Landessozialgericht Niedersachsen
Urt. v. 14.07.1998, Az.: L 3 P 33/98
Bibliographie
- Gericht
- LSG Niedersachsen
- Datum
- 14.07.1998
- Aktenzeichen
- L 3 P 33/98
- Entscheidungsform
- Urteil
- Referenz
- WKRS 1998, 34182
- Entscheidungsname
- [keine Angabe]
- ECLI
- ECLI:DE:LSGNIHB:1998:0714.L3P33.98.0A
Verfahrensgang
- vorgehend
- SG Lüneburg - AZ: S 19 P 18/97
Fundstelle
- Breith. 1999, 1-5
Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Feststellung, daß sie und ihr am 24. Januar 1997 verstorbener Ehemann in dem im vorliegenden Verfahren streitbefangenen Zeitraum vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 durch die Beklagte zu 1., das heißt, durch das N.... L.... in der sozialen Pflegeversicherung nach §§ 21 Ziff. 1, 25 Abs. 1 SGB XI versichert waren und daß keine von der P....krankenkasse als Beklagte zu 2. durchgeführte private Pflegepflichtversicherung der Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung nach dem PflegeVG vom 26. Mai 1994 für die Mitglieder der P....krankenkasse und der Krankenversorgung der B.... (im folgenden ...) bestand.
Der verstorbene Ehemann der Klägerin, R.... W...., bezog Versorgungsbezüge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) nach einer MdE um 80 vH. Zusätzlich hatte er als im Ruhestand befindlicher Postbetriebsinspektor bei der Beklagten zu 2. für sich und die Klägerin eine Krankenversicherung abgeschlossen, um die nicht von der Beihilfe übernommenen Behandlungskosten abzudecken.
Auf Antrag des Ehemannes bescheinigte die AOK-Die Gesundheitskasse für Niedersachsen unter dem 30. Januar 1995, daß dieser ab dem 1. Januar 1995 gemäß § 21 Ziff. 1 Sozialgesetzbuch Buch XI - soziale Pflegeversicherung - in der Pflegeversicherung pflichtversichert sei. Seine Ehefrau, die Klägerin, sei bei ihm beitragsfrei mitversichert. Im Hinblick hierauf sah die Beklagte zu 2. zunächst von der Einziehung von Beiträgen ab.
Am 14. August 1995 teilte die G.... dem Ehemann der Klägerin mit, daß der private Pflegeversicherungsschutz ab 1. Januar 1995 "beendet" sei und dementsprechend kein Beitrag zu zahlen sei.
Mit Schreiben vom 12. Dezember 1996 teilte die Beklagte zu 2. dem Ehemann der Klägerin jedoch mit, daß sie ihn rückwirkend zur privaten Pflegepflichtversicherung ab dem 1. Januar 1995 gemeldet habe, zugleich machte sie rückständige Beitragsforderungen in einer Gesamthöhe von 1 022,76 DM geltend. Mit Schreiben vom 13. Januar 1997 begehrte der Ehemann von der Beklagten zu 1. die Entrichtung von Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung. Daraufhin teilte ihm die Beklagte zu 1. mit Schreiben vom 4. Februar 1997 unter anderem folgendes mit:
"... Versicherungspflicht nach § 21 Nr. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) besteht für Personen, die nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Anspruch auf Heilbehandlung haben nur, wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind. Sie sind Mitglied der P....krankenkasse (P...., § 23 Abs. 4 Nr. 2 und 3 SGB XI). Dieser Personenkreis ist wie ein privat Krankenversicherter zu behandeln und somit kommt es nicht zu einer Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung mit Beitragszahlung durch das Versorgungsamt. Ihr Versicherungsschutz bei der P.... ruht nach unseren Unterlagen nicht! Nur bei einer ruhenden Mitgliedschaft in der P.... erfolgt der Versicherungsschutz nach § 21 Nr. 1 SGB XI in der Pflegeversicherung.
Die Feststellung der AOK ... vom 30.01.1995 ist nicht auf unsere Veranlassung hin getroffen worden.
Wir bedauern Ihnen keine andere Auskunft geben zu können."
Eine Rechtsbehelfsbelehrung war diesem Schreiben nicht beigefügt.
Mit der am 20. Februar 1997 erhobenen Klage hat die Klägerin als Rechtsnachfolgerin des am 24. Januar 1997 verstorbenen Ehemannes und im eigenen Namen die Feststellung begehrt, daß beide Eheleute in der Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 21 SGB XI unterlegen hätten. Zur Begründung hat sie sich insbesondere auf die Bescheinigung der AOK vom 30. Januar 1995 berufen und geltend gemacht, daß die P....krankenkasse als Körperschaft des öffentlichen Rechts weder als eine gesetzliche Krankenversicherung noch als ein privates Krankenversicherungsunternehmen im Sinne des § 21 SGB XI anzusehen sei.
