklage hat die Klägerin damit begründet, dass die Beklagte die 6-wöchige Frist zur Einschaltung des MDK gem. § 275 Abs. 1 c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) versäumt habe, deshalb mit allen Einwendungen ausgeschlossen sei und im Übrigen die organisatorischen und Behandlungsvoraussetzungen des OPS-Code 8-98b.0 im KH der Klägerin erfüllt seien.

Die Beklagte hat erwidert, die Klägerin habe für das KH keinen Versorgungsauftrag des neurologischen Fachgebiets, habe deshalb den OPS-Code 8-98b.0 nicht abrechnen dürfen, dies habe von der Beklagten schlicht im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung festgestellt werden können und die 6-Wochen-Frist zur Einschaltung des MDK sei daher nicht einschlägig.

Die Klägerin hat repliziert, die vorliegende Komplexbehandlung erfordere keinen neurologischen Versorgungsauftrag. Maßgebend sei, dass die Behandlung durch ein auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für Innere Medizin erfolge. Dies ergebe sich aus dem eindeutigen Wortlaut des OPS-Code 8-98b.0 und sei in der Rechtsprechung bestätigt worden. Danach verlange der OPS-Code, dass neurologischer Sachverstand eingebunden sein müsse, was die persönliche Anwesenheit eines Neurologen allerdings nicht zwingend voraussetze (SG Fulda, Gerichtsbescheid vom 24. Februar 2012, S 4 KR 100/10). Vorliegend sei der Versicherte durch die neurologische Konsiliarärztin Dr. M. aus K. kontinuierlich neurologisch betreut worden.

Die Beklagte hat die konsiliarische Betreuung für unzureichend gehalten und geltend gemacht, erforderlich sei eine 24-Stunden-Anwesenheit eines Arztes, auch als Bereitschaftsarzt. Dazu hat sich die Beklagte auf das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19. Januar 2012, L 5 KR 97/11, bezogen, wonach die intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 nicht abgerechnet werden könne, wenn nach der Organisationsstruktur des Krankenhauses der ärztliche Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende nicht ausschließlich für die Versorgung der Patienten der Intensivstation, sondern auch der Patienten der Normalstation zuständig und deshalb eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet ist (später nach Revision bestätigt durch BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 25/12 R –, SozR 4-5562 § 7 Nr 4, SozR 4-2500 § 109 Nr 32, Anmerkung des Senats). Diese Voraussetzungen seien bei Frau Dr. N. nicht erfüllt, da die Ärztin in einer niedergelassenen Praxis tätig sei und zudem im vorliegenden Behandlungsfall nur einmal konsiliarisch tätig geworden sei.

Das SG hat sich mit Beschluss vom 13. September 2012 für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das örtlich zuständige SG Osnabrück verwiesen.

Das SG Osnabrück hat die Klage mit Urteil vom 4. April 2013 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Klägerin stehe kein Anspruch auf KH-Vergütung gem. § 109 Abs. 3 Satz 3 SGB V iVm dem gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V geschlossenen Niedersächsischen Landesvertrag zu, weil (1) die Behandlung des Versicherten außerhalb des Versorgungsauftrages des KH erfolgt sei, (2) keine Notfallbehandlung vorgelegen habe und (3) die Beklagte auch nicht mit Einwendungen ausgeschlossen sei.

Zu (1): Maßgeblich für die Frage, ob eine stationäre Behandlung im Land Niedersachsen vom Versorgungsauftrag eines KH gedeckt sei, sei die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen zur Zeit der Leistungserbringung. Nach der danach einschlägigen Weiterbildungsordnung falle die Behandlung von Patienten mit einer TIA (Transitorische ischämische Attacke) in das Gebiet der Neurologie, weil sie eine Erkrankung des Nervensystems betreffe. Eine stroke unit zur Behandlung von Schlaganfallpatienten zähle nach der Rspg. des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Lüneburg zu dem Bereich der Neurologie (Urteil vom 25. Januar 2011, 11 L 2984/00). Bei alledem seien Betten eines KH, in denen Schlaganfall-Patienten behandelt würden, die aber im KH-Plan nicht für eine stroke unit ausgewiesen seien, vom Bereich der Neurologie erfasst (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Januar 2013, 13 A 1196/12).

