Einzufügen ist die ausländische Behörde, die den Zustellungsantrag gestellt hat.

Einzufügen ist das im Zustellungsantrag angegebene ausländische Aktenzeichen.

Hier sind die einzelnen Schriftstücke genau zu bezeichnen (z.B. Klageschrift, Ladung, Beschluss, Urteil usw. vom ___________ in __________________ - z.B. tschechischer - Sprache in der Sache _______________). Waren den Schriftstücken Übersetzungen in die deutsche Sprache beigefügt, ist hinzuzufügen: "mit - je - einer Übersetzung in die deutsche Sprache". Falls die zuzustellenden Schriftstücke in zweifacher Ausfertigung eingereicht worden sind, ist noch hinzuzusetzen: "d __________________ diesem Empfangsbekenntnis in einer Ausfertigung angeheftet ist/sind".

Einzufügen sind Vor- und Zuname, Beruf und genaue Anschrift des im Zustellungsantrag genannten Empfängers.

Ist an den im Zustellungsantrag genannten Empfänger persönlich zugestellt worden, so ist einzufügen: "an ______________________________________________________________________________________________ persönlich". (Einzufügen sind Vor- und Zuname des im Zustellungsantrag genannten Empfängers) Ist an eine Einzelfirma zugestellt worden, deren Bezeichnung mit dem Namen des Inhabers nicht übereinstimmt, so ist anzufügen: "als dem Inhaber der Firma __________________________________________________________________________________________ ". Ist an eine der in den §§ 170, 171 ZPO bezeichneten Personen zugestellt worden, so ist einzufügen: "an __________________________________________________________________________________________________________ (Vor- und Zuname der Person, an die zugestellt worden ist) Ist die Stellung der Person zum Zustellungsempfänger bekannt, sind auch hierüber Angaben aufzunehmen. Ist im Wege der Ersatzzustellung (§ 178 ZPO) zugestellt worden, so ist einzufügen: "an ____________________________________________________________________________ (Vor- und Zuname der Person, an die zugestellt worden ist; ist das Verhältnis der Person zum Zustellungsempfänger bekannt, sind auch hierüber Angaben aufzunehmen) ordnungsgemäß im Wege der Ersatzzustellung erfolgt, weil der im Zustellungsantrag genannte Empfänger selbst nicht angetroffen wurde". Ist gemäß §§ 181 oder 180 oder 179 ZPO zugestellt worden, so sind die Worte von "Aushändigung" bis "erfolgt" fortzulassen und dafür zu setzen: entweder: "Niederlegung d _____________ zuzustellenden Schriftstück ____ auf ________________(Ort der Niederlegung) erfolgt, weil ________________________________(Grund der Niederlegung).Eine schriftliche Mitteilung über die Niederlegung unter der Anschrift des Empfängers" - "ist in der bei ge- wöhnlichen Briefen üblichen Weise abgegeben worden" - "ist, da die Abgabe in der bei gewöhnlichen Briefen üblichen Weise nicht möglich war, an der Tür zur Wohnung/zum Geschäftsraum/zur Gemeinschaftseinrichtung befestigt worden"; oder: "Einlegung in den zu der Wohnung oder dem Geschäftsraum des Zustellungsempfängers gehörenden Briefkasten oder in eine ähnliche Vorrichtung erfolgt, weil die Übergabe in der Wohnung/in dem Geschäftsraum nicht möglich war"; oder: "durch Aushändigung versucht worden. Die Annahme der Zustellung wurde durch __________________________________________ (Name, Vorname: Beziehung zum Adressaten: ___________________) verweigert. Mit einer unberechtigten Annahmeverweigerung gilt die Zustellung als erfolgt. Das/Die Schriftstück wurde(n)" "am Ort der Zustellung oder dem dazu gehörenden Briefkasten oder in einer ähnlichen Vorrichtung zurückgelassen". "an den Absender zurückgeschickt, da keine Wohnung oder kein Geschäftsraum vorhanden ist".

Unterschrift; ferner sind in Maschinenschrift Name und Amtsbezeichnung des Rechtspflegers einzufügen.