Mit Urteil vom 5. März 1998 hat das Sozialgericht (SG) Lüneburg die Klage abgewiesen und zur Begründung insbesondere ausgeführt: § 21 SGB XI weise nach dem Willen des Gesetzgebers nur eine subsidiäre Wirkung auf. Die Vorschrift greife nur dann ein, wenn keine Absicherung gegen das Krankheitsrisiko als vorrangiger Anknüpfungspunkt einer Pflegeversicherungspflicht gegeben sei. Bestehe jedoch eine private Krankenversicherung, sei der Betreffende nach § 23 SGB XI zum Abschluß eines Pflegeversicherungsvertrages verpflichtet.
Gegen dieses an sie mit eingeschriebenem Brief am 25. März 1998 abgesandte Urteil richtet sich die von der Klägerin am 21. April 1998 eingelegte Berufung. Die Klägerin macht weiterhin geltend, daß die Beklagte zu 2. kein privates Krankenversicherungsunternehmen im Sinne von § 21 SGB XI sei. Ihr verstorbener Ehemann habe fast ausschließlich Leistungen nach dem BVG in Anspruch genommen. Lediglich die Kosten, die im Rahmen der stationären Behandlung des im November 1996 erlittenen Herzinfarktes entstanden seien, seien von der Beihilfe und der Beklagten zu 2. erstattet worden. Soweit ihr Ehemann auch für sie, die Klägerin, eine Vollversicherung bei der Beklagten zu 2. abgeschlossen habe, habe er das Ziel verfolgt, daß auch bei privatärztlicher Behandlung eine Differenz zwischen den Leistungen der Beihilfe und den tatsächlich entstehenden Kosten abgedeckt sei. Eine Verpflichtung zum Abschluß entsprechender Versicherungsverträge bei der Beklagten zu 2. habe für ihren Ehemann nicht bestanden. Dementsprechend sei nicht erkennbar, weshalb die vorrangige
Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI entfallen solle.
Soweit die Klägerin auch die Feststellung einer Versicherungspflicht nach § 21 Nr. 1 SGB XI für den Zeitraum ab dem 25. Januar 1997 begehrt hat, ist das Verfahren abgetrennt worden und wird unter dem Aktenzeichen L 3 P 53/98 fortgeführt.
Die Klägerin beantragt,
- 1.
das Urteil des SG Lüneburg vom 5. März 1998 zu ändern und den Bescheid der Beklagten zu 1. vom 4. Februar 1997 aufzuheben,
- 2.
festzustellen, daß ihr verstorbener Ehemann sowie sie selbst in der Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach §§ 21, 25 SGB XI unterlagen und
- 3.
die Beklagte zu 1. zu verurteilen, die entsprechenden Beiträge zur Pflegeversicherung für die Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 zu entrichten und
- 4.
festzustellen, daß für ihren verstorbenen Ehemann und für sie in der Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 keine Verpflichtung zum Abschluß eines privaten Versicherungsvertrages zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit nach § 23 Abs. 3 i.V.m. Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Ziff. 2 SGB XI bestand.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen das angefochtene Urteil.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Das SG hat im Ergebnis zutreffend dargelegt, daß die Klägerin und ihr verstorbener Ehemann in dem im vorliegenden Verfahren streitbefangenen Zeitraum vom 1. Januar 1995 bis zum 24. Januar 1997 als Mitglieder der P....krankenkasse nach § 23 Abs. 3 i.V.m. Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Ziff. 2 SGB XI (mangels Ausübung des sich aus § 23 Abs. 2 ergebenden Rechtes zum Abschluß eines entsprechenden Vertrages bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen) verpflichtet waren, bei der "Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung nach dem Pflege-VG vom 26. Mai 1994 für die Mitglieder der P....krankenkasse und der Krankenversorgung der B.... (G....)", deren Geschäfte in bezug auf Mitglieder der P....krankenkasse von der Beklagten zu 2. wahrgenomen werden, zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen privaten (anteiligen beihilfekonformen) Versicherungsvertrag abzuschließen, da keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bestand. Ebenso hat es zutreffend erkannt, daß keine Versicherungspflicht der Klägerin und ihres Ehemannes in der sozialen Pflegeversicherung nach § 21 SGB XI bestand. Dementsprechend erweist sich der Bescheid der Beklagten zu 1. vom 4. Februar 1997, bezüglich dessen es aus prozeßökonomischen Erwägungen keines Vorverfahrens mehr bedarf, als rechtmäßig.
