Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist gemäß §§ 143 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgemäß eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig. Sie ist auch begründet. Dem Urteil des SG Braunschweig vermag sich der Senat nicht anzuschließen.

Die Klage ist zulässig. Statthafte Klageart ist die Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG. Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12).

Die Klage ist aber nicht begründet. Der Klägerin steht kein Anspruch auf weitere Vergütung für den Behandlungsfall K. zu. Anspruchsgrundlage für die Vergütung ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der vorliegend für den Behandlungs- und Abrechnungsfall im Jahr 2018 maßgeblichen FPV 2018 sowie dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Nr 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag).

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen sind zwischen den Beteiligten vorliegend unstreitig.

Die Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit hiervon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (Nr 1), einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte (Nr 2) sowie die Abrechnungsbestimmungen für die Fallpauschalen und die sonstigen Entgelte (Nr 3).

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16).

Ausgehend von diesen Grundsätzen hat die Klägerin vorliegend zu Recht die DRG G40Z abgerechnet und von der Beklagten vergütet erhalten. Eine weitere Vergütung für die Applikation des Faktor X-Medikaments Coagadex sieht das Vergütungssystem nicht vor, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist. Zwar können nach § 5 Abs 2 FPV für die in Anlage 4 bzw 6 benannten, mit dem bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog nicht vergüteten Leistungen krankenhausindividuelle Zusatzentgelte geschlossen werden, die zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den nach § 6 Abs 1 KHEntgG vereinbarten Entgelten abgerechnet werden können. Anlage 4 der FPV nennt hier im Zusatzentgelte-Katalog unter Anderem das ZE2018-97 - Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren, ZE2018-137 - Gabe von rekombinanten aktiviertem Faktor VII, ZE2018-138 - Gabe von Fibrinogenkonzentrat und ZE2018-139 - Gabe von Blutgerinnungsfaktoren. Der Möglichkeit der Vereinbarung von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten sind die Niedersächsische Krankenhausgesellschaft eV und die Kassenverbände für das Jahr 2018 mit einer Empfehlungsvereinbarung zu § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 i.V.m. § 6 Abs 1 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte für zugelassene Krankenhäuser in Niedersachsen gemäß § 5 Abs 2 FPV 2018 Anlage 4, 6 und 7 ZE 2018-97; ZE 2018-137; ZE 2018-138 und ZE 2018-139 (im Folgenden: Empfehlungsvereinbarung) vom 22. Februar 2018 nachgekommen. Gemäß § 1 der Empfehlungsvereinbarung sind die Vertragsparteien hiernach übereinstimmend der Auffassung, dass die bei der Behandlung von angeborenen oder dauerhaft erworbenen Blutgerinnungsstörungen eingesetzten Blutgerinnungsfaktoren als Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen von Zusatzentgelten extrabudgetär vergütet werden, wobei hierfür in der FPV 2018 in Anlage 7 das ZE2018-97 vereinbart worden ist. Für die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren sind in der FPV 2018 dagegen intrabudgetär in Anlage 7 die ZE 2018-137 / ZE 2018-138 und ZE 2018-139 vereinbart worden. Die Empfehlungsvereinbarung nimmt dabei Bezug auf die Anmerkungen in Anlage 7 der FPV 2018, wonach alle Arten von hereditären (also angeborenen) Faktor-Mängeln und dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörungen dem extrabudgetären ZE 2018-97 "Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren" zuzuordnen sind, während temporäre Blutgerinnungsstörungen dem intrabudgetären ZE 2018-137, ZE 2018-138 und ZE 2018-139 zuzuordnen sind.

Bei dem Faktor X-Mangel des Versicherten handelte es sich um eine dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung, die sich aus der Grunderkrankung Amyloidose entwickelt hat, wie sich beispielsweise aus den Stellungnahmen des klägerischen Krankenhauses vom 10. Februar 2019 und 19. September 2019 und auch aus dem Kostenübernahmeantrag vom 19. September 2018 selbst ergibt. Auch in der Klagebegründung hatte die Klägerin zunächst entsprechend vorgetragen. Soweit sie nunmehr bisweilen und ohne weitere Belege von einer temporären Blutgerinnungsstörung spricht, ist dies nicht zutreffend.

§ 2 der Empfehlungsvereinbarung sieht Vergütungen unterschiedlicher Entgeltgruppen für Faktor VII bis IX-Substitutionen, nicht aber für Faktor X-Substitutionen vor. Eine Vergütung von Faktor X-Gaben wäre nach Maßgabe der FPV in diesem Jahr auch noch gar nicht möglich gewesen. Nach Fußnote 1) der Anlage 7 zur FPV 2018 ist die Abrechnung des ZE2018-97 bzw ZE2018-137, ZE2018-138 oder ZE2018-139 möglich, sofern einer der ICD-Kodes aus der jeweiligen Definition der Anlage 7 und einer der OPS-Kodes aus der jeweiligen Definition der Anlage 6 vorliegt. Anlage 7 enthält als ICD-Kode für die genannten Zusatzentgelte zwar die D68.4 (erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren) zu denen auch der bei dem Versicherten vorliegende Faktor X-Mangel zählt; der einschlägige OPS 8-812.a (Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Plasmatischer Faktor X) ist in der Anlage 6 jedoch nicht aufgeführt. Die Voraussetzungen für das Zusatzentgelt ZE2018-97 lagen somit - unabhängig von der Vereinbarung einer Vergütung - nicht vor. Dahinstehen kann daher, zu welchem Zeitpunkt und mit welchem Ergebnis weitere Regelungen in die extrabudgetäre Vergütung hätten aufgenommen werden können. Auch etwaige vorhandene oder gerade nicht vorhandene Versäumnisse auf Krankenhausseite würden aber an dem Ergebnis nichts ändern, dass ein Zusatzentgelt für Faktor X nicht vereinbart worden ist.

Ein weiterer Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs 1 SGB V bzw § 2 Abs 1a SGB V. Relevant für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses sind Besonderheiten des Versorgungsgeschehens im DRG-Fallpauschalensystem prinzipiell nur in dem Rahmen, der von den Selbstverwaltungspartnern ausdrücklich vorgegeben ist. Maßgeblich für die Krankenhausvergütung ist hiernach nicht der tatsächlich angefallene und nach Selbstkostendeckungsprinzipien zu bewertende Krankenhausaufwand, sondern der Behandlungsanlass und der zu dessen Versorgung nach der Wertung der Vertragspartner typischerweise erforderliche Aufwand. Demgemäß können die Krankenhäuser für die in das DRG-System fallenden Versorgungen ausschließlich die DRG-Fallpauschalen nach dem DRG-Regelwerk und die weiteren Entgelte nach dem Katalog des § 7 Abs 1 Satz 1 KHEntgG abrechnen. Damit sind nach ausdrücklicher Regelung des § 7 Abs 1 Satz 2 KHEntgG "alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen" abgegolten. Das sind nach der Legaldefinition des § 2 Abs 2 KHEntgG alle Leistungen, die "im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind" (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R -, BSGE 107, 140-147, SozR 4-2500 § 109 Nr 21, Rn. 15).

Den Vertragsparteien kommt dabei bei der Ausgestaltung ihrer Normenverträge ein weiter Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben. Dies gilt auch für die FPV. Die gerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSG, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 10/22 R). Vorliegend bestehen an der Rechtmäßigkeit der FPV keine Zweifel. So gibt § 17b Abs 1 Satz 1 und 2 Halbsatz 2 KHG den Vertragsparteien gerade vor, ein "pauschalierendes Vergütungssystem" zu schaffen, dessen Differenzierungsgrad "praktikabel" sein soll. Das verweist auf einen weiten Spielraum, soweit es darum geht, aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vorzunehmen (BSG, aaO). § 17b Abs 1 Satz 7 KHG bestimmt zwar, dass die Vertragsparteien Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse vereinbaren können, soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist. Abgesehen von dem den Vertragsparteien damit eingeräumten Ermessen und dem ausdrücklichen Ausnahmecharakter solcher Zusatzentgelte, haben die Parteien diese Möglichkeit mit den Zusatzentgeltlisten in Anlage 2, 4, 5 und 6 der FPV 2018 aber gerade wahrgenommen. Eine Regelung dahingehend, dass für sämtliche mögliche Blutgerinnungsfaktoren ein Zusatzentgelt zu vereinbaren ist, besteht nicht.

Ein Rückgriff auf § 2 Abs 1 SGB V, um im Einzelfall für das Krankenhaus entstehende Härten auszugleichen, verbietet sich vor dem Hintergrund dieses komplexen Systems. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R -, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, SozR 4-5562 § 9 Nr 2, SozR 4-2500 § 109 Nr 22, Rn 27; BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R). Im Hinblick auf die FPV folgt hieraus, dass der weite Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien mit einer Beobachtungs- und Reaktionspflicht korrespondiert und die getroffenen Vergütungsregelungen regelmäßig zu überprüfen und ggf nachzubessern sind, wenn sich herausstellt, dass der mit ihnen verfolgte Zweck ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (BSG, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 10/22 R). In Bezug auf die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren haben die Vertragsparteien die FPV ab dem Jahr 2019 dahingehend ergänzt, dass das ZE 2019-97 in Anlage 6 nunmehr auch die Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Plasmatischer Faktor X (OPS 8-812.a) umfasst. Diese Regelung gilt aber noch nicht für das hier in Rede stehende Behandlungsjahr 2018.

Schließlich folgt auch aus § 2 Abs 1a SGB V kein Anspruch auf zusätzliche Vergütung der Coagadex-Gaben. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Zu Recht weist die Beklagte jedoch darauf hin, dass es sich bei der Gabe von Coagadex überhaupt nicht um eine vom Qualitätsgebot abweichende Leistung handelt, sondern um ein für die Erkrankung des Versicherten zugelassenes Medikament. Streitig ist auch nicht Art und Umfang der durchgeführten Behandlung. Vielmehr hat die Beklagte den gesamten Aufenthalt mit den abgerechneten ICD und OPS ohne Beanstandung vergütet. Im Streit steht allein eine Erhöhung der Vergütung auf Grundlage der tatsächlichen Ausgaben der Klägerin. § 2 Abs 1a SGB V ist hiervon nicht tangiert.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs 2 SGG).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 43 Abs 2, 47 Abs 1 und 2, 52 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).