Die Beteiligten streiten um die Rückforderung der Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung zweier Mitglieder der Klägerin im Hause der Beklagten.

Die Beklagte ist Trägerin eines gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort erfolgten im Zeitraum 28. April 2010 bis 28. Mai 2010 bei dem am K. 1955 geborenen L. und im Zeitraum 22. Juni 2011 bis 17. Juli 2011 bei dem am M. 1964 geborenen N. die Transplantationen von Spenderlebern. Beide Patienten waren zu dieser Zeit bei der Klägerin krankenversichert. Die medizinische Indikation zur Transplantation sowie die Durchführung der Eingriffe nach den Regeln der ärztlichen Kunst sind bei beiden Patienten zwischen den Beteiligten nicht streitig.

Für die stationären Aufenthalte stellte die Beklagte gegenüber der Klägerin Rechnungen in Höhe von 108.598,11 Euro (L.) und 48.561,20 Euro (N.), welche die Klägerin zunächst vollständig beglich.

Nach einem anonymen Hinweis im Juli 2011 zu Auffälligkeiten bei Lebertransplantationen im Hause der Beklagten und einer darauffolgenden internen Untersuchung erstattete der Vorstand der Beklagten Strafanzeige gegen den bei ihr von Oktober 2008 bis Ende des Jahres 2011 als leitender Oberarzt für den Bereich der Transplantationschirurgie beschäftigten Dr O.. Im Zuge der staatsanwaltlichen Ermittlungen stellte sich heraus, dass verantwortliche Mitarbeiter der Beklagten falsche Meldungen an die Eurotransplant International Foundation (im Folgenden: Eurotransplant), der zentralen Vermittlungsstelle für Organspenden, vorgenommen hatten, um auf diese Weise die eigenen Patienten auf einem höheren Wartelistenplatz zu positionieren. Im Falle der bei der Klägerin versicherten Patienten P. und Q. waren fehlerhafte Angaben zu vorangegangenen Dialysebehandlungen getätigt worden, indem die Frage danach, ob der Patient zweimal innerhalb einer Woche vor der der Meldung zugrundeliegenden Messung des Serumkreatininwertes eine Nierenersatztherapie erhalten habe, wahrheitswidrig mit „YES“ beantwortet worden war. Dies hatte automatisch dazu geführt, dass die Patienten nach dem für die Erstellung der einheitlichen Warteliste bei Eurotransplant maßgeblichen sogenannten MELD-Score den höchsten Wert erreichten und damit einen höheren Platz auf der Warteliste erhalten hatten. Die auf dieser Warteliste geführten Patienten können an einem sogenannten Matching-Verfahren teilnehmen, in dem computergesteuert Spender- und Empfängerdaten zusammengeführt werden und aus dem sich schließlich im Rahmen der Regelallokation die im Einzelfall – sich auf das einzelne Organ beziehende – Matchliste ergibt.

Der Versicherte P. erreichte aufgrund der fehlerhaften Meldung den höchsten MELD-Score 40, ohne die Falschangabe hätte er 36 betragen. Hiernach konnte er an zwei Matching-Verfahren teilnehmen, bei denen er die Ränge 2 und 4 einnahm. Bei der zweiten Zuweisung wurde das Organ akzeptiert und dem Versicherten am 5. Mai 2010 transplantiert. Ohne die Manipulation hätte der Versicherte bestenfalls auf Rang 7 gestanden.

Der Versicherte Q. erreichte aufgrund der fehlerhaften Meldung ebenfalls den höchsten MELD-Score 40, ohne die Falschangabe hätte er bestenfalls 33 betragen. Am 22. Juni 2011 erhielt der Versicherte unter Einnahme von Rang 5 daraufhin ein Organangebot.

Das gegen Dr R. wegen Verdachts des versuchten Totschlags und Körperverletzung vor dem Landgericht (LG) S. geführte Strafverfahren (6 Ks 4/13) endete mit einem Freispruch, welchen der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 28. Juni 2017 bestätigte (5 StR 20/16).

Nachdem eine zunächst zwischen den Beteiligten erfolgte außergerichtliche Korrespondenz und eine anschließende Besprechung zum Umgang mit den von der Beklagten bei der Klägerin abgerechneten Behandlungsfällen ohne Ergebnis verlaufen war, hat die Klägerin am 29. Dezember 2014 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Hildesheim auf Rückzahlung der geleisteten Vergütung erhoben.