- 1.
Nach § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind (vorbehaltlich des befristeten Rechts zur Wahl eines anderen Versicherungsunternehmens), verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risiko der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Nach Abs. 3 dieser - Vorschrift sind Personen, die, wie der Ehemann der Klägerin, bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, allerdings nur zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung verpflichtet. Diese Vorschriften gelten nach der ausdrücklichen Vorschrift des § 23 Abs. 4 Ziff. 2 SGB XI auch für Mitglieder der P....krankenkasse, und zwar ungeachtet dessen, daß es sich bei dieser um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts handelt. Die Klägerin und ihr Ehemann waren im streitbefangenen Zeitraum Mitglieder der P....krankenkasse. Dort waren sie insbesondere auch anteilig und beihilfekonform mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistung versichert. Dementsprechend waren sie verpflichtet, sich bei der durch die Beklagte zu 2. vertretenen ... privat gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern. In diesem Zusammenhang kommt es auch nicht darauf an, daß für die Klägerin und ihren Ehemann keine Verpflichtung bestand, Mitglied der Beklagten zu 2. zu werden. § 23 Abs. 1 SGB XI knüpft nach der von Verfassungs wegen nicht zu beanstandenden Entscheidung des Gesetzgebers die Pflicht zum Abschluß eines privaten Pflegeversicherungsvertrages an das Bestehen einer privaten Krankenversicherung ungeachtet dessen an, daß der Abschluß eines privaten Krankenversicherungsvertrages dem Versicherten regelmäßig freigestellt ist; überdies knüpft die sich aus Abs. 3 ergebende Versicherungspflicht nur an das Bestehen eines Beihilfeanspruchs an und setzt ohnehin nicht den Abschluß eines ergänzenden Krankenversicherungsvertrages voraus.
Dementsprechend sind auch die für den Abschluß eines solchen Vertrages maßgeblichen wirtschaftlichen Motive des Versicherten ohne Einfluß auf die Anwendbarkeit des § 23 SGB XI.
Soweit die von der Beklagten vertretene ... im "Nachtrag zum Versicherungsschein" vom 14.08.1995 die Höhe des Beitrages zur Pflegeversicherung mit 0 DM beziffert hat, mag dies allenfalls Auswirkungen auf die - im vorliegenden Verfahren nicht zu prüfenden - Beitragsnachforderung haben. Die sich aus § 23 SGB XI ergebende Versicherungspflicht wird hierdurch jedoch nicht berührt. Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Hinweises auf eine "Beendigung" des Versicherungsschutzes, da der G.... kein Kündigungsrecht zustand (§ 110 Abs. 4 SGB XI).
Die Klägerin und ihr Ehemann haben den privaten Pflegeversicherungsvertrag auch nicht wirksam gekündigt. Für die Annahme einer solchen Kündigung ist schon mangels eines Kündigungsrechts kein Raum. Soweit § 27 SGB XI auf den - hier ohnehin nicht vorliegenden - Tatbestand des § 21 SGB XI verweist, beruht dies auf einem Versehen des Gesetzgebers (vgl Udsching, SGB XI, § 27 Rn. 4). Art. 42 Abs. 3 S. 1 PflegeVG ist schon deshalb nicht geeignet, ein Kündigungsrecht zu begründen, weil der private Pflegeversicherungsvertrag entgegen Art. 42 Abs. 1 PflegeVG nicht bereits bei Inkrafttreten dieses Gesetzes zum 01.01.1995 (vgl Art. 68 PflegeVG) bestand.
Zwar hätten die Klägerin und ihr Ehemann den anteiligen beihilfekonformen Pflegeversicherungsvertrag (unter Einhaltung der vertraglichen Kündigungsfristen) mit dem Ziel des Abschlusses eines entsprechenden Vertrages bei einer anderen privaten Versicherungsunternehmen kündigen können; dies hätte aber nicht ihrem Begehren entsprochen. Die Klägerin und ihr Ehemann wollten nicht den Vertragspartner wechseln, sondern gänzlich von der privaten Pflegeversicherung freigestellt werden. Diese Möglichkeit eröffnete ihnen das SGB XI nicht. Daher sind ihre Erklärungen auch nicht im Sinne einer solchen Kündigung zu interpretieren.
- 2.
