| SEPA-Basislastschrift-Mandat |
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Zahlungsempfänger (Angaben durch die Dienststelle)
| Dienstsstelle: | .................................... |
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| Straße und Hausnummer: | .................................... |
| PLZ und Ort: | .................................... |
| Gläubiger-Identifikationsnummer: DE23ZZZ00000001786 |
| Mandatsreferenz: | ..................................... |
| (Dienststellennr. + Kennziffer des Gerichtskostenstemplers) |
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den oben genannten Zahlungsempfänger, wiederkehrende Zahlungen
zur Aufladung meines (unseres) Gerichtskostenstemplers der
| Herstellerfirma: ...................... | |
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| Modell: ............................... | Kennziffer: .................... |
von meinem (unserem) Konto mittels SePA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von oben genanntem Zahlungsempfänger auf mein (unser Konto) gezogenen(n) Lastschrift(en) einzulösen. Es wird eine Lastschriftankündigungsfrist (pre-notifikation) von einem Tag vereinbar,t die mit Eintragung der Aufladung auf dem Kostennachweis des Gerichtskostenstemplers erfüllt wird.
Kontoinhaber (Zahlungspflichtiger)
| Vorname und Name/Firma: | .................................... |
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| Straße und Hausnummer: | .................................... |
| PLZ und Ort: | .................................... |
| . |
| Kreditinstitut (Name): | .................................... |
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| BIC: | _ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ |
| IBAN: | DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ |
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| Ort, Datum | .................................... |
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| Unterschrift/en | .................................... |
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