Sie hat vorgetragen, mit der bewusst falschen Antwort auf die Frage nach der Dialyse sei gegen wesentliche formale Bestimmungen des Sozialrechts verstoßen worden, was nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur streng formalen Betrachtungsweise den Vergütungsanspruch entfallen lasse. Ein Vorteilsausgleich bzw eine Schadenskompensation finde dabei nicht statt. Eine Ausnahme gelte lediglich bei – hier nicht vorliegenden – Verstößen gegen reine Ordnungsvorschriften. Vielmehr handele es sich bei den Regelungen zur Verteilung von Organen zwecks Transplantation um wesentliche Regelungen mit einer gewaltigen Steuerungsfunktion. Darauf, ob die beanstandeten Leistungen medizinisch indiziert gewesen und einwandfrei erbracht worden seien, komme es nicht an. Die insoweit gezahlte Vergütung in Höhe von insgesamt 157.159,31 Euro sei zu erstatten. Die von den Ermittlungsbehörden getroffenen Feststellungen hinsichtlich der Dialysefalscheingaben hätten der Klägerin im Abrechnungsverfahren oder auf andere Weise nicht auffallen können. Hierüber erhalte sie bereits aus datenschutzrechtlichen Gründen zu keinem Zeitpunkt Kenntnis. Sie habe auch keinen Anlass gehabt, an der Rechtmäßigkeit des Vorgehens der Beklagten zu zweifeln. Die Anklageschrift sei ihr unter dem 8. Juli 2014 von dem LG S. zugegangen. Erst danach habe eine Sichtung, Auswertung und Geltendmachung erfolgen können. Auch wenn das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) ausgeführt haben sollte, dass in der Literatur die Richtlinienermächtigung der Bundesärztekammer (BÄK) in § 16 Abs 1 Satz 1 Nr 2 Transplantationsgesetz (TPG) in Frage gestellt werde, führe dies in Ermangelung einer Entscheidung des BVerfG nicht zur Verfassungswidrigkeit des TPG. Transplantationsmedizin dürfe jedenfalls nicht im luftleeren Raum stattfinden. Die Richtlinien seien verbindlich einzuhalten. Die Mitarbeiter der Beklagten hätten vorliegend ganz bewusste und zielgerichtete Falscheingaben an Eurotransplant übermittelt, um die maßgeblichen Kriterien so zu verändern, dass insbesondere die Dringlichkeit erheblich zugunsten der eigenen Patienten und damit zugunsten des eigenen Geldbeutels erhöht worden seien.

Mit Urteil vom 21. Oktober 2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 157.159,31 Euro nebst Zinsen verurteilt. Der Klägerin stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung der Vergütungen der Krankenhausbehandlungen der Versicherten P. und Q. zu. Der Beklagten sei ein Vergütungsanspruch nicht entstanden. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehe – unabhängig von einer Kostenzusage – zwar unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich sei. Obwohl die durchgeführten Transplantationen vorliegend in beiden Fällen unstreitig medizinisch indiziert und von den behandelnden Ärzten nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommen worden seien, seien die konkret durchgeführten Transplantationen jedoch nicht erforderlich im engeren Sinne von § 39 SGB V gewesen. Denn ein Anspruch bestehe jeweils nur auf Behandlung entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen. Hier hätten die konkreten Transplantationen allein deshalb durchgeführt werden können, weil die verantwortlichen Mitarbeiter der Beklagten eine falsche Meldung an Eurotransplant vorgenommen hätten. Insofern sei die Behandlung unter Verletzung der maßgeblichen Vorschriften des TPG sowie der ausführenden Richtlinien der BÄK erfolgt. Dabei könne dahinstehen, ob die entsprechenden Richtlinien mangels Richtlinienkompetenz der BÄK für die Beklagte möglicherweise nicht verbindlich seien. Denn gemäß § 13 Abs 3 Satz 3 TPG meldeten die Transplantationszentren die für die Organvermittlung erforderlichen Angaben über die in die Wartelisten aufgenommenen Patienten nach deren schriftlicher oder elektronischer Einwilligung an die Vermittlungsstelle. Die „erforderlichen Daten“ könnten bereits vom Sinn und Zweck der Vorschrift nur tatsächlich zutreffende und richtige Daten sein. Da Eurotransplant im Rahmen des Meldeverfahrens ausdrücklich die Beantwortung der Frage abfordere, ob der Patient zweimal innerhalb einer Woche vor der der Meldung zugrundeliegenden Messung des Serumkreatininwertes eine Nierenersatztherapie erhalten habe, handele es sich bei diesen Angaben zur Dialysebehandlung um „erforderliche Daten“ im Sinne von § 13 Abs 3 Satz 3 TPG. Damit liege bereits ein unmittelbarer Verstoß gegen gesetzliche Regelungen und nicht bloß gegen ausführende Richtlinien nach § 16 TPG vor.