Zu (2): Die Versorgung habe auch nicht als Notfall ausnahmsweise im KH der Klägerin erfolgen dürfen, weil kein Notfall iSd § 8 Abs. 1 Satz 3, 2. Halbsatz KHEntgG sowie iSv § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorgelegen habe. Denn nach den vorliegenden Unterlagen habe der Versicherte am 28. Juni 2010 nicht notwendig in das KH der Klägerin verbracht werden müssen, zeitlich möglich sei auch eine Einlieferung in die ebenfalls in der Stadt K. gelegene O. -Klinik gewesen, die als zugelassenes KH für den Bereich der Neurologie mit einer Akutabteilung für Neurologie ausgestattet sei.

Zu (3): Die Beklagte sei auch nicht wegen Versäumung der Einschaltung des MDK des MDK gem. § 275 Abs. 1 c SGB ausgeschlossen, weil die Norm nur für Behandlungsfälle innerhalb des Versorgungsauftrages und für Notfallbehandlungen gelte, vorliegend also nicht anwendbar sei.

Gegen das ihr am 17. April 2013 zugestellte Urteil richtet sich die am 10. Mai 2013 eingelegte Berufung, mit der die Klägerin das Urteil des SG für unzutreffend hält und zur Begründung ergänzend geltend macht:

Das SG übersehe den wesentlichen Unterschied zwischen den OPS-Codes 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) und 8-98b.0 (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 78 Stunden). Nur die erstgenannte Kodierung setze einen neurologischen Versorgungsauftrag voraus, die zweitgenannte Kodierung, die für die stroke unit „light“ gelte, erfordere allein die kontinuierliche Einbindung eines neurologischen Sachverstands und keinen neurologischen Versorgungsauftrag des KH. Sie könne auch auf einer (zugelassenen) internistischen Station erfolgen.

Da das KH aber die Voraussetzungen des zur Abrechnung gebrachten OPS-Codes 8-98b.0 erfüllt habe, sei der Zahlungsanspruch gegeben.

Bei alledem sei die Beklagte mit Einwendungen ausgeschlossen. Denn weil die Abrechenbarkeit gerade nicht am fehlenden Zulassungserfordernis scheitere, also nicht schlicht sachlich-rechnerisch zu erkennen gewesen sei, hätte eine Prüfung der Abrechnungsvoraussetzungen im konkreten Behandlungsfall eine Einschaltung des MDK erfordert, so dass § 275 Abs. 1 c SGB V einschlägig und die 6-Wochen-Frist durch den Beklagte versäumt worden sei.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen,

1. das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 4. April 2013 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin für die stationäre Behandlung des Patienten P. 4.203,51 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 1. August 2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Der erkennende Senat hat der Beklagte substantiierten Vortrag zu den unterschiedlichen Voraussetzungen der OPS-Codes 8.981 und 8.98b.0 und deren Erfüllung im vorliegenden Behandlungsfall aufgegeben.

Die Beklagte hat den MDK eingeschaltet, der in seinem Gutachten vom 17. März 2014 durch die Fachärztin für Neurologie/Sozialmedizin Dr. Q. und die Fachärztin für Innere Medizin/Klinische Geriatrie/Sozialmedizin Dr. R. ausgeführt hat, die Rechtsauffassung der Klägerin treffe zu, wonach der OPS-Code 9.98b.0 auch in (zugelassenen) internistischen Abteilungen abgerechnet werden könne. Dieser Code sei eingeführt worden, um auch im ländlichen Raum die Versorgung mit Schlaganfall-Patienten zu gewährleisten in sog. regionalen stroke units, umgangssprachlich als stroke unit „light“ bezeichnet. Allerdings bleibe es dabei, dass im vorliegenden Fall das KH der Klägerin im Behandlungsfall P. die Voraussetzungen des OPS-Codes 8.98b.0 nicht erfüllt habe, insbesondere keine ausreichende kontinuierliche Einbindung eines Neurologen/einer Neurologin stattgefunden habe. Hierzu werde auf das in diesem Fall gefertigte Vorgutachten des MDK vom 5. Oktober 2011 verwiesen.

