Anlage 3 GKStAV
Bibliographie
- Titel
- Verwendung von Gerichtskostenstemplern
- Redaktionelle Abkürzung
- GKStAV,NI
- Normtyp
- Verwaltungsvorschrift
- Normgeber
- Niedersachsen
- Gliederungs-Nr.
- 35200
| AZ: ________________ |
|---|
| Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriftverfahren |
|---|
Hiermit ermächtige(n) ich/wir das Amtsgericht __________________________ widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen
zur Aufladung meines/unseres Gerichtskostenstemplers der
| Herstellerfirma: ...................... | |
|---|---|
| Modell: ............................... | Kennziffer: .................... |
bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos1 mit der
| Kontonummer: | .................................... |
|---|---|
| Bankleitzahl: | .................................... |
| bei dem Kreditinstitut: | .................................... |
| Kontoinhaber: | .................................... |
durch Lastschrift einzuziehen.
Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, jeweils für eine ausreichende Deckung des Kontos zu sorgen und eine eventuelle Änderung der Kontodaten dem Amtsgericht unverzüglich und rechtzeitig vor der nächsten Fälligkeit anzuzeigen.
Sofern Gebühren oder Kosten entstehen sollten, die durch ein Versäumen dieser Verpflichtungen anfallen (z.B. wegen Abweisung einer Lastschrift durch das Kreditinstitut), bin/sind ich/wir zur Übernahme der entsprechenden Auslagen bereit.
| ............................ Ort, Datum | ............................ Unterschrift(en) Teilnehmer/in | ....................... Unterschrift(en) Kontoinhaber/in (falls v. Teilnehmer/in abweichend) |
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Amtsgericht __________________
Gerichtszahlstelle
zugelassen sind nur Inlandskonten