Die Beklagte könne eine Vergütung der durchgeführten Behandlungen auch nicht aus anderen rechtlichen Gesichtspunkten, etwa aufgrund entsprechender Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff Bürgerliches Gesetzbuch – BGB) beanspruchen. Die Kammer folge insoweit der ständigen Rechtsprechung des BSG, das einen Anspruch in vergleichbaren Fällen ausschließe (Urteil vom 17. März 2005 – B 3 KR 2/05 R). Danach komme es gerade nicht maßgeblich darauf an, dass die Behandlung für den Patienten nützlich gewesen sei und die behandelnden Ärzte somit – wie die Beklagte in der mündlichen Verhandlung betont habe – ihre Garantenpflichten gegenüber ihren Patienten wahrgenommen habe. Auch sei nicht entscheidend, dass Dr R. in dem Strafverfahren von den Tatvorwürfen freigesprochen worden sei. Maßgeblich sei allein, dass die Behandlung unter Verstoß gegen das TPG erfolgt sei bzw dieser Meldeverstoß die konkrete Behandlung überhaupt erst möglich gemacht habe und die Steuerungsfunktion dieser Regelungen nur dann erfüllt werden könne, wenn bei Missachtung ein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgeschlossen sei.

Es handele sich vorliegend auch nicht lediglich um einen Verstoß gegen eine Ordnungsvorschrift, die nicht der Sicherstellung der Qualität der Leistungserbringung diene. Denn die Regelungen des TPG dienten nicht weniger als dem allgemeinen Schutz menschlichen Lebens und der Verteilungsgerechtigkeit nach objektiven, transparenten, gerechten und nachvollziehbaren Maßstäben als Ausdruck der Menschenwürde BGH, Urteil vom 28. Juni 2017 – 5 StR 20/16). Zwar regele das TPG nicht die Qualität der konkret zu erbringenden Transplantation, gleichwohl sei davon auszugehen, dass es die Qualität von Transplantationen als solche im Allgemeinen gewährleisten solle, indem die knappe Ressource von Organspenden nach einem einheitlichen und transparenten Verfahren zu vergeben sei. Es bestehe auch kein bereicherungsrechtlicher Anspruch der Beklagten mit der Begründung, dass die Behandlungskosten jedenfalls zu einem späteren Zeitpunkt ohnehin angefallen wären. Denn der hypothetische weitere Krankheits- und Behandlungsverlauf sei nicht mit Sicherheit vorhersehbar. Auch sei unklar, zu welchen Rangplätzen der MELD-Score der Patienten im weiteren Verlauf jeweils geführt hätte.

Gegen das ihr am 5. November 2019 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 25. November 2019 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sie behauptet, dass die Versicherten P. und Q. sehr weit oben auf der Warteliste gestanden hätten und daher mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kurzfristig ein Organangebot erhalten hätten. Des Weiteren habe nicht die Beklagte selbst unrichtige Daten an Eurotransplant geliefert, sondern dies sei – möglicherweise – durch ihre Mitarbeiter geschehen. Die Beklagte selbst habe hiervon keine Kenntnis gehabt. Eine Wissenszurechnung finde nicht statt. Im Übrigen stehe ausweislich des Revisionsurteils des BGH lediglich hinsichtlich des Versicherten Q. fest, dass unrichtige Patientendaten übermittelt worden seien. Von dem Versicherten P. sei dort nicht die Rede.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass sämtliche Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung bei den Versicherten erfüllt gewesen seien. Die Diagnosen seien korrekt gewesen. Es habe in beiden Fällen unzweifelhaft die Indikation zur Durchführung einer Lebertransplantation bestanden, die durch Fachärzte lege artis durchgeführt worden seien. Das SG T. habe in einem rechtlich vergleichbaren Fall einen Rückforderungsanspruch verneint, in dem ein Beschäftigter für das Krankenhaus als Arzt tätig gewesen sei, der die Approbation unter Vorlage gefälschter Urkunden erschlichen, tatsächlich aber schon die ärztliche Prüfung nicht abgelegt habe (Urteil vom 6. Februar 2018 – S 13 KR 262/17). Im vorliegenden Fall seien demgegenüber „echte“ Ärzte tätig gewesen, die gemäß dem Vorwurf der Klägerin lediglich die „falschen Patienten“ transplantiert hätten. Es liege also der umgekehrte – spiegelbildliche – Fall vor.

