Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage auch in der Sache Erfolg. Der Kläger hat einen Anspruch auf Freistellung von der Zahnarztrechnung seines Arztes vom 28.10.2008 in Höhe von weiteren 1.197,06 EUR.

Der Anspruch auf Krankenbehandlung gemäß § 27 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wird für Zahnersatz durch die speziellen Regelungen der §§ 55 ff. SGB V konkretisiert. Danach erhalten Versicherte befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz. Diese Festzuschüsse umfassen gemäß § 55 Abs. 1 S. 2 SGB V grundsätzlich 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 S. 6 und Abs. 2 S. 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge. Nach der hiernach ergangenen Festzuschuss-Richtlinie betrug dieser Zuschuss für die vom behandelnden Zahnarzt im Heil- und Kostenplan vom 18.09.2008 aufgeführten Befunde zum damaligen Zeitpunkt den von der Beklagten bereits gewährten Betrag in Höhe von 1.464,96 EUR.

Gemäß § 55 Abs. 3 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst dabei höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Die maßgebende Einnahmegrenze nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V beträgt 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV). Im Jahre 2008 waren dies 994,- EUR.

Maßgeblich bei der Prüfung für die unzumutbare Belastung sind die Bruttoeinnahmen des Monats, der dem Monat vorangeht, in dem der Festzuschuss beantragt wird (Krauskopf, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 70. EL aus 6/10, § 55 SGB V, Rn. 16), hier also der Monat August 2008. Der Kläger hatte zu diesem Zeitpunkt Bruttoeinnahmen in Höhe von 1.083,30 EUR aus dem Bezug von Arbeitslosengeld. Weitere Einnahmen waren nicht vorhanden. Entgegen der Auffassung der Beklagten darf das Arbeitslosengeld nicht auf einen fiktiven Bruttobetrag hochgerechnet werden. Hierfür fehlt es an einer gesetzlichen Grundlage. Das Gesetz spricht ausdrücklich von Bruttoeinkommen.

Insbesondere ist § 14 Abs. 2 SGB IV nicht entsprechend heranzuziehen. Hiernach gelten für den Fall der Vereinbarung eines Nettoarbeitsentgeltes zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer als Arbeitsentgelt die Einnahmen des Beschäftigten einschließlich der darauf entfallenden Steuern und der seinem gesetzlichen Anteil entsprechenden Beiträge zur Sozialversicherung und Arbeitsförderung. Doch der sich ausschließlich nach gesetzlichen Vorschriften bestimmende Bezug von Sozialleistungen ist nicht vergleichbar mit der Zahlung von Arbeitsentgelt aufgrund einer Nettolohnvereinbarung. Während im Falle einer Nettolohnvereinbarung die auf den Nettolohn zu entrichtenden Steuern und Sozialversicherungsbeiträge einen Teil des Arbeitslohnes darstellen, wäre die Hochrechnung der Leistungen der Arbeitsagentur auf einen Bruttobetrag rein fiktiv (zu derselben Problematik in § 62 SGB V: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 06.02.2001, Az.: L 5 KR 50/00). Es ist im Übrigen nicht von einer Regelungslücke auszugehen. Vielmehr kann angenommen werden, dass der Gesetzgeber eine entsprechende Regelung geschaffen hätte, wenn er in den relativ häufig vorkommenden Fällen des Bezugs von Sozialleistungen eine fiktive Bruttoberechnung gewollt hätte (LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O.; LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 07.02.2002, Az.: L 5 KR 63/01).

Die Vorgehensweise der Beklagten findet schließlich auch keine Grundlage in dem Argument der Gleichbehandlung mit Arbeitnehmern. Zwar ist es zutreffend, dass ein Arbeitnehmer unter Umständen einen geringeren Anspruch auf Zuschuss zu seinem Zahnersatz hat als ein Arbeitloser, obwohl ihm faktisch ein geringeres (Netto-) Einkommen zur Verfügung steht; die Regelung ist aber Ausdruck einer Absicht des Gesetzgebers, durch die Heranziehung der Bruttoeinkünfte eine rasche und unbürokratische Verwaltungsentscheidung zu ermöglichen. Die damit geschaffenen typisierenden und pauschalierenden Regelungen sind hinnehmbar und verstoßen nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot (vgl. zu § 62 SGB V:  BSG, Urt. v. 22.04.2008, Az.: B 1 KR 5/07 R; LSG Rheinland-Pfalz, a.a.O.). Sie beschränken sich auch nicht auf die Gleichstellung jeglicher Bruttoeinnahmen, sondern lassen einer Vielzahl Einkünften weiteren Faktoren außer Acht, die bei der Bemessung von Einkünften eine Rolle spielen, wie beispielsweise den vom Kläger angeführten Freibetrag für Schwerbehinderung. Im Übrigen steht es der Beklagten nicht zu, die gesetzlichen Vorschriften außer Acht zu lassen und aus allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen heraus einem Versicherten einen zustehenden Anspruch zu verweigern. Es wäre allein Sache des Gesetzgebers, eine andere Regelung zu schaffen.

Der Festzuschuss in Höhe von 1.464,96 EUR überstieg die dreifache Differenz zwischen den damit maßgeblichen Bruttoeinnahmen in Höhe von 1.083,30 EUR und der Einnahmegrenze von 994,- EUR (3 x 89,30 EUR = 267,90 EUR) um 1.197,06 EUR.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.