Vergeblich beruft sich die Klägerin darauf, daß anstelle einer solchen privaten Pflegeversicherung eine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sie und ihren Ehemann nach §§ 21 und 25 SGB XI bestanden habe. Mangels einer solchen Versicherungspflicht kann die Klägerin auch nicht die Entrichtung von Beiträgen durch die Beklagte zu 1. für den streitbefangenen Zeitraum verlangen. Ebensowenig kann sie die Aufhebung des - ungeachtet seiner äußeren Form als Auskunft - der Sache nach aus der maßgeblichen Sicht des Empfängers eine Regelung in Form der Ablehnung der Entrichtung von Beiträgen beinhaltenden und damit als Verwaltungsakt zu qualifizierenden Schreibens der Beklagten zu 1. vom 4. Februar 1997 begehren.
Nach § 21 Ziff. 1 SGB XI besteht Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung auch für Personen (mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland), die insbesondere nach dem BVG einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehahdlung haben, sofern sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind. In diesem Rahmen ist nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB XI auch der Ehegatte eines Mitgliedes versichert.
Im vorliegenden Fall bezog der verstorbene Ehemann der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum als Schwerbeschädigter zwar Leistungen nach dem BVG, so daß er nach § 10 Abs. 1 BVG auch Anspruch auf Heilbehandlung in dem dort geregelten Rahmen hatte; einer Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI stand jedoch das Bestehen eines anderweitigen Versicherungsschutzes gegen das Risiko Krankheit entgegen. Der bei der Beklagten zu 2. bestehende, die Leistungen der Beihilfe ergänzende Versicherungsschutz ist einer Versicherung gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunterhehmen im Sinne dieser Vorschrift ungeachtet dessen gleichzustellen (vgl auch BSG, Urteil vom 13.02.1964 - 3 RK 28/62 - E 20, 159), daß die Beklagte zu 2. eine Körperschaft des öffentlichen Rechts darstellt. Der sich aus § 21 SGB XI ergebende Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung ist gegenüber allen Tatbeständen des § 23 SGB XI und damit auch gegenüber einer Mitgliedschaft in der P....krankenkasse nach § 23 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI nachrangig (vgl. König in Hauck/Wilde, Sozialgesetzbuch Buch XI soziale Pflegeversicherung, § 21 Rn. 7 und § 23 Rn. 16a; Peters in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 21 SGB XI Rn. 18). Diese Subsidiarität hat der Gesetzgeber insbesondere dadurch zum Ausdruck gebracht, daß er einen Versicherungsschutz nach § 21 SGB XI sowohl in Fällen einer Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch in Fällen eines privaten Krankenversicherungsschutzes ausdrücklich ausgeschlossen hat. Bezeichnenderweise hat der Gesetzgeber in § 23 SGB XI auch nicht etwa eine Nachrangigkeit der dort normierten - auch im vorliegenden Fall, wie dargelegt, eingreifenden - Pflicht zum Abschluß eines privaten Pflegeversicherungsvertrages für den Fall eines anderweitigen Versicherungsschutzes nach § 21 SGB XI vorgesehen.
Dieses Ergebnis wird auch durch den mit § 21 SGB XI verfolgten Sinn und Zweck bestätigt. Diese Vorschrift beinhaltet eine Durchbrechung des Grundsatzes "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung", indem er bestimmte nicht krankenversicherte Personengruppen in die soziale Pflegeversicherung einfügt. Im ursprünglichen Gesetzesentwurf der Bundesregierung war sogar der gesamte Personenkreis der Nicht-Krankenversicherten nicht in das System des SGB XI einbezogen worden. Erst der Ausschuß für Arbeit und Sozialordnung hat in seinen Empfehlungen vom 20. Oktober 1993 eine Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf den inzwischen von § 21 SGB XI erfaßten Personenkreis befürwortet (vgl. König, a.a.O., § 21 Rn. 2). Dieser Hintergrund macht deutlich, daß von § 21 SGB XI nur solche Personen erfaßt werden sollen, die nicht bereits nach anderen Vorschriften dem Schutz der sozialen oder der privaten Pflegepflichtversicherung unterliegen. Mithin unterfallen die bereits von § 23 Abs. 4 Ziff. 2 SGB XI erfaßten Mitglieder der P....krankenkasse nicht der subsidiären Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI.
Vergeblich beruft sich die Klägerin demgegenüber auf die "Bescheinigung" der AOK ... vom 30.01.1995. Es handelt sich dabei um eine unzutreffende Rechtsauskunft einer sachlich nicht zuständigen Behörde, die nicht die Beklagte zu 1. (und noch weniger die von der Beklagten zu 2. vertretenen privaten Versicherungsunternehmen) zu binden vermag, zumal entgegen dem Wortlaut der Bescheinigung die AOK ohne einen "Auftrag" der Beklagten zu 1. handelte.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Ziff. 1 SGG zugelassen.