Einen daraufhin vom Senat unterbreiteten Vergleichsvorschlag zur Erledigung wegen der Besonderheiten des Einzelfalles (Quote: ½) hat die Beklagte abgelehnt.

Die Beklagte hält daran fest, dass die Mindestvoraussetzungen für die Abrechenbarkeit des OIPS-Codes 8.98b.0 vorliegend nicht erfüllt seien, was sich aus den MDK-Gutachten vom 5. Oktober 2011 und 17. März 2014 ergebe.

Die Klägerin hat zu dem MDK-Gutachten vom 17. März 2014 dahingehend Stellung genommen, das Gutachten bestätige den ausreichenden Versorgungsauftrag des KH für die Abrechnung des OPS-Codes, so dass keine schlichte sachlich-rechnerische Berichtigung in Rede stehe, sondern der MDK hätte von der Beklagten eingeschaltet werden müssen. Damit sei § 275 Abs. 1 c SGB anwendbar und seine Frist versäumt, so dass die Beklagte dem Einwendungsausschluss unterworfen sei. Im Übrigen habe die Klägerin die Mindestvoraussetzungen des OPS-Codes durch die Heranziehung der neurologischen Konsiliarärztin erfüllt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie auf die beiden Bände der Patientenakte verwiesen. Sie haben vorgelegen und sind Gegenstand von Beratung und Entscheidung gewesen.

Entscheidungsgründe

Der Senat konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten zuvor hiermit gem. §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG einverstanden erklärt haben.

Die gem. §§ 143ff. SGG statthafte und zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.

Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung des Klagbetrages. Das Urteil des SG war deshalb aufzuheben.

Das SG hat die maßgeblichen Rechtsgrundlagen herangezogen, von einer abermaligen Darstellung wird gem. § 153 Abs. 2 SGG abgesehen.

Entgegen der Rechtsauffassung des SG war die Behandlung des Versicherten im Jahr 2010 im KH der Klägerin vom damaligen Versorgungsauftrag des KH umfasst, da das KH mit einer Abteilung für Innere Medizin nach dem KH-Plan zugelassen ist. Dies hat die Beklagte im Verlaufe des Berufungsverfahrens auch nicht mehr in Abrede genommen.

Denn zwar umfasste der Versorgungsauftrag des KH nach dem damaligen Landes-KHPlan keine neurologische Abteilung, jedoch u.a. eine internistische Abteilung. Die Zulassung mit einer internistischen Abteilung war jedoch zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach dem hier zur Abrechnung gebrachten OPS-Code 8.98b.0 ausreichend (daher keine Vergleichbarkeit mit dem vom BSG entschiedenen Fall zur Abrechenbarkeit des OPS-Codes 8.981 in einer „echten“ stroke unit/überregional im Urteil vom 21. April 2015, B 1 KR 8/15 R).

Das vom MDK im Gutachten vom 17. März 2014 durch die Fachärztin für Neurologie/Sozialmedizin Dr. Q. und die Fachärztin für Innere Medizin/Klinische Geriatrie/Sozialmedizin Dr. R. gewonnene Resultat untermauert dieses Ergebnis nach dortiger Recherche aus faktischen krankenhausplanerischen Gesichtspunkten. Danach sollten wegen des hohen Fallaufkommens bei Schlaganfallpatienten und der Therapierelevanz des Zeitfaktors nach Auftreten der Symptomatik nicht nur überregionale Krankenhäuser, sondern auch Krankenhäuser in der Fläche stroke units aufbauen und deren Leistungen abrechnen dürfen. Neben den überregionalen stroke units unter OPS-Code 8.98.1 wurden daher regionale stroke units ermöglicht, deren Abrechnung unter OPS-Code 8.98b.0 erleichterte Anforderungen an die personelle Vorhaltung stellte, nämlich die Behandlung auch unter internistischer Ägide auf einer Station für Innere Medizin ermöglichte.

Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale dieses OPS-Kodes erfüllt sind, die dortige Behandlungszeit auch für die Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden, auch wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.

