Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist gemäß §§ 143 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgemäß eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig. Sie ist auch begründet. Dem Urteil des SG Hildesheim vermag sich der Senat nicht anzuschließen.

Die Klage ist zulässig. Statthafte Klageart ist die Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG. Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, Rn 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, Rn 12).

Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Vergütung der unstreitig entstandenen Forderungen in Höhe von weiteren 3.978,84 Euro. Dieser ist nicht durch Aufrechnung gemäß § 69 Satz 4 SGB V i.V.m. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen. Der Beklagten stand kein Rückzahlungsanspruch in Höhe der Klageforderung für die anlässlich der Behandlung des Versicherten K. geleisteten Vergütung zu. Als Rechtsgrundlage eines solchen Rückzahlungsanspruchs kommt allein ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Betracht. Dieser setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 Rn 15, stRspr). Dies ist hier nicht der Fall. Die Beklagte beglich die Rechnung der Klägerin vom 30. Dezember 2015 nicht (teilweise) ohne Rechtsgrund.

Rechtsgrundlage ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der vorliegend für den Behandlungs- und Abrechnungsfall im Jahr 2015 maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 - FPV- 2015) sowie der am 1. November 1992 in Kraft getretene Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Nr 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag).

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, Rn 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, Rn 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, Rn 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt und zwischen den Beteiligten nicht streitig.

Die Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit hiervon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (Nr 1), einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte (Nr 2) sowie die Abrechnungsbestimmungen für die Fallpauschalen und die sonstigen Entgelte (Nr 3).

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information - DIMDI (inzwischen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 Rn 16).

Ausgehend von diesen Grundsätzen hat die Klägerin im vorliegenden Fall zutreffend die DRG F62A abgerechnet. Insbesondere durfte sie die allein streitigen und erlösrelevanten Nebendiagnosen U80.4! und U80.5! kodieren.

Nach Abschnitt D003l der Kodierrichtlinien 2015 ist die Nebendiagnose definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

- therapeutische Maßnahmen

- diagnostische Maßnahmen

- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

Diese Voraussetzungen lagen im streitgegenständlichen Behandlungsfall vor.

Die Kodes U80.4! und U80.5! befinden sich in der Gruppe "Infektionserreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika oder Chemotherapeutika (U80-U85)" des Kapitels XII - Schlüsselnummern für besondere Zwecke. Die Kodes lauten:

Infektionserreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika oder Chemotherapeutika (U80-U85)

Bei U80.4! und U80.5! handelt es sich um Ausrufezeichenkodes, die gemäß dem Kapitel "Mehrfachkodierung" D012i DKR 2015 als Sekundärkode nicht alleine, sondern nur zusammen mit einem passenden Primärkode verschlüsselt werden dürfen. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Der Kode U80.-! ist ausweislich der Tabelle 2 in D012i DKR 2015 obligat anzugeben. Obligat bedeutet dabei in Abgrenzung zu den optional anzugebenden Kodes aus Tabelle 1, die angegeben werden können, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll erscheint, dass diese Kodes bei jedem Vorliegen zwingend zu verschlüsseln sind.

Bei dem Versicherten lag ein Harnweginfekt (N30.0) vor, der mit einem Wechsel des Blasen-Dauerkatheters und einer Antibiotikatherapie behandelt wurde und damit das Patientenmanagement durch einen Ressourcenaufwand beeinflusste. Dieser Umstand ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Hierzu durfte und musste die Klägerin U80.4! und U80.5! als Sekundärkodes verschlüsseln. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die von den Kodes geforderten Resistenzen gegen die genannten Erreger gegeben waren. Besondere, im streitigen Behandlungsfall konkret ergriffene therapeutische oder hygienische Maßnahmen waren entgegen der Auffassung der Beklagten nicht erforderlich. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut der ICD.

Soweit die Beklagte auf die Überschrift der Untergruppe verweist, wonach sämtliche U80.-!-Kodes Antibiotikaresistenzen betreffen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern, handelt es sich hierbei nicht um ein eigenes Tatbestandsmerkmal, das im Einzelfall zu erfüllen ist. Die Norm spricht lediglich von erfordern, nicht von erforderlich gemacht haben oder bei denen besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen zum Einsatz kamen. Die Überschrift ist daher nicht als zusätzliche Voraussetzung zu verstehen, sondern lediglich als Erklärung, dass die genannten Erreger als Sekundärkodes zu verschlüsseln sind, weil sie (typischerweise) besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern. Hierfür spricht auch der Hinweis für die gesamte Gruppe, dass die folgenden Schlüsselnummern zu benutzen sind, wenn der jeweilige Erreger gegen eine oder mehrere der aufgeführten Substanzgruppen resistent ist. Auch hier werden keine weiteren Voraussetzungen genannt.

Für die Kodes U80.4! und U80.5! ist auch kein eigenständiger, vom Primärkode unabhängiger Ressourcenverbrauch zu fordern. Den Ausrufezeichenkodes liegen keine eigenständigen Krankheiten zugrunde, sondern sie spezifizieren einen anderen ICD-Kode. Entgegen dem Grundsatz, dass eine Krankheit mit genau einem Kode so spezifisch wie möglich zu kodieren ist, findet bei der Mehrfachkodierung in den in der DKR D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen die Verschlüsselung ein und derselben Erkrankung mit mehreren Kodes statt (siehe hierzu auch BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R -, Rn 26, juris). Aus diesem Grunde bezieht sich auch der geforderte Ressourcenaufwand auf die so spezifizierte Krankheit insgesamt. Denn die DKR D003l spricht bei der Beeinflussung des Patientenmanagements durch therapeutische oder diagnostische Maßnahmen bzw erhöhten Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand von "Krankheiten" nicht von "ICDs". Der Klägerin ist im Übrigen auch dahingehend zuzustimmen, dass bei einer anderen Auslegung der Kodierrichtlinien die Kodierung vieler Ausrufezeichenkodes praktisch kaum denkbar wären. So ist für den Senat nicht ersichtlich, wie ein spezifischer Ressourcenaufwand zB bei dem Kode U61.-! (Anzahl der T-Helferzellen bei HIV-Krankheit) oder Z37.-! (Resultat der Entbindung) aussehen sollte.

Abgesehen davon ist ein Ressourcenaufwand für die Kodes U80.4! und U80.5! vorliegend aber auch zu bejahen. Dabei bestimmt die DKR D003l explizit, dass bei Patienten, bei denen einer der erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Insofern können sowohl der erbrachte Katheterwechsel als auch die Antibiotikatherapie als therapeutische Maßnahmen nicht nur für den Harnweginfekt, sondern auch für die resistenten Erreger gewertet werden. Denn beide Maßnahmen zielten auf die Bekämpfung der Erreger ab, durch die der Harnweginfekt hervorgerufen worden war.

Dass das Krankenhaus die Antibiose nach Auswertung des mikrobiologischen Befundes nicht umgestellt hat, ist dabei unschädlich. Der Sachverständige führt insoweit aus, dass sich aus der Nichtumstellung der Antibiose ergebe, dass die Gabe von Orelox nicht durch den mikrobiologischen Befund geprägt gewesen sei und der spezifische Keimnachweis sowie die Antibiotikaresistenz daher nicht mit in die Antibiotikatherapie eingeflossen sei. Ein erhöhter Aufwand bzw Ressourcenverbrauch in therapeutischer, diagnostischer Hinsicht oder in erhöhtem Betreuungs- und Überwachungsaufwand könne aus diesem Grunde nicht nachgewiesen werden. Einen solchen erhöhten Aufwand fordern die Kodierrichtlinien und die im Streit stehenden ICDs jedoch gerade nicht. Er war auch nicht, wie es der Sachverständige offenbar meint, gewissermaßen als "Rechtfertigung" für die mit der Kodierung der U80.4! und U80.5! verbundenen höheren Vergütung des stationären Aufenthaltes zu fordern. Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl BSG vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 15 Rn 13 mwN). Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber dabei als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Beschluss vom 24. August 2022 - B 1 KR 80/21 B -, Rn 9, juris).

Der Senat war auch nicht gehalten, dem Sachverständigen in seiner Einschätzung zu folgen bzw zur Aufklärung des Sachverhaltes ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen. Denn bei der Frage nach dem zu fordernden Aufwand handelt es sich nicht um eine medizinische, sondern um eine rechtliche Frage, die keinem Sachverständigenbeweis zugänglich ist (siehe hierzu auch LSG Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 24. März 2023, - L 7 KO 21/20 (KR)).

Auch aus den Ausführungen des MD ergibt sich nichts Anderes. Dieser führt in seinem Gutachten vom 4. Februar 2022 aus, dass aufgrund der getesteten Antibiotika-Resistenzen mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden könne, dass die vorhandenen Erreger auch gegen das eingesetzte - mit den getesteten Antibiotika verwandte - Cefpodoxim resistent gewesen seien. Da eine Testung auf Cefpodoxim unstreitig jedoch gerade nicht stattgefunden hat, ist das etwaige Vorhandensein weiterer Resistenzen rein spekulativ.

Schließlich liegt ein weiterer, explizit auf die gefundenen Erreger bezogener Ressourcenaufwand aber auch in der mikrobiologischen Befundung und damit in einer zusätzlichen diagnostischen Maßnahme. Entgegen der Auffassung des SG setzt die Anerkennung eines Aufwandes dabei nicht voraus, dass Kenntnis von dem konkreten Erreger besteht. Eine solche Kenntnis lässt sich dem Wortlaut der ICD sowie der Kodierrichtlinien gerade nicht entnehmen. Vielmehr liegt der Aufwand gerade bei diagnostischen Maßnahmen regelmäßig darin, die bestehende Krankheit erst aufzudecken.

Die Klägerin war mit der Vorlage des mikrobiologischen Befundberichts an den MDK über zwei Jahre nach Abschluss des Prüfverfahrens auch nicht nach Maßgabe des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV präkludiert. Zwar findet die PrüfvV 2014 entgegen der Einschätzung des SG Anwendung. Maßgeblich für die Anwendbarkeit des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V in der ab dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung, wonach als Prüfung nach Maßgabe des § 275 SGB V jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert, ist der Zeitpunkt, in dem der Prüfauftrag der Krankenkenkasse - regelhaft über den MDK mit dessen Prüfanzeige - dem Krankenhaus zugeht (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R -, BSGE 130, 299-306, SozR 4-2500 § 275 Nr 32, Rn 14). Da die streitgegenständliche Rechnung vorliegend erst am 30. Dezember 2015 gestellt worden ist, ist lebensnah davon auszugehen, dass die Beauftragung des MDK und erst Recht die Prüfanzeige desselben an die Klägerin erst im Jahr 2016 erfolgte. Allerdings ist nicht ersichtlich oder von der Beklagten geltend gemacht, dass die Klägerin es unterlassen hat, dem MDK die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Gemäß § 7 Abs 2 PrüfvV kann der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt (Satz 2). Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln (Satz 3). Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (Satz 4). Nach dem Wortlaut bestimmt somit der MDK die Auswahl derjenigen Unterlagen, die er für prüfungsrelevant hält. Er entscheidet selbst, welche konkreten Unterlagen er anfordert und bestimmt die Ermittlungstiefe. Das Krankenhaus unterstützt ihn dabei. Es ist aber nach der Konzeption des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 nicht von sich aus verpflichtet, die ihm vorliegenden Unterlagen auf ihre Relevanz für den Prüfauftrag durchzusehen und dem MDK auf Grundlage dieser Durchsicht dem Prüfungsauftrag zugeordnete Unterlagen unaufgefordert vorzulegen oder ihn zumindest auf deren Existenz hinzuweisen (BSG, Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 22/21 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr 35, SozR 4-5560 § 17c Nr 9, Rn 10). Im Hinblick auf die einschneidenden Folgen einer unterlassenen Unterlagenübersendung muss die Bezeichnung der Unterlagen präzise und klar sein; Unklarheiten oder Zweifel gehen zulasten des Verwenders der Bezeichnung, dh des MDK und letztlich der Krankenkasse (BSG aaO, Rn. 17). Dass der MDK den mikrobiologischen Befundbericht bei der Klägerin explizit angefordert hatte, ist nicht ersichtlich.

Der Zinsanspruch folgt aus § 13 Abs 7 des Niedersächsischen Sicherstellungsvertrags.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs 1 und 3 sowie § 43 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs 2 SGG). Insbesondere ergab sich für den Senat keine grundsätzliche Bedeutung im Hinblick auf die Auslegung der ICDs U80.4! und U80.5!. Weder ist ersichtlich oder von den Beteiligten geltend gemacht, dass sich dieser Auslegungsstreit auf eine Vielzahl von bereits bestehenden oder zukünftigen Behandlungsfällen erstrecken könnte noch betrifft dieser eine über die beiden Einzelvorschriften hinausgehende strukturelle Frage des Vergütungssystems (siehe zu diesen Anforderungen BSG, Beschluss vom 12. August 2020 - B 1 KR 46/19 B -, Rn 8, juris).