Die Frage „Chancengleichheit/Verteilungsgerechtigkeit“ sei dabei unter verschiedenen Gesichtspunkten akademischer/theoretischer Natur und könne im vorliegenden Fall nicht zu einer Rückforderung der Vergütung führen. So weise der MELD-Score, eine Kombination aus drei Blutwerten, in seiner Einfachheit, die die besonderen Belange der Patienten nicht berücksichtige, erhebliche Schwächen auf. Ob es zu einer Transplantation bei einem bestimmten Patienten komme, hänge zudem nicht zuletzt von Zufällen (Erreichbarkeit, akutes Vorliegen einer Infektion etc) ab. Das BVerfG habe in seiner Rechtsprechung überdies den absoluten Schutz des menschlichen Lebens postuliert. Im vorliegenden Fall seien die Versicherten P. und Q. durch die Transplantation gerettet worden. Im Übrigen sei die Stoßrichtung des § 13 Abs 3 Satz 3 TPG die Gewährung von Chancengleichheit bei der Organvergabe, nicht die Frage der Honorierung. Der BGH habe in seiner Entscheidung zudem angeführt, dass die Vorschrift gerade nicht auf die Verhinderung von Körperverletzungs- und Tötungshandlungen abziele. Im übertragenen Sinne im Hinblick auf den Vergütungsanspruch der Beklagten fehle es demgemäß genauso an einer Zurechenbarkeit im Sinne des Schutzzwecks der Norm. Schließlich hätten das LG S. und auch der BGH festgestellt, dass die Richtlinie der Bundesärztekammer, die die Vergabe von Organen regele, im konkreten Fall verfassungswidrig sei. Insgesamt lasse sich feststellen, dass das Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit weitestgehend nicht stabil sei und in vielen Fällen zu „ungerechten“ Ergebnissen führe.

Die Beklagte beantragt,

Die Klägerin beantragt,

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Es entspreche der ständigen Rechtsprechung des BSG zur streng formalen Betrachtungsweise. Danach entfalle der Vergütungsanspruch auch bei medizinisch indizierten und einwandfrei erbrachten Leistungen, wenn bei der Leistungserbringung gegen wesentliche formale vertragliche oder gesetzliche Regelungen verstoßen worden sei. Die Vergütung entfalle, wenn der Patient keinen Anspruch auf die Leistung selbst oder auf die Art und Weise der Leistungserbringung gehabt habe. Eine rechtswidrige Leistung könne keinen Vergütungsanspruch auslösen. Der Erstattungsanspruch stelle ausschließlich auf das rechtswidrige Zustandekommen der Leistungserbringung ab. Ein Verschulden sei hierfür nicht erforderlich. Auf hypothetische Alternativverläufe komme es nicht an. Dass Mitarbeitende der Beklagten hinsichtlich beider Versicherter zu durchgeführten Dialysen falsche Angaben gemacht hätten, sei bislang unstreitig gewesen und ergebe sich auch aus der Anklageschrift der Staatsanwaltschaft. Die von der Beklagten zitierte Entscheidung des SG T. sei auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar. Dort sei der Klinikmitarbeiter erst durch einen Anstellungsbetrug gegenüber der Klinik überhaupt in das Beschäftigungsverhältnis gelangt. Das SG habe einen Rückforderungsanspruch zudem mit der Begründung abgelehnt, dass der Vergütungsanspruch nicht allein durch Tätigkeit und Leistung des Arztes ausgelöst werde, sondern viele Komponenten zusammenkämen. Es bestünden auch Zweifel, ob das Urteil einer höchstrichterlichen Entscheidung standgehalten hätte. Wie die Beklagte darauf komme, dass ihr die Transplantation bei den „falschen Patienten“ vorgeworfen werde, erschließe sich nicht. Der Vorwurf ziele nach wie vor auf die Falschangaben zu den durchgeführten Dialysen. Die unterschiedlichen Methoden zur Blutwertbestimmung seien daher auch irrelevant.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.