Mindestmerkmale: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für Innere Medizin (in diesem Fall muss im Team der neurologische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein) mit: unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, muss dieses auch tatsächlich verwendet werden. Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden.)

Damit lässt der OPS-Code 8.98b.0 die Behandlung unter ärztlicher internistischer Ägide zu.

Soweit die Beklagte darüber hinaus und festhaltend gegen den Zahlungsanspruch einwendet, das KH der Klägerin habe im hier streitigen Behandlungsfall die notwendige kontinuierliche Einbindung neurologischen Sachverstands nicht eingehalten und damit die Mindestmerkmale des OPS-Codes 8.98b.0 (siehe oben die Unterstreichungen durch den Senat) nicht erfüllt, ist die Beklagte mit diesen Einwendungen gem. § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V ausgeschlossen.

Die 6-Wochen-Frist des Gesetzestatbestandes hat die Beklagte versäumt, was auch unstreitig zwischen den Beteiligten ist.

Im Gegensatz zur Rechtsauffassung der Beklagten ist der Gesetzestatbestand vorliegend anwendbar. Dies folgt aus dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes und der vorl. zudem gegebenen Notwendigkeit der fachmedizinischen Prüfung.

Im Gesetzestatbestand des § 275 Abs. 1 SGB V hieß es zum Zeitpunkt der Behandlung (Änderung durch das VStG vom 23. Juli 2015):

„Die Krankenkassen sind ………………..verpflichtet,

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung….

eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen.“

Im Falle des Versicherten hätte daher die Abrechnungsprüfung durch die KK die vollständige Prüfung der umfangreichen Voraussetzungen des OPS-Codes 8.98b.0 (Wiedergabe sogleich in Kleindruck) erfordert, die aufgrund der Auffälligkeit der Abrechnungsprüfung veranlasst war und nicht ohne ärztlichen Sachverstand geleistet werden konnte. Dies hat die Beklagte selbst auch nicht anders und damit richtig eingeschätzt, als sie im Verlaufe des Verfahrens insgesamt zwei MDK-Gutachten (2011 und 2014) zur Prüfung der OPS-Voraussetzungen einholte, die u.a. zur kontinuierlichen Einbindung neurologischen Sachverstands sowie zur Dokumentation der in OPS-Code 8.98b.0 geforderten Erhebungsparameter Stellung genommen haben. Diese Einschätzung teilt auch der erkennende Senat, der die beiden Gutachten auswertete. - Für die Annahme einer vom 1. Senat des BSG jüngst in den Vordergrund gerückten sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bleibt daher kein Raum, erst recht nicht zum vorl. maßgeblichen Abrechnungszeitraum im Jahre 2010).

Da die beiden Gutachten – dies ist ebenso unstreitig unter den Beteiligten – jedoch (weit) nach Ablauf der 6-Wochen-Frist im Sommer 2010, nämlich in den Jahren 2011 und 2014 von der Beklagten veranlasst wurden, liegt Fristversäumnis vor, die zum Einwendungsausschluss führt.

Da schließlich die weiteren Voraussetzungen des KH-Vergütungsanspruchs - wie ordnungsgemäße KH-Einweisung mit Begründung und stationäre Behandlungsbedürftigkeit gem. § 39 SGB V - nicht zweifelhaft und auch unstreitig sind, ist der Zahlungsanspruch der Klägerin im Behandlungsfall P. begründet.

Der Wortlaut des OPS-Codes 8.98b.0 lautete:

8-98b	Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
	Exkl.:	Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-981 ff.)

8-98b.0	Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden

(zitiert nach: http://www.icd-code.de/ops/code/8-98b.html)

Dieser Kode kann auch beim Vorliegen einer TIA angegeben werden.

Der Zinsanspruch folgt aus dem Landesvertrag.

Die Kostenentscheidung resultiert aus § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertwestsetzung erfolgt nach §§ 63, 52, 47 Gerichtskostengesetz (GKG) in Höhe der Klagsumme.

Es hat kein gesetzlicher Grund gem. § 160 Abs. 2 SGG vorgelegen, die Revision zuzulassen.

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Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe