Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung.

Die im Jahre 1999 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Erstmals im Alter von 17 Jahren stellte sie sich bei dem Chirurgen Prof Dr H. vor; es bestand seinerzeit eine Körpergröße von 148,5 cm und ein Körpergewicht von 46 kg. Die Mutter der Klägerin ist 155 cm und der Vater ist 177 cm groß; die Geschwister haben eine durchschnittliche Körpergröße.

Gegenüber der Beklagten beantragte die Klägerin am 19. Juli 2017 die Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung. Hierzu sollten die Oberschenkel- bzw Unterschenkelknochen durchtrennt werden mit nachfolgender Implantation eines Verlängerungssystems, welches eine Dehnung von Knochen und Weichgewebe auf die gewünschte Größe erreicht. Hierfür legte die Klägerin einen Bericht von Prof H. mit entsprechender Therapieempfehlung vor, wonach es der Traum der Klägerin sei, wenigstens eine Körpergröße zwischen 160 cm und 165 cm zu erreichen. Ferner war ein psychodiagnostisches Gutachten des Dipl Psychologen Dr. I. beigefügt. Aufgrund der kleinen Körpergröße habe die Klägerin immer wiederkehrende depressive Phasen. Sie erlebe Behinderungen im Alltag in Form einer zu hohen Umgebung (Treppenstufen, Stühle, Waschbecken, Spiegel, Schränke etc). Hierzu komme die Erfahrung von der Umwelt nicht als vollwertig wahrgenommen zu werden.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der sozialmedizinischen Begutachtung. Dieser führte mit Stellungnahme vom 26. Juli 2017 aus, dass keine Hinweise auf eine Erkrankung im Sinne des Gesetzes gegeben seien. Eine Beinverlängerung sei daher nicht notwendig.

Mit Bescheid vom 4. August 2017 lehnte die Beklagte den Antrag. Zur Begründung stützte sie sich auf die Stellungnahme des MDK.

Die Klägerin erhob Widerspruch und legte zur Begründung eine Bescheinigung des Klinikums J. Nord vom 25. September 2017 vor, wonach die Klägerin wegen eines Kleinwuchses seit 2012 bis einschließlich August 2016 in Betreuung gewesen sei. Sie habe nun eine Endgröße von 149,8 cm und sei damit deutlich kleinwüchsig. Sie leide unter ihrer kleinen Größe. Eine kontinuierliche Betreuung wie auch ein erheblicher Leidensdruck sei zu bestätigen. Der daraufhin erneut beauftragte MDK führte mit Stellungnahme vom 16. Oktober 2017 aus, dass der Wunsch der Versicherten nach einer Beinverlängerung allein nicht ausreichend sei um diese eingreifende Operation zu begründen. Es liege kein krankheitswertiger Zustand vor und auch eine Entstellung im rechtlichen Sinne liege nicht vor. Nach Abwägung aller Komplikationsmöglichkeiten einer operativen Behandlung sei die Maßnahme nicht als medizinisch indiziert zu bewerten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Januar 2018 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Definitionsgemäß beginne Kleinwuchs bei 150 cm; bei einer Körpergröße von 149,8 cm liege daher keine erhebliche Kleinwüchsigkeit vor und dies stelle damit auch keinen eindeutig krankheitswertigen Zustand dar.

Hiergegen hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben.

Die Klägerin hat am 01. März 2018 Klage erhoben. Sie ist im Wesentliche der Ansicht, dass eine Krankheit hinsichtlich ihrer Kleinwüchsigkeit vorliege, da nur 3 Prozent der erwachsenen Frauen eine Körpergröße unter 150 cm hätten und somit eine Normabweichung bzw. ein regelwidriger Zustand gegeben sei. Zudem habe sie psychische Reaktionen herausgebildet, die einen krankhaften Zustand darstellen würden; eine psychotherapeutische Behandlung sei gutachterlicherseits empfohlen worden. Im Zusammenhang mit dem Kleinwuchs lägen deutliche, zumindest psychische Funktionsstörungen vor. Sie bewerte ihr äußeres Erscheinungsbild, insbesondere durch die Körpergröße, als entstellend, was sich auch objektiv daraus ergebe, dass ihre Körpergröße nur auf 3 Prozent der Frauen zutreffe. Auch sei ihre Berufswahl aufgrund ihrer Körpergröße eingeschränkt. Sie habe z.B. eine Ablehnung für die Ausbildung als Pilotin erhalten, da sie nicht über die erforderliche Körpergröße verfüge. Die Klägerin legte ein Schreiben von Herrn Dr. K. vom 07. August 2019 vor, in dem dieser im Wesentlichen ausführt, dass nach der Referenzseite des L. Instituts die 3. Perzentile bei 154,0 cm liege und die Klägerin damit deutlich unterhalb der 3. Perzentile liege und somit natürlich kleinwüchsig sei. Die Klägerin sei mit ihrer Körpergröße im Alltag diskriminiert. Es sei bedenkenswert, dass deutliche Mittel zur Inklusion bereitgestellt werden würden, man im Falle der Klägerin aber äußerst restriktiv sei.

Nach ausführlichem Hinweis über die Rechtsprechung der Landessozialgerichte und des Bundessozialgerichts hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 19. März 2021 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (vgl. nur BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, Rn. 10 – 11 m.w.N. - juris).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe liegt bei der Klägerin bereits keine Erkrankung i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor. Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil 7. November 2015 – L 11 KR 5308/14 entschieden, dass eine in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Frau mit einer Körpergröße von 147 cm keinen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung hat und insoweit ausgeführt:

„Die Klägerin selbst hat geltend gemacht, dass nur 3% der erwachsenen Frauen eine Körpergröße von unter 150 cm habe und sie damit ersichtlich von Norm abweiche. Allerdings wird klinisch von „Kleinwuchs im weiteren Sinne“ gesprochen, wenn die Körperlänge das 10. Perzentil der Wachstumskurve für das entsprechende Alter unterschreitet, derzeit bei Frauen eine Endgröße nicht über 140 cm und von „Kleinwuchs im engeren Sinne“ bei Unterschreitung des 3. Perzentiles, Endgröße < 120 cm (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 264. Aufl, Stichwort „Kleinwuchs“). Nach den „versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ - Teil 18.7 - auf deren Vorgängerregelung („Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit“) das BSG im Beschluss vom 19.09.2007 (aaO) hinweist, wird bei Kleinwuchs erst ab einer Körpergröße nach Abschluss des Wachstums von weniger 141 cm ein Grad der Behinderung angenommen, eine Schwerbehinderteneigenschaft erst bei einer Körpergröße von weniger als 131 cm festgestellt. Eine Körpergröße der Klägerin von 147 cm (so die Messung von Prof. Dr. B. laut Befundbericht vom 05. Dezember 2012) bzw 148 cm (so die Messung der Universitätsklinik T., Berichte vom 21. Juni 2012 und 13. Oktober 2011) stellt sich allein nicht als regelwidriger Körperzustand und damit als Krankheit dar. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist bereits konkret entschieden worden, dass eine Krankheit iSv § 27 SGB V nicht vorliegt bei einer Wachstumsprognose von 146,5 cm bei einer Frau (BSG 19. September 2007, aaO) bzw bei einer tatsächlichen Körpergröße von 145 cm bei einer 19-jährigen Frau (BVerwG 30. September 2011, 2 B 66/11, NVwZ-RR 2012, 147). (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015 – L 11 KR 5308/14 –, Rn. 17, juris).

Diese Erwägungen lassen sich im Ergebnis auf den vorliegenden Fall übertragen. Zwar variieren die Angaben hinsichtlich der Körpergröße der Klägerin nach Aktenlage; laut der Therapieempfehlung vom 23. Juni 2017 von Herrn Prof. Dr. H. und des psychodiagnostischen Gutachtens vom 19. Mai 2017 von Herrn Dr. I. beträgt die Körpergröße der Klägerin 148,5 cm, laut des Schreibens von Herrn Dr. K. vom 25 September 2017 beträgt ihre Endgröße 149,8 cm. Es kann jedoch letztlich dahinstehen, ob eine bei der Klägerin eine Kleinwüchsigkeit im o.g. Sinne besteht oder nicht. Jedenfalls liegt ihre Körpergröße über den 147 cm, die das LSG Baden-Württemberg als nicht ausreichend erachtet hat, um von einer Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V auszugehen. Dass die Klägerin unter körperlichen Einschränkungen aufgrund ihrer Körpergröße leidet, ergibt sich auch nicht aus den weiteren Ausführungen des Befundberichts mit Therapieempfehlung vom 23. Juni 2017 von Herrn Prof. Dr. H..

Schwierigkeiten im Alltag aufgrund der geringen Größe sind durch eine angepasste Wohnungseinrichtung und technische Hilfsmittel zu begegnen. Einschränkungen im Bereich der allgemeinen Lebensführung aufgrund der Körpergröße lassen sich nicht unter den Gesichtspunkt der Funktionsstörung fassen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015 – L 11 KR 5308/14 –, Rn. 17 unter Bezugnahme des Urteils des SG Koblenz vom 17.11.2014 – S 8 KR 3247/13 –, a.a.O.). Zudem kann auch der Umstand, dass die Klägerin aufgrund ihrer Körpergröße bestimmte Berufe nicht ausüben kann bzw. für bestimmte Berufe abgelehnt worden ist, unter Berücksichtigung des dargelegten Krankheitsbegriffs, keinen Einfluss auf die Frage haben, ob die Krankenkasse zu einer Kostenübernahme für einen operativen Eingriff verpflichtet ist.

Es kann auch hinsichtlich der Frage, ob eine Entstellung ihres äußeren Erscheinungsbildes vorliegt, nicht davon ausgegangen werden, dass die Körpergröße als Krankheit zu bewerten ist. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen. Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Dagegen hat der 1. Senat des BSG bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, Rn. 13 - 14 m.w.N. - juris).

Das LSG Baden-Württemberg hat im Falle einer 147 - 148 cm großen Klägerin festgestellt, dass nach diesen Maßstäben das äußerliche Erscheinungsbild hinsichtlich der Körpergröße allein in keiner Weise entstellend ist. Auf die subjektive Einschätzung der Klägerin, die ihre Körpergröße als erhebliche Belastung wahrnimmt, kommt es insoweit nicht an (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015 – L 11 KR 5308/14 –, Rn. 19, a.a.O.). Zudem hat auch das LSG Saarland im Falle einer Klägerin, die vor einer durchgeführten Operation 143 cm groß war, das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Entstellung verneint (Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 25. Januar 2017 – L 2 KR 35/16 –, Rn. 24, juris).

Auch der Umstand, dass die Klägerin aufgrund ihrer Körpergröße an einer psychischen Erkrankung leidet, die ausweislich des psychodiagnostischen Gutachtens vom 19. Mai 2017 von Herrn Dr. I. und der Therapieempfehlung vom 23. Juni 2017 von Herrn Prof. Dr. H. mit ihrer Körpergröße einhergehen, führt zu keinem anderen Ergebnis. Dabei ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Leistungspflicht der Krankenkasse die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, nicht umfasst, was selbst dann gilt, wenn wegen der krankheitsbedingten Ablehnung der psychiatrisch/ psychotherapeutischen Behandlung keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (BSG, Urteil vom 10. Februar 1993 – 1 RK 14/92 –, Rn. 19 - juris). Soweit Herr Dr. I. in seinem psychodiagnostischen Gutachten vom 19. Mai 2017 die Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung angeraten hat, zugleich aber ausgeführt hat, dass eine befriedigende Lebenssituation durch psychiatrische und psychotherapeutische Maßnahmen aufgrund des Zusammenhang mit dem Minderwuchs nicht zu erwarten sei, führt dies ebenfalls zu keinem anderen Ergebnis. Denn nach dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Erkenntnisse ist generell zweifelhaft, ob derartige Eingriffe zur Überwindung einer psychischen Krankheit geeignet sind. Die psychischen Wirkungen der körperlichen Veränderungen können nicht eingeschätzt werden, insbesondere ist nach dem Eingriff eine Symptomverschiebung zu besorgen. Hinzu kommt, dass der operative Eingriff dem subjektiven Empfinden des Betroffenen geschuldet ist, der eine körperliche Eigenschaft als belastend empfindet und sich damit nicht abfindet. Letztlich müssten Schönheitsoperationen bzw. köperverändernde Eingriffe auf Kosten der Allgemeinheit durchgeführt werden, wenn psychotherapeutische Maßnahmen nicht helfen, weil der Betroffene auf den Eingriff fixiert ist (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015 – L 11 KR 5308/14 –, Rn. 20 m.w.N, aaO).

Gegen den am 24. März 2021 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am Montag, den 26. April 2021 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Bei ihr liege ein Noonan-Syndrom vor, welches die Kleinwüchsigkeit erkläre. Daher liege eine Krankheit zugrunde.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und trägt ergänzt vor, dass lediglich eine mögliche Ursache des verminderten Wachstums genannt werde. Entscheidend sei jedoch, dass bei der Klägerin keine Krankheit im Sinne des § 27 Abs 1 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vorläge.

Mit Beschluss vom 31. Januar 2022 hat der Senat die Berufung gemäß § 153 Abs 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Berichterstatter übertragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die der Entscheidung zugrunde gelegen haben.