Einzufügen ist die ausländische Behörde, die den Zustellungsantrag gestellt hat.

Einzufügen ist das im Zustellungsantrag angegebene ausländische Aktenzeichen.

Hier sind die einzelnen Schriftstücke genau zu bezeichnen (z.B. Klageschrift, Ladung, Beschluss, Urteil usw. vom __________ in ____________________ - z.B. tschechischer - Sprache in der Sache ___________________). Waren den Schriftstücken Übersetzungen in die deutsche Sprache beigefügt, ist hinzuzufügen: "mit - je - einer Übersetzung in die deutsche Sprache". Falls die zuzustellenden Schriftstücke in zweifacher Ausfertigung eingereicht worden sind, ist noch hinzuzusetzen: "d __________ diesem Zustellungszeugnis in einer Ausfertigung angeheftet ist/sind".

Einzufügen sind Vor- und Zuname, Beruf und genaue Anschrift des im Zustellungsantrag genannten Empfängers.

Ist an den im Zustellungsantrag genannten Empfänger persönlich zugestellt worden, so ist einzufügen: "an ______________________________________________________________________________________________ persönlich". (Einzufügen sind Vor- und Zuname sowie die genaue Anschrift des im Zustellungsantrag genannten Empfängers) Ist an eine Einzelfirma zugestellt worden, deren Bezeichnung mit dem Namen des Inhabers nicht übereinstimmt, so ist anzufügen: "als dem Inhaber der Firma _____________________________________________________________________". Ist an eine der in den §§ 170, 171 ZPO bezeichneten Personen zugestellt worden, so ist einzufügen: "an ____________________________________________________________________________________
(Vor- und Zuname der Person, an die zugestellt worden ist) Ist die Stellung der Person zum Zustellungsempfänger bekannt, sind auch hierüber Angaben aufzunehmen.

Unterschrift; ferner sind in Maschinenschrift Name und Amtsbezeichnung des Rechtspflegers oder des Urkundsbeamten einzufügen.