Arzneimittel (Wirkstoffe), deren Wirtschaftlichkeit aufgrund von Bewertungen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses nach § 35b Abs. 1 SGB V nur bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen gegeben ist (§ 17 Abs. 8 NBhVO), sind nachstehend aufgeführt.

4.1
Schnell wirkende Insulinanaloga

Zu den schnell wirkenden Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 zählen

• Insulin Aspart,

• Insulin Glulisin und

• Insulin Lispro.

Aufwendungen für diese Wirkstoffe sind nur beihilfefähig, solange sie nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu schnell wirkendem Humaninsulin verbunden sind. Dies gilt nicht für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige, bei denen

• eine Allergie gegen den Wirkstoff Humaninsulin besteht,

• trotz Intensivierung der Therapie eine stabile adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsnlin nicht erreichbar ist, dies aber mit schnell wirkenden Insulinanaloga nachweislich gelingt,

• aufgrund unverhältnismäßig hoher Humaninsulindosen eine Therapie mit schnell wirkenden Insulinanaloga im Einzelfall wirtschaftlicher ist.

4.2
Lang wirkende Insulinanaloga

Zu den lang wirkenden Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 zählen

• Insulin glargin und

• Insulin detemir.

Aufwendungen für diese Wirkstoffe sind nur beihilfefähig, solange sie - unter Berücksichtigung der notwendigen Dosierungen zur Erreichung des therapeutischen Zieles - nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin verbunden sind. Dies gilt nicht für

• eine Behandlung mit Insulin glargin bei Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen, bei denen im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie auch nach individueller Therapiezielüberprüfung und individueller Anpassung des Ausmaßes der Blutzuckersenkung in Einzelfällen ein hohes Risiko für schwere Hypoglykämien bestehen bleibt,

• Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige mit Allergie gegen intermediär wirkende Humaninsuline.

4.3
Lipidsenker

Zu den Lipidsenkern zur Behandlung der Hypercholesterinämie oder der gemischten Dyslipidämie gehören

• Evolocumab,

• Alirocumab,

• Inclisiran.

Aufwendungen für diese Wirkstoffe sind nur beihilfefähig, solange sie nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu einer Therapie mit anderen Lipidsenkern (Statine, Anionenaustauscher, Cholesterinresorptionshemmer) verbunden sind.

Für den Wirkstoff "Evolocumab" gilt dies nicht für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige

• mit familiärer, homozygoter Hypercholesterinämie, bei denen medikamentöse und diätetische Optionen zur Lipidsenkung ausgeschöpft worden sind, oder

• mit heterozygot familiärer oder nichtfamiliärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie bei therapierefraktären Verläufen, bei denen grundsätzlich trotz einer über einen Zeitraum von zwölf Monaten dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen lipidsenkenden Therapie (Statine und/oder andere Lipidsenker bei Statin-Kontraindikation) der LDL-C-Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und daher davon ausgegangen wird, dass die Indikation zur Durchführung einer LDL-Apherese besteht.

Für die Wirkstoffe "Alirocumab" und "Inclisiran" gilt dies nicht für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige mit heterozygot familiärer oder nichtfamiliärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie bei therapierefraktären Verläufen, bei denen grundsätzlich trotz einer über einen Zeitraum von zwölf Monaten dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen lipidsenkenden Therapie (Statine und/ oder andere Lipidsenker bei Statin-Kontraindikation) der LDL-C-Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und daher davon ausgegangen wird, dass die Indikation zur Durchführung einer LDL-Apherese besteht.

Die Indikation zur Durchführung einer LDL-Apherese besteht grundsätzlich bei Personen mit gesicherter vaskulärer Erkrankung (koronare Herzkrankheit [KHK], cerebrovaskuläre Manifestation, periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK]) sowie regelhaft weiteren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Diabetes mellitus, Nierenfunktion glomeruläre Filtrationsrate [GFR] unter 60 ml/min) sowie bei Personen mit gesicherter familiärer heterozygoter Hypercholesterinämie unter Berücksichtigung des Gesamtrisikos familiärer Belastung.

4.4
Urikostatika

Zu den Urikostatika zur Behandlung der chronischen Hyperurikämie gehören

• Allopurinol,

• Febuxostat.

Aufwendungen für den Wirkstoff Febuxostat sind nur beihilfefähig, solange sie nicht mit Mehrkosten im Vergleich zu einer Therapie mit dem Wirkstoff Allopurinol verbunden sind.

Dies gilt nicht für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige, bei denen

• eine Unverträglichkeit oder ein hohes Risiko für eine Unverträglichkeit gegenüber dem Wirkstoff Allopurinol besteht oder

• ein Therapieversuch mit patientenindividuell optimierter Therapie mit dem Wirkstoff Allopurinol erfolglos